摘要

作品简介:在活体供肝移植(LDLT)领域，迄今为止只有1例高RNA量丙型肝炎病毒(HCV)感染个体接受抗病毒治疗，实现SVR并成功供肝，完成肝脏移植的病例报道。另一方面，在死亡供肝移植(DDLT)中，HCV血清阳性肝长期以来一直被接受为HCV阳性受体的边缘供体。相反，这主要是因为在干扰素时代，复发率高得令人难以接受，加上治疗耐受性差。然而，随着最近针对HCV的有效口服直接作用抗病毒药物(DAA)的引入，这种情况已经永久性地改变了。我们描述了首例使用经治疗(SVR 12周)HCV血清阳性供体肝移植的供肝肝移植。

案例介绍:我们的患者是一名来自土库曼斯坦的57岁女性，HCV感染继发失代偿性慢性肝病。MELD评分22分，CTP评分12分。由于她是一个海外病人，她获得尸体器官的机会非常渺茫。因此，她可以选择在等待尸体器官时进行LDLT。她的女儿自愿成为她的捐赠者。然而，在供体检查中，她也有HCV血清阳性。因此，放弃进一步的供体检查，并进一步评估她的HCV感染情况。她接受了Sofosbuvir+Pegasys+利巴韦林3个月的抗病毒治疗。以DAA为基础治疗12周后获得SVR(持续病毒应答)。由于家人找不到合适的供体，她继续进行供体检查，其中包括肝脏活检。 The Liver biopsy revealed preserved parenchymal architecture with mild chronic inflammatory cells. After discussion in the multidisciplinary meeting LDLT was done with modified right lobe from this donor. Post operative course in donor and recipient were uneventful. At 75 days follow up both patient and donor are doing well.

讨论:到目前为止，还没有证实的报告表明HCV血清阳性的供体肝脏与正常肝脏相比预后差。因此，它们可用于HCV阳性接受者和重症DDLT患者。在干扰素时代，只有一例丙肝血供阳性的供肝移植病例报道。随着更有效的DAAs的引入，治疗效果更好[2]。我们认为，通过增加供者库，这可能改变接受HCV血清阳性供者的思维过程。

结论:最近引进的高效抗病毒药物改变了丙肝血清阳性患者作为供肝的情况。供肝切除术是安全的。与血清阴性的肝移植相比，这些肝移植具有可比性的结果。

介绍

肝移植(LT)是目前失代偿慢性肝病[3]的金标准程序。世界范围内供体器官短缺是肝移植的瓶颈。因此，世界各地的移植外科医生都在不断探索增加捐献器官的可能性。他们采用的不同方式包括边缘供体、DCD供体、活体供体、交换、Dominos、ABOi、HBs Ag和HCV血清阳性供体[5]。这些方法帮助改善了10-40%的供体。在东方世界，器官移植的DDLT率很低，LDLT是器官移植的主要形式。病例数量的增加使得各种解剖学和生理条件，在过去被认为是禁忌症，现在可以手术了。我们正在展示一种新的临床方案。丙型肝炎血清阳性献血者在全球范围内被接受为丙型肝炎血清阳性受者，但在供肝移植中则不如此。其原因是并发症发生率高，疗效差。然而，随着最近DAAs的引入，合规率和SVR率非常高，复杂性降低，场景发生了变化。 We publish the first case report of successful LDLT involving HCV seropositive donor to a HCV seropositive recipient. We believe this will be a breakthrough in the sense that HCV infection is often familial and many patients could not get appropriate donors because of cross infection of HCV within family members. In the near future there may be acceptance of HCV seropositive donors in seronegative recipients too.

演讲的案例

术前

我们的病人是57岁的土库曼斯坦人，因失代偿性丙肝相关肝病转至我们进行肝移植。2007年在常规检查中被诊断为HCV感染。她以社会原因为由没有接受治疗。从那以后她的身体就很好了。然而，在2015年7月，她以腹水的形式失去代偿。她接受了利尿剂和肝保护剂的治疗。从那时起，她多次出现利尿剂引起的腹水。她来到因德拉普拉斯塔阿波罗医院做进一步评估。评估显示失代偿性慢性肝病，MELD为22,CTP为10/C。由于她是一名海外患者，根据印度人体器官移植法案，她获得尸体移植的机会非常少。 Hence she was offered living donor liver transplantation. Her daughter came forward to donate the liver. She was a healthy 36 years old lady with no co-morbidities. However, she used to smoke 3 cigarettes per day. She on initial screening was found to have HCV infection with GT 1a with HCV RNA of2.9 X 10 power 5. Fibroscan score was 5. Liver functions were WNL. Hence she was rejected as donor and started on antivirals (Sofosbuvir+Peg Interferon+Ribavirin) with effect from 18 July 2015. Meanwhile the family was asked to look for alternative donor. Since there were no donors the patient was placed in the waiting list for DDLT. Since then the patient was on regular follow up as outpatient with monthly labs and 3 monthly USG and serum AFP for HCC screening. She also had multiple admissions for ascitic fluid tapping and recurrent episodes of hepatic encephalopathy. Meanwhile her daughter had completed anti-virals therapy and had achieved SVR too. She was again reevaluated for liver transplantation. Her HCV RNA was negative, LFT was WNL and Fibroscan was WNL. In view of HCV infection liver biopsy was done which revealed normal liver parenchyma with preserved architecture, no steatosis or fibrosis and few insignificant chronic inflammatory cells [Figure1,2]. Other than HCV antibody positivity she had no contraindication for liver donation. CT volumetry revealed adequate remnant and good GRWR. After extensive discussion patient and the donor were taken up for LDLT.

图1：高倍镜肝活检显示轻度慢性炎症

图2：低倍镜肝活检示轻度慢性炎症

捐赠者围手术期的细节

从供体获得改良的右叶移植物852 gms。残体占肝脏总体积的33%。没有输血或血液制品。手术时间为6小时。供体在手术台上拔管。供体术后恢复正常。在POD 2时血清胆红素峰值为2.1，在POD 2时血清INR峰值为1.8。HIDA扫描阴性后，用POD 8切除腹腔引流管。她在第十病房出院了。在3个月的随访中，她的情况良好。 LFT is WNL. USG has shown sufficiently regrown liver. HCV RNA is undetectable at 6 months post completion of therapy and 3 months post donor hepatectomy.

接收方围手术期的细节

外植体采用Mercedes Benz切口。高门部门静脉解剖以保留额外长度的血管-胆结构。在后面的桌子上，借助从外植肝脏中获取的门静脉移植重建前段引流。

植入采用下腔静脉侧夹术。冷缺血时间92 min，热缺血时间38 min。失血量为1000毫升。术中输入3单位的红细胞。手术时间为8小时30分钟。病人对手术的耐受良好。术后受者选择夜间通气，并按照方案在第二天早上拔管。术后第一天，她开始使用他克莫司、霉酚酸酯和类固醇进行免疫抑制。术后第一天，胆红素峰值为5.6,INR峰值为2.3。连续多普勒显示移植物流入和流出良好。患者术后恢复顺利。 The drains were removed on 10th day of operation. She had intensive care unit stay of 7 days and hospital stay of 18 days after the procedure. At three month follow up patient is doing well and on stable immunosuppression. As per protocol she has been started on DAAs months with Sofosbuvir and ledipasvir.

讨论

在DDLTS丙型肝炎中，C抗体阳性供体传统上被认为是一种困境，因为通过任何器官移植的HCV传播的高风险[8]。阳性供体HCVRNA，指示活动性病毒复制，已经与较高的传输风险相关联，但通常在利用死片供体的时间框架中不可用这些信息[8]。HCV-RNA阴性的透射风险尚未完全定义HCV抗体阳性供体。然而，存在潜在的病毒复发风险。因此，HCV阳性供体器官仅提供给HCV阳性接受者。相反，在清除病毒的HBV感染者中，无论接受者的病毒状态如何，都接受为潜在供体的接受足够的抗体[9]。这是因为一旦形成抗体，该人免受HBV的免疫。有了这个背景，让我们接近这种情况。

到目前为止，在活体肝移植中，没有关于DAA后HCV血清阳性献血者的文献报道。有一个来自日本的干扰素时代的病例报告，该患者在干扰素治疗7年后出现持续性SVR[1]。

传统上，干扰素治疗方案的丙肝复发是[10]高。治疗的副作用也很高。这可能是为什么在干扰素时代肝脏捐献的发生率非常低的原因。

新型抗病毒药物的引入彻底改变了所有基因型丙型肝炎的治疗方法。AASLD已德赢vwin首页网址经发布了不同基因型HCV治疗新DAAs的指南。回应率非常高。复发率很低。最近引进的无干扰素方案仍然更有效[11]。感谢世卫组织以许多发展中国家的制造成本在发展中国家提供这些药物。

文献中没有案例报告涉及患有对供体评估的HCV感染的个体，完成疗效治疗SVR，然后完成肝脏捐赠。虽然3个月完成治疗后的时间看起来过于早期，肝脏活检在肝脏捐赠前一周内提出了慢性炎症细胞，我们认为，随着病毒清除，炎症也会在未来消退。虽然从收件人的接枝与HCV有100％的风险，但考虑到收件人的一般情况，我们无法进一步等待。在撰写本文时，接受者已经完成了90天后移植后，肝功能稳定，免疫抑制稳定，也开始使用Sofosbuvir + Ledipasvir治疗方案进行反生命治疗。

该病例的成功结果给我们带来了希望，未来将有越来越多的病毒清除HCV血清阳性献血者进行低密度肝移植，献血者的安全性和受者的预后都相当。这个病例给了我们寻找新的器官捐献者的希望。

结论

新型抗病毒药物为数百万受丙肝病毒感染的家庭带来了新的希望。HCV阳性供体的供肝移植的早期结果令人满意。在HCV血清阳性和RNA阴性的患者中，供体肝切除术是安全的。在前90天内，移植物和受体的结果没有显示任何重大的临床病程偏离。虽然这个病例报告是关于HCV到HCV活体捐献，我们希望这也能扩展到HCV到非HCV活体捐献。最终的结论只有在证实了长期移植和患者存活率以及更多病例的情况下才会出来。

参考文献

1. Hidaka M, Takatsuki M, Soyama A, Miyaaki H, Ichikawa T(2011)活体供体肝移植来自先前接受干扰素治疗的丙型肝炎病毒供体:一例报告。J Med病例报告5:276。[Ref。］
2. Asselah T，Marcellin P（2011）新的直接作用抗病毒药物组合治疗慢性丙型肝炎C.肝INT 31：68-77。[Ref。］
3. MarroniCA(2015)肝移植前后酒精复发的管理。临床研究肝肠醇和39:S109-S114。[Ref。］
4. Donner A(2014)分析:工具-药物平台。SciBX 7。[Ref。］
5. Nagral S，Nanavati A，Nagral A（2015）印度肝移植：在十字路口。J Clin Exp Hepatol 5：329-340。[Ref。］
6. Shukla A, Vadeyar H, Rela M, Shah S(2013)肝移植:东方与西方。临床试验肝3:243-253。[Ref。］
7. 陈志强，陈志强(2005)活体肝移植的研究进展。Br Med Bull 75-76: 15-28。[Ref。］
8. Velidedeoglu E, Desai NM, Campos L, Olthoff KM, Shaked A, et al. (2002) c型肝炎阳性供体肝移植的结果。移植73:582 - 587。[Ref。］
9. Loggi E, Micco L, Ercolani G, Cucchetti A, Bihl FK, et al.(2012)乙肝表面抗原阳性供体肝移植:一种扩大供体库的安全方法。《国际肝病》56:579-585。[Ref。］
10. Jonk YC, Adeniyi T, Knott A, Dieperink EW, Ho SB(2013)基于干扰素的丙肝治疗:应用，成本和结果。ajpb。[Ref。］
11. Righi E, Londero A, Carnelutti A, Baccarani U, Bassetti M(2015)新治疗方案对肝移植中丙型肝炎病毒感染的影响。World J Gastroenterol 21: 10760-10775。[Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:塞尔瓦克姆马尔N，Gupta S，Goyal N，Khanna S，Arora DS（2016）是时候接受HCV血清阳性RNA阴性捐赠者在口服抗病毒时代对丙型肝炎的时代的肝脏移植中的时间？案例报告。Transplant Res J 1（1）：DOI http://dx.doi.org/10.16966/trj.105

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出版的历史:

收到日期:2016年04月02

接受日期:2016年4月23日

发表日期:2016年4月28日