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区域中心颞动脉活检的效用和成本审计

本麦凯南＊蒂娜Dilevska吉纳维芙吉本斯托马斯·鲍尔斯

澳大利亚西澳大利亚州国家卫生局奥尔巴尼地区医院普通外科

*通讯作者:Ben McKernan，普通外科，奥尔巴尼地区医院，西澳国家卫生服务，沃登大街，斯潘塞公园西澳6330，澳大利亚电话:+ 61 0898922222;电子邮件:Benjamin.McKernan@health.wa.gov.au

摘要

背景:巨细胞动脉炎(GCA)是一种常见的中至大血管慢性特发性血管炎，可导致永久性视力丧失和中风。颞动脉活检(TAB)是金标准诊断试验，特异性可达100%，但敏感性较差，可在39-77%之间。TAB仅评估全身性疾病中血管的一小部分。最近的文献表明，诊断超声(US)是诊断GCA的一种经济有效且安全的选择(敏感性54-92%，特异性83-96%)。本研究旨在回顾TAB在我们的区域中心和急诊手术室的使用所产生的影响。

方法:回顾性审计2009年1月至2019年6月在奥尔巴尼医院接受TAB的所有患者。回顾病历以获取组织病理学和人口统计学数据。所有手术均在手术室局部麻醉下进行，45%由实习注册员进行。

结果:61例患者行62次TAB检查。70%的患者为女性，平均年龄69.8岁。一个病人的组织病理学结果无法得到。11例(18%)经病理证实为GCA。其中一名病人的动脉炎得到了治疗。60例患者中49例(81.7%)组织病理学检查阴性。

结论:活检阳性率略低于大多数当代队列。在本区域中心开展血管超声造影培训，不仅可以节省手术室费用，还可以加快患者对GCA的诊断和治疗。

关键字

颞动脉;巨细胞动脉炎;超声;成本效益分析


介绍

巨细胞动脉炎(GCA)是一种慢性、特发性肉芽肿性中至大血管炎。它几乎只影响50岁以上的人，平均年龄为72岁。女性的总体终生风险为1%，男性为0.5%[1,2]。GCA的病因尚不清楚，有人认为是遗传、自身免疫或与急性触发(如水痘带状疱疹感染)有关，其特征是局部动脉炎症，受影响血管的内膜和中膜增厚[3- 5]。GCA患者的住院率比一般人群高[6]。这部分是由于严重血管和视觉并发症的风险增加[6]。目前建议早期用大剂量皮质类固醇治疗，以降低视力损失[7]的风险。然而，在超过80%的患者中，这种治疗方案与不良事件有关，包括白内障骨质疏松性骨折、感染、高血压和糖尿病[8,9]。因此，及时诊断GCA是很重要的，因为如果不及早识别和治疗，缺血并发症可能导致15%-25%的病例永久性视力丧失[10]。相反，误诊会使患者有不必要的高剂量皮质类固醇后遗症的风险。

1990年，美国风湿病学会(ACR)制定了区分GCA与其他形式血管炎的标准。有以下三种或三种以上的特征可以确定阳性病例:年龄50岁或以上，新发局限性头痛或头痛，颞动脉触诊时有压痛或搏动减弱，ESR至少为50毫米/小时或颞动脉活检(TAB)结果阳性。这些标准的敏感性为93%，特异性为91%[11]。

尽管ACR标准的表现是基于患者已被诊断为血管炎，但它经常被用作事实上的初始诊断指标和进行TAB的基本依据。此外，虽然在该算法中不一定需要阳性TAB来确认GCA，但由于其高达100%的特异性，它被誉为诊断的金标准。文献[12]已经证明了TAB在诊断GCA方面的广泛敏感性。追溯到20世纪80年代的文章建议敏感性低至15%[13-15]。2019年对32项研究中tab阳性GCA合并病例的荟萃分析显示，其敏感性为77%[16]。最近的一项诊断准确性和成本效益研究指出，敏感度的下限为39%，这将导致高达61%的病例出现假阴性结果[17]。这有很多原因，包括活检的充分性，以及它只评估系统性疾病中的一小部分血管的事实[17,18]。在[19]活检前给予皮质类固醇较长时间的治疗，TAB的敏感性下降。此外，TAB是一种昂贵的有创手术;它的并发症发生率为0.5%，具有面神经损伤或脑卒中等严重风险。

自1990年ACR标准建立以来，诊断技术的创新和改进导致了血管炎类型的更好区分，影响了确定GCA[21]诊断手段的应用。

自ACR标准发表以来的最新文献表明，诊断超声(US)在诊断GCA方面可以提供比TAB更经济、更安全的选择，其敏感性介于54-92%，特异性介于83-96%[12,17,18,20,22,23]。在2018年欧洲风湿病联盟(EULAR)大血管炎成像推荐中，当前的一项meta分析显示，大血管炎成像的敏感性为77%[23]。由于GCA在普通人群中的患病率为0.25%[24]，美国的假阴性率可能低至8%。在美国，最具体的发现是“光晕标志”，即由炎症引起的血管壁周围的黑色光晕。对成像血管狭窄和闭塞的额外考虑进一步增加了[25]测试的敏感性。

现在有足够的证据表明，即使在既定的ACR标准下，TAB也不会改变GCA的管理[15,26]。在减少不必要的外科手术率方面，美国显示出非常有前景的效用。已经有人提出了各种集成US的改进ACR算法，以帮助提高TAB的收率[15,28,29]。US比TAB[27]便宜、无创、快速、广泛。Luqmani和同事最近在英国进行的成本-效果研究比较了TAB和US作为诊断策略。通过使用超声波而不是活检(包括临床判断)进行检测节省的成本为456英镑。这代表了每例[17]活检514英镑和超声58英镑之间的差异。根据澳大利亚医疗保险福利计划(MBS)，澳大利亚的TAB费用为343.75亿美元。此外，剧院“生产性一小时”的平均直接成本估计为2004亿美元。美国额外颅内血管的MBS费用为84.75亿美元。 Thus the potential cost savings arising at the point of testing through use of ultrasound instead of biopsy in the Australian healthcare setting may be as high as $2263 per case.

本研究的目的是建立10年期间在我中心接受TAB的患者队列中潜在假阴性的数量，并提供如果在该队列中使用美国而不是TAB的成本节省的预测。

方法

目标

在我们的区域中心接受颞动脉活检确诊为GCA的患者:

  1. 有多少是潜在的假阴性，与美国相比如何?
  2. 利用美国可以节省哪些成本?

潜在的成本节约是从医疗保险福利表和维多利亚公立医院手术室效率审计长报告提供的数据中计算出来的[30,31]。

标准

采用TAB法获得的组织学数据的潜在假阴性率应小于23-46%，这是使用US时的预测假阴性率。

敏感度的下限是根据最近一项大型多中心研究的结果计算出来的，该研究也对健康经济分析讨论[17]做出了很大贡献。根据最近的两项meta分析计算了敏感性的上限[16,23]。随后的假阴性率是由这些数字与活检证实的GCA患者[24]的流行病学研究数据相结合得出的。

研究人群

2009年1月至2019年6月在本地区医院接受TAB的成年患者。

病例选择

手术室管理系统经理要求提供2009年1月至2019年6月期间接受颞动脉活检的18岁以上患者名单。

数据收集

2009年1月至2019年6月期间的所有颞动脉活检病例均由手术室管理系统经理提供。然后查阅医疗记录以获得组织病理学发现和人口统计学数据。

研究伦理

这次审计在23日得到了标准1治理的批准理查德·道金斯2019年7月。

结果

2009年1月至2019年7月期间，该地区医院共对61名患者进行了62次TAB手术。一名患者因第一次治疗不确定而重复服用TAB。一名患者的组织病理学结果无法获得;这个案例被排除在审计之外。

TAB患者平均年龄69.8岁。70%的患者是女性。

11例(18%)经病理证实为GCA。其中一名病人的动脉炎得到了治疗。

60例患者中49例(81.7%)组织病理学检查阴性。

据目前文献报道，TAB的敏感性在39-77%之间。它的患病率为0.25%，因此在23-61%的病例中提供假阴性结果[16,17,24]。因此，11到30个病例代表潜在的假阴性。

如果使用US(假阴性率为23-46%)[17,23,24]，潜在的假阴性数将在11 - 22之间。

据MBS称，TAB的费用是343.75亿美元。此外，剧院“生产性一小时”的平均直接成本估计为2004亿美元。颅外血管的MBS费用为84.75亿美元。2009年1月至2019年6月共进行了62次TAB。这意味着潜在成本为145 560.50美元。在这些病例中，使用超声代替活检可能节省140 306美元。

讨论，结论和建议

11到30个病例代表潜在的假阴性。相比之下，如果使用US(假阴性率为23-46%)，潜在的假阴性数将在11 - 22之间。

未经治疗的GCA最可怕的并发症之一是由于缺血造成的永久性视力丧失。这已被证明发生在15%-25%的病例[10]。前路缺血性视神经病变是视力丧失[32]的主要机制。视力损伤严重，预后差。在我们的TAB潜在假阴性人群中，这表示有2至8名患者可能受到这种并发症的影响。

在考虑超声在许多情况下的诊断性能和可靠性时，观察者间和观察者内的可靠性是一个经常被提出的问题;GCA也不例外。观察者间和观察者内的一致性在专门评估超声诊断GCA的研究中已经被证明是很好的，特别是如果一个标准化的训练程序被用于超声检查。在这些研究中，只有1 / 60的病例出现κ值为> - 0.8(这意味着完全一致)或不一致的情况[34-38]。Luqmani和他的同事已经证明，与病理医生阅读TAB标本相比，超声医生的类内可靠性同样一致:类内相关系数分别为0.61和0.62，[17]。

与TAB相比，US的两个主要优势是时间和成本。不仅需要两周或更长时间才能得到活检结果，而且最近的一项研究还表明，每个病例的成本几乎是[17]的9倍。

在我们的区域中心，在10年的审计时间框架内，使用超声代替活检可能节省$ 140306。在澳大利亚，50岁以上人群的GCA发病率估计为3.2 / 100,000人年[39]。因此，在澳大利亚50岁以上的人口(约790万)中，在同样的10年时间框架内，估计至少有2528例GCA。如果每个TAB要求2004美元的剧院时间和343.75美元的MBS费用，这意味着超过590万美元的成本。在所有这些病例中，使用超声波代替活检，为澳大利亚医疗系统节省了超过570万美元的潜在费用。

除TAB[21]外，新的GCA风湿病分类标准可能包括美国影像学。鉴于GCA[41]诊断方面的足够专业知识和设备，欧洲联盟在其2018年指南的第一个诊断检测中推荐了美国。德赢vwin首页网址之前的研究引用了算法的使用，并将US的使用结合到现有的ACR算法和TAB中，以帮助提高其效用。cristaudo和他的同事们提出了这样的修订，如图1[15]所示。

图1:修订美国风湿病学会算法[15]。

作为GCA的筛查测试，美国不仅优于TAB，而且是一种更划算的选择。在有合格超声技师的中心，临床检查和美国将明确排除大多数患者的GCA。它提供了所有成像技术中最高的分辨率，特别适合于小血管的成像，如颞动脉。Cristaudo和他的同事最近提出的ACR算法的修订版(图1)是实用且容易理解的。将该算法的使用纳入当前实践是合理的。

限制

收集的数据分辨率相对较低。而不是GCA的临床诊断来指导患者是否患有GCA，而是使用TAB结果。数据本身并不能证明TAB的准确性。在tab术后随访几个月后，真正的敏感性可能会得到更准确的估计。此外，关于患者队列和结果的额外细节未包括在内。通过包括跨壁血管炎和外膜血管炎的数量以及巨细胞的数量等数据，可以获得更完整的队列图像。

没有美国当地的数据表明在我们的农村机构中，美国是可靠的。从美国获得的预期储蓄只是一个近似值。

公开声明

作者没有获得过研究奖学金。没有潜在或真正的利益冲突。3日，本文作者之一在澳大利亚2019年度科学会议(Provincial Surgeons of Australia 2019 Annual Scientific Conference)上口头介绍了这篇论文理查德·道金斯2019年11月，维多利亚巴拉瑞特[42]。从这次演示开始，我们做了一些小的改动。

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条信息

文章类型:研究文章

引用:McKernan B, Dilevska T, Gibbons G, Bowles T(2020)区域中心颞动脉活检效用和成本审计。J Surg Open Access 6(4): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.216

版权:©2020 McKernan B等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

  • 收到日期:2020年4月14日

  • 接受日期:2020年4月27日,

  • 发表日期:2020年5月01