摘要

手术部位感染(SSIs)与发病率增加和医疗费用增加有关。考虑到在使用循证策略时，大多数SSI被认为是可以预防的，SSI已经成为质量改进研究的一个重要主题，以及外科医生补偿的衡量标准。

各种组织已经发布了预防手术部位感染的指导方针，其中涉及患者特有的危险德赢vwin首页网址因素，以及针对院前、院内和出院后护理阶段的干预措施。

在这篇综述中，我们协调了三个组织的SSI预防指南:疾病控制和预防中心、世界卫生组织和美国外科医生德赢vwin首页网址学会/外科感染学会。

这些指导方针德赢vwin首页网址同意大多数预防措施。每一项指导方针还根据为该指导方针确立的证据级别以及目标受众和各组织的优先事项处理额外措施。

德赢vwin首页网址预防SSI的指导方针是重要的，但它们的成功取决于良好的执行和遵守。所有医疗保健提供者和组织领导人的持续努力对于预防手术部位感染至关重要。

关键字

手术部位感染;预防;德赢vwin首页网址指导方针;质量改进;实现

介绍

手术部位感染(SSIs)是手术患者中最常见的保健相关感染，并与大量发病率相关。

在美国，手术部位感染每年与大约8205例死亡有关，估计占重症监护室所有死亡病例的11%。它们使每位患者的住院时间增加了11天[3]，是(20%)手术后意外再次入院的最常见原因。手术部位感染的经济负担是巨大的，美国每年的总成本估计为35 -10亿美元，大约为每个患者[5]1.2万至3.5万美元。由于约60%的SSI被认为是可预防的[6]，因此SSI已成为质量改进和绩效支付的重要指标。

为规范SSI数据采集，疾病预防控制中心根据涉及深度和组织空间[7]定义了SSI(图1)。在疾病预防控制中心提出的标准中，SSI分为切口和器官/空间两种，而切口ssi进一步细分为浅表(仅涉及皮肤和皮下组织)与深(累及下筋膜和肌肉)。

图1:根据CDC国家医院监测系统(改编自Horan TC, et al.[7])对手术部位感染进行分类。

表1描述了CDC将SSI划分为不同类别[8]所用的标准。这些标准用于监督目的，并允许在质量改进、公开报告、绩效支付和研究方面的客观定义。

肤浅的切口SSI 感染发生在手术后30天内，感染仅涉及切口的皮肤或皮下组织以及至少以下一种：

1.浅表切口有脓性引流，有无实验室确认。

2.从从浅层切口无菌获得的液体或组织培养中分离出来的有机体

3.以下至少一项感染指标:疼痛或压痛、局部肿胀、发红或发热，外科医生故意打开浅表切口，除非切口培养阴性。

4.由外科医生或主治医生诊断浅表切口SSI。

不将下列情况报告为SSI

1.缝合脓肿(少量炎症和分泌物局限于缝线穿透点)。

2.会阴切开术或新生儿包皮环切部位感染。

3.烧伤创面感染。

4.延伸到面部和肌肉层的切口性SSI(见深切口SSI)。

注意:特定的标准用于确定感染的会阴切开术和包皮环切术部位和烧伤伤口。

很深的切口SSI 手术后30天内发生感染如果没有留在地方或假体植入1年内如果植入就位和感染似乎相关操作和感染包括深度软组织(如面部和肌肉层)的切口和至少一个如下:

1.脓性引流来自深切口，而不是来自手术部位的器官/间隙部位。

2.当患者有以下至少一种症状或体征:发热(>38°C)、局部疼痛或压痛时，深切口自动裂开或由外科医生故意切开，除非部位培养阴性。

3.直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现深切口有脓肿或其他感染迹象。

4.由外科医生或主治医生诊断为深切口SSI。

注: 报告包括浅切口和深切口的感染，如深切口SSI。 报告一个通过切口引流的器官/空间SSI为深切口SSI。

器官/空间SSI 手术后30天内发生感染如果没有留在地方或假体植入1年内如果植入就位和感染似乎相关操作和感染包括解剖学的任何部分(例如,器官或空格),除了切口,在一次操作中被打开或操纵的，且至少有下列一种情况:

1.通过刺伤将引流管注入器官/腔内的化脓性引流液。

2.从器官/空间中无菌获得的液体或组织培养物中分离出来的生物体。

3.通过直接检查、再次手术、组织病理学或放射学检查发现的涉及器官/腔的脓肿或其他感染证据。

4.由外科医生或主治医生诊断器官/空间SSI。

‡:如果刺伤伤口周围区域感染，则不属于SSI。它被认为是皮肤或软组织感染，取决于它的深度。

表1:CDC外科部位感染(SSI)分类(改编自Mangram AJ等[8])。

在本文中，我们旨在提供来自三个组织的SSI预防指南的当代综述:疾病控制和预防中心、世界卫生组织和美国外科医生学会/外科感染学会德赢vwin首页网址

方法

包括普外科住院医师和主治医师在内的多个作者团队，对预防手术部位感染的文献进行了叙述性综述。我们对2000年至2019年发表的经过同行评审的英语语言研究进行了非系统性搜索。回顾文献列表以确定其他研究。整个团队的作者确定了与手术部位感染相关的文献中的关键发现，最终结果是本文综述的重点。根据VA波士顿医疗系统政策，我们的研究免于机构委员会审查。

结果和讨论

SSI的微生物学

总的来说，最常见的微生物是患者内源性菌群的一部分，例如金黄色葡萄球菌，凝固阴性葡萄球菌，肠球菌,大肠杆菌［8］.在清洁外科手术中(未进入胃肠道、妇科和呼吸道)，内源性金黄色葡萄球菌来自病人皮肤的菌群是最常见的感染原因。在受污染的手术过程中(有空洞脏器进入)革兰氏阴性杆菌等大肠杆菌，如革兰氏阳性菌肠球菌，厌氧菌，例如芽孢杆菌fragilis，偶尔也会遇到酵母物种[8]。

SSI也可能由需氧微生物引起(如葡萄球菌和链球菌)对手术人员、手术室环境及手术过程中使用的手术器械或材料进行殖民。

耐药病原体越来越多地参与SSI的发展。特别是，由于甲氧西林耐药，手术部位感染明显增加金黄色葡萄球菌(MRSA)、万古霉素耐药肠球菌(VRE)、第三代头孢菌素耐药大肠杆菌和耐亚胺培南和喹诺酮类药物铜绿假单胞菌. 抗微生物治疗的耐药性与治疗和住院时间延长、费用增加和死亡率增加有关[9]。对于适当的抗菌药物管理，抗生素预防手术干预应考虑预期的菌群、细菌耐药模式、药物药代动力学和持续24小时或更少的时间。

表2进一步扩展了在不同手术过程中最可能遇到的病原体。

手术类型	常见的病原体
移植所有移植物、假体或植入物的放置	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
心脏	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
胸	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌，Streptococcuspneumoniae革兰氏阴性杆菌
乳房	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
眼科	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌；链球菌；革兰氏阴性杆菌
整形	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌；链球菌；革兰氏阴性杆菌
血管	年代球菌；coagulase-negative葡萄球菌
阑尾切除术	革兰氏阴性杆菌；厌氧菌
胆道	革兰氏阴性杆菌；厌氧菌
结直肠	革兰氏阴性杆菌；厌氧菌
胃与十二指肠的	革兰氏阴性杆菌;链球菌；口咽部厌氧菌(如pepto)链球菌）
头部和颈部	S.aureus；链球菌；口咽部厌氧菌(如pepto)链球菌）
产科和妇科	革兰氏阴性杆菌;enterococci；B组链球菌; 厌氧菌
泌尿	革兰氏阴性杆菌

表2:通常与不同手术过程相关的病原体(改编自Mangram AJ等人的[8])。

风险因素

有几个可改变的和不可改变的(内在的)患者危险因素。C一些可改变的危险因素包括糖尿病、肥胖、呼吸困难、酒精中毒、吸烟、术前白蛋白<3.5 mg/dL、总胆红素>1.0 mg/dL、免疫抑制[10]。不可改变的(固有的)患者因素包括高龄，最近的癌症化疗和放射治疗，以及预先存在的皮肤或软组织感染。

外部风险因素包括紧急情况和更复杂的手术;更高的伤口分类;手术室(或)通风不足;增加或交通;手术器械消毒不当;皮肤准备不足;脱毛及方法;预防性抗生素的选择、给药和使用时间不当;延长手术时间，术中输血;不正确的手术洗手和手套; and intraoperative hypothermia and poor glycemic control [8,10]. Table 3 further expands upon the risk factors for developing SSI.

内在(病人)风险因素		外在（程序性）风险因素
可修改的	不可更改	过程	设施	术前	术中
糖尿病肥胖酒精中毒目前吸烟者术前白蛋白<3.5 mg/dL总胆红素>1.0 mg/dL免疫抑制	年龄增加，近期放疗，皮肤或软组织感染史	紧急情况复杂性增加伤口分类更高	通风不足手术室流量增加环境表面污染设备未消毒	预先存在的感染皮肤制剂不充分抗生素的选择、时机和以体重为基础的剂量脱毛方法血糖控制不佳	手术持续时间较长输血无菌检查违规使用抗生素不适当的手套不适当的手术擦洗血糖控制不良

表3:手术部位感染的危险因素(改编自Ban KA等人的[10])。

德赢vwin首页网址预防指南

不同的组织已经制定了预防SSI的具体指南。德赢vwin首页网址1999年，CDC发布了预防SSIs[8]的专家意见。世界卫生组织(WHO)于2016年发布了SSI预防指南[11]，美国外科医生学会和外科感染学会(ACS/SIS)于2017德赢vwin首页网址年发布了指南[10]。随后，CDC在2017年根据当代文献综述[12]更新了SSI预防指南。德赢vwin首页网址

这些指导方针德赢vwin首页网址在大多数预防措施上是一致的。每一项指导方针还根据为指导方针确立的证据水平和质量以及目标受众和各组织的优先事项处理额外措施。下面将详细讨论他们的建议摘要。

送往医院之前的干预措施

减少SSI的院前干预包括术前洗澡、戒烟、血糖控制、MRSA筛查和肠道准备(表4)。

原则(组织)	建议
术前洗澡(疾病预防控制中心;ACS / SIS)	术前常规洗必泰沐浴可减少皮肤上的细菌定植，但未显示可减少SSI。
戒烟(疾病预防控制中心;ACS / SIS)	手术前4到6周戒烟可以降低SSI，建议所有吸烟者，特别是那些正在接受植入材料手术的人。没有文献支持停止使用大麻和电子烟来预防SSI。
血糖控制（CDC；ACS/SIS；WHO）	应鼓励所有糖尿病患者进行最佳的血糖控制;然而，没有证据表明改善Hgb A1C可降低SSI风险。
MRSA筛查（ACS/SIS；WHO）	耐甲氧西林金黄色葡萄球菌捆绑物(筛查、非菌种、接触预防措施、手卫生)如果坚持，是非常有效的，否则没有好处。 没有文献支持的标准非殖民化协议;考虑只使用鼻用莫匹罗星vs。鼻莫匹罗星加葡萄糖酸洗必泰洗浴。 非殖民化方案应在手术日期之前完成，以便有效。万古霉素不应作为对mrsa阴性患者的预防用药。
肠道准备（ACS/SIS）	所有选择性结肠切除术均推荐机械和抗生素联合口服制剂。

表4：德赢vwin首页网址经特定指南认可的院前干预指南。(改编自Ban KA等人[10]，Allegranzi B等人[11]，Berrios-Torres SI等人[12])。
美国疾病控制和预防中心
美国外科医生学会和外科感染学会
世界卫生组织

术前沐浴：术前洗必泰沐浴可降低皮肤表面微生物的浓度，但未显示可降低SSI风险[10]。

戒烟:术前4到6周戒烟被证明可以降低SSI[10,12]，并推荐给所有当前吸烟者。含尼古丁物质(如口香糖、贴片和含片)不会增加SSI风险[10]。停止使用大麻和电子烟并没有证明可以预防SSI。

血糖控制:建议所有糖尿病患者血糖正常;然而，Hgb A1C水平的改善并未导致SSI风险[10]的降低。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的筛选:MRSA定植会增加MRSA SSI和SSI的风险和严重程度[13-15]。MRSA包包括筛查、术前去菌、接触预防、手卫生和含万古霉素的抗生素预防。

术前非殖民化方案通常包括使用鼻用莫匹罗星单独或鼻用莫匹罗星加葡萄糖酸洗必泰浴，尽管没有标准的非殖民化方案得到文献[10]的支持。

在抗生素预防方面，在mra阴性患者中单独使用万古霉素与甲氧西林敏感性较高的风险相关年代球菌SSI[16]和转化为MRSA阳性状态的风险增加以及SSI的发展[17]。因此，不建议对MRSA阴性患者常规服用仅万古霉素的抗生素预防[10]。

肠道准备:单独机械式肠道准备或单独口服抗生素均不能降低ssi[18-20]。机械和口服抗生素肠道准备的结合被推荐用于所有择期结直肠手术，因为它们降低了SSI，吻合口泄漏，艰难梭菌感染，术后肠梗阻，延长住院时间，再入院[18-21,22,23]。术前应立即给予常规静脉注射预防性抗生素。

医院的干预措施

降低SSI的医院干预措施包括围手术期血糖控制;脱毛;术前皮肤准备;外科手擦洗;外科服装;预防性抗生素;保持正常体温;保持血量正常;伤口保护者;抗生素缝合线; gloves/instruments; adhesive incise drapes; incisional wound irrigation; operating room ventilation; and wound care (Table 5).

指导方针 (组织)	建议
围手术期血糖控制 (疾病预防控制中心;ACS / SIS;世卫组织)	围手术期高血糖会增加糖尿病患者和非糖尿病患者发生SSI的风险。因此，强烈建议实施围手术期血糖控制方案，无论患者是否患有糖尿病，血糖目标水平均低于200 mg/dL。 没有证据推荐最佳的血红蛋白A1C目标水平来预防SSI。
脱毛(疾病预防控制中心;ACS / SIS)	除非毛发干扰手术，否则应避免脱毛。如果需要脱毛，应该使用剪子而不是剃刀。
术前皮肤准备（CDC；ACS/SIS）	强烈建议使用预防性抗生素，同时选择预防性抗生素 含酒精制剂在降低SSI方面比水溶液制剂更有效，除非存在禁忌症，否则应使用。当比较氯己定和碘基酒精溶液时，没有明确的优越剂来降低SSI。在没有酒精的情况下，洗必泰葡萄糖酸盐可能优于聚维酮碘。
手术手部擦洗(疾控中心;ACS / SIS)	使用无水洗必泰磨砂膏与传统的水磨砂膏一样有效，所需时间也更短，但如果按照制造商的说明使用，则没有更好的清洁剂。
外科服装(疾病预防控制中心;ACS / SIS)	在手术室里，要戴上完全遮住嘴和鼻子的外科口罩，如果露出的头发很少，要戴上头盖帽。 离开手术室时，摘掉或覆盖头部和颈部的所有首饰，以及职业装(不要手术服或用白大褂覆盖干净的手术服)。
预防性抗生素(疾病预防控制中心;ACS / SIS;世卫组织)	强烈建议使用预防性抗生素，预防性抗生素的选择取决于外科手术的类型和最可能导致SSI的病原体。 抗生素的给药应在切口前1小时内完成(万古霉素或氟喹诺酮2小时)。抗生素应根据药物半衰期或每1500毫升失血量重新给药。 没有证据表明切口闭合后预防性使用抗生素可以降低SSI风险。出现伤口引流不需要预防性抗生素。
围手术期氧化 (疾病预防控制中心;ACS / SIS;世卫组织)	肺功能正常的成年患者在手术过程中接受全麻气管插管时，应在术中吸入80%的氧气，如果可行，没有证据推荐最佳的供氧方法或目标氧合水平。
维持正常体温 (疾病预防控制中心;ACS / SIS;世卫组织)	强烈建议围手术期保持正常体温。没有证据推荐最佳策略来实现和维持正常血，正常血的下限，或预防SSI的最佳时间和持续时间。
保持血量正常(世卫组织)	建议术中目标导向液体治疗以预防SSI。
伤口保护者(ACS / SIS;世卫组织)	在开腹手术中使用不透水的塑料伤口保护器可以预防SSI。选择性结肠直肠和胆道手术的证据最为充分。
抗生素缝合（CDC；ACS/SIS；WHO）	推荐使用三氯生抗菌缝线在任何类型的手术伤口缝合时可用。
手套/仪器(ACS/SIS)	建议使用双手套。 结直肠病例闭合前建议更换手套，但结直肠病例闭合前不建议重新搓洗。 建议在结直肠病例中使用新的闭合器械。
胶粘剂窗帘(疾病预防控制中心;ACS / SIS;世卫组织)	无论是否具有抗菌性能的塑料胶粘剂切口窗帘对于预防SSI都是不必要的，不应使用。皮肤准备后不需要立即使用微生物密封胶。
切口冲洗(CDC;世卫组织)	考虑在关闭前用含水聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是在干净和干净的污染伤口中。 在污染或肮脏的腹部手术中，不需要用碘伏水溶液腹腔灌洗。伤口闭合前不应使用抗生素冲洗。
手术室通风(疾控中心;世卫组织)	手术室及相邻空间保持正压通风。 进行全关节置换术的患者不应使用层流通风系统。
伤口护理 (疾病预防控制中心;ACS / SIS;世卫组织)	在主要封闭的外科伤口上，任何一种高级敷料都不应使用在标准敷料之上。 在缝合皮肤上应用创面真空治疗可减少开放性结肠(腹部切口)和血管(腹股沟切口)的SSI。 与标准敷料相比，局部应用莫匹罗星抗生素可降低SSI。 虽然闭合切口通常在术后24-48小时内覆盖无菌敷料，但在文献中没有证据表明拔除敷料的时机会增加SSI风险。 早期淋浴(术后12小时)不会增加SSI的风险。日常探查可降低污染创面的SSI。

表5：德赢vwin首页网址医院干预指南。（改编自Ban KA等人[10]、Allegranzi B等人[11]和Berrios Torres SI等人[12]）。
美国疾病预防控制中心;ACS/ sis -美国外科医生学会和外科感染学会;世界卫生组织

围手术期血糖控制：糖尿病和非糖尿病患者围手术期高血糖都与SSI升高相关[24-26]。因此，强烈建议实施围手术期血糖控制方案[10-12]，所有患者的血糖目标水平均小于200 mg/dL。目前尚无证据推荐特定的血红蛋白A1C目标水平用于预防SSI。此外，短期血糖控制已被证明比长期控制血红蛋白A1C更有利于预防SSI[10]。

密切监测血糖水平是非常重要的，因为低血糖可以发生在围手术期血糖控制方案。

脱毛:应避免脱毛，除非脱毛干扰了手术干预。如果认为有必要脱毛，建议使用剪刀而不是剃刀[10,12]。

术前皮肤准备:强烈推荐使用含酒精的皮肤磨砂剂，并已证明在降低SSI方面比水制剂更有效[10,12]。当比较氯己定-和碘基乙醇溶液时，没有明确的优越剂来降低SSI[10,12]。在没有酒精的情况下，洗必泰葡萄糖酸盐可能优于聚维酮碘。

外科手擦洗:洗必泰磨砂膏与传统的水磨砂膏一样有效，并且需要更少的时间[10,12]。建议第一个病例使用水基擦洗。在后续病例无水擦洗之前，还建议使用肥皂和水洗手。

外科手术服装:在手术室，适当的外科口罩应完全覆盖口腔和鼻子。所有头皮和面部毛发应适当覆盖[10,12]。除蓬松帽外，现在还可以使用颅盖。

摘掉头颈首饰。离开手术室时，应取出手术室手术服或适当盖上手术服。

预防性抗生素:强烈建议使用预防性抗生素，并根据外科手术的类型和最有可能感染的病原体等因素来指导抗生素的选择。为了达到手术切口时的杀菌浓度，应在切口前1小时内完成体重调节抗生素的给药(万古霉素或氟喹诺酮类药物需2小时)[10-12]。为了维持足够的组织水平，抗生素应根据药物半衰期或每1500 mL血流量[10]重新给药。

在清洁和清洁污染的手术中，在切口闭合后使用预防性抗生素并不能预防SSI，即使存在引流(例外包括植入性乳房重建、关节置换术和心脏手术)[10-12]。

虽然没有证据推荐最佳的伤口引流时间，但应在临床有需要时尽快去除[10-12]。

围手术期补充氧化:充分的组织氧合在切口部位被认为是有利于防止手术部位感染。感染组织比未感染组织血氧饱和度低[27]。高浓度氧(80% FiO₂)提供增强的切口氧合，并有可能增强中性粒细胞的氧化杀伤作用[28]。

肺功能正常的插管成人患者在手术期间应接受80%的吸氧[10- 12]，如果可行，术后2-6小时[10,11]。没有推荐的最佳供氧方法或目标氧合水平。

维持正常体温:鉴于有证据表明围手术期低温(核心温度<36°C)会增加SSI[29]的风险，强烈建议维持正常体温[10- 12]。然而，没有足够的证据推荐最佳策略来实现和维持正常血氧饱和度。

保持血量正常:液体不平衡(低血容量和高血容量)可影响组织灌注，导致组织氧合降低，随后增加SSI[30]的风险。因此，建议术中针对性液体治疗以预防SSI[11]。没有证据表明最佳的液体管理类型。

伤口保护器：不透水的塑料创面保护器被证明在腹部开放手术中有助于预防SSI，特别是在结肠和胆道手术中[10,11]。

抗生素缝线:三氯生抗生素缝合线被证明可以降低SSI[31]的风险，因此，在任何类型的手术中，三氯生抗生素缝合线都被推荐用于伤口愈合[10-12]。

手套/仪器:由于双手套被证明可以减少手套内侧穿孔的风险，因此建议使用双手套保护外科医生并减少手术交叉污染[32]。

尽管缺乏支持证据，但根据专家共识[33]，在结直肠手术中建议在闭合前更换手套和使用新的器械。结肠直肠癌患者不推荐[10]手术前再擦洗。

胶粘剂窗帘:不建议使用具有或不具有抗菌性能的塑料粘连切口单布来降低SSI风险[10-12]。没有证据支持在充分的术中皮肤准备后使用微生物密封剂。

切口冲洗：可以考虑在闭合前用聚维酮碘水溶液冲洗切口，因为它可能降低SSI，特别是在清洁和清洁污染的操作中[11,12]。没有证据支持在污染或肮脏的腹部手术中对腹腔进行抗菌冲洗。不鼓励在伤口愈合前进行抗菌冲洗，因为它没有被证实的益处，并可能导致抗微生物药物耐药性[11]。

手术室通风:手术室空气压力应高于相邻区域[12]，以防止空气从这些无菌程度较低的区域流入手术室[34]。在全关节置换术过程中，层流(单向)通风系统在减少SSI事件方面没有显示出任何益处。

伤口护理：由于高级敷料缺乏益处，对于主要封闭切口[10]只推荐标准敷料。在缝合皮肤的同时使用负压治疗已被证明可以降低结直肠手术后腹部切口感染的风险，以及血管手术后腹股沟切口感染的风险[10,11]。

手术后24-48小时用无菌敷料保护封闭切口已成为一种常见做法[8,12]，以保护伤口免受微生物感染和随后的感染。然而，摘除敷料的时间并未显示在SSI中起作用。此外，没有证据表明早期洗澡(术后不到12小时)会增加SSI风险[10]。

每日探查闭合伤口直到引流停止可降低污染手术后的SSI。

出院后的干预措施

出院后进行足够的手术部位感染监测是非常重要的，因为大量的手术部位感染是在患者出院后发生的。然而，目前对出院后干预措施预防SSI的研究还不足。

结论

所有医疗保健提供者和组织领导的持续努力对于预防SSI至关重要。SSI预防指南很重要，但其成功取决于良好的实施和合规性。由多学科团队根据机构特征和res在简单的护理组合中构建可用指南研究表明，ources可改善标准化、德赢vwin首页网址自动化和员工和患者的教育，最终降低SSI的发生率。

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文章信息

文章类型:评论文章

引用:He K, Stolarski A, Whang E, Kristo G(2020)预防手术部位感染的临床观点。J Surg Open Access 6(4): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.217

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出版的历史:

收到日期:2020年4月22日,

接受日期:2020年4月28日

出版日期：2020年5月01