摘要

腋窝淋巴结状况是影响浸润性乳腺癌患者预后的重要因素之一。我们的目的是确定在我们机构中腋窝超声成像在发现浸润性乳腺癌时转移的腋窝淋巴结的表现。共有530例小于或等于5cm且临床腋窝淋巴结阴性的乳腺肿瘤患者由影像学专家评估。任何弥漫性皮质增厚大于3.5 mm、皮质分叶和/或肺门轮廓移位、全肺门置换和/或周围淋巴结血管充血的淋巴结都被认为是可疑的恶性肿瘤。当发现可疑腋窝淋巴结时，超声引导下进行腋窝活检、选择性前哨淋巴结活检和/或腋窝淋巴结切除术。敏感度为67.11%，特异性为97.88%。对于临床阴性的腋窝乳腺癌患者，腋窝超声扫描对转移淋巴结的检测是敏感和特异的。

关键词

腋窝超声扫描；乳腺癌

介绍

淋巴结状态是浸润性乳腺癌患者最重要的预后因素之一[1]。选择性前哨淋巴结活检（SLNB）已成为全世界乳腺癌患者腋窝淋巴结分期的标准程序[2]。直到2011年，腋窝淋巴结切除术一直是SLNB转移的乳腺癌患者的标准治疗方法[3,4]。然而，腋窝淋巴结切除术的发病率较高[5,6]。

目前的指南建议对临床上腋窝阴性患者进行新辅助化疗后进行SLNB[7-9]。然而，研究表明，新辅助化疗可在出现腋窝淋巴结疾病时根除该疾病[10-13]这些发现也导致了对当前建议的质疑，即对接受新辅助化疗的患者德赢vwin首页网址进行腋窝超声扫描时，所有可疑淋巴结都应进行活检[14]。

在选择腋窝入路时，还应考虑疾病的程度和肿瘤生物亚型[15]。在这种情况下，国家综合癌症网络（NCCN）的现行指南将新辅助化疗后的SLNB作为一种可接受的治疗方法，并规定SLNB可用于选定的腋窝临床阳性的乳腺癌患者，这些患者在新辅助化疗后转为阴性，通过切除两个以上的淋巴结，使用双重标测或标记活检淋巴结以记录其切除情况，可以提高SLNB假德赢vwin首页网址阴性率[7]。

术前腋窝淋巴结超声评估是在一些中心对所有新诊断乳腺癌患者进行的系统性评估，其报告特异性高达100%[15,16]。术前明确淋巴结转移对准确分期具有重要意义。在选择腋窝入路时，还应考虑这些与疾病表现程度和肿瘤生物学亚型相关的发现[14,17]。

目标

本研究的目的是确定我们研究所的腋窝超声成像在诊断为浸润性乳腺癌患者出现腋窝淋巴结转移时的表现。

方法

这是一项前瞻性研究，旨在评估腋窝超声扫描在小于或等于5 cm（cT1-2）乳腺癌患者出现腋窝转移淋巴结时的检测性能腋窝淋巴结临床阴性。我们研究所（ELAS）的影像学专家对530名临床诊断为浸润性乳腺癌的患者进行了评估2016年1月至2019年9月。任何符合以下Bedi分类特征的淋巴结均被视为可疑：a）弥漫性皮质增厚>3.5mm，b）皮质分叶状或肺门轮廓移位，c）全肺门置换，以及d）外周淋巴结血管。远处转移患者，其他p排除先前恶性肿瘤、妊娠或哺乳、新辅助治疗或临床可疑的腋窝淋巴结。

通过超声引导下的细针穿刺活检（FNAB）和/或具有上述超声特征的腋窝淋巴结核心针穿刺活检（CNB），对腋窝超声扫描中可疑的淋巴结进行活检。SLNB结合双重技术在超声成像中用于无可疑腋窝淋巴结。之后，当发现腋窝淋巴结呈阳性时，对I级和II级淋巴结进行标准腋窝清扫。评估腋下超声扫描检测腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。采用95%置信水平的简单统计检验。Fisher精确检验的计算值具有统计学显著性p<0.05。

后果

共有530名患者通过超声扫描进行了术前腋窝分期评估。在530名患者中，71名患者通过超声引导的腋窝淋巴结FNAB（68名患者）和/或CNB（3名患者）进行了术前细胞学检查。在这些活检患者中，35名（49%）细胞学/组织学阳性。在细针活检证实有转移性疾病的病例中，进行了标准的腋窝清扫。相比之下，细胞学/组织学阳性的35例患者中有21例（60%）有一个以上的淋巴结受累。在所有剩余病例中（495例）36例恶性肿瘤细胞学/组织学阴性患者和459例术前超声扫描正常或无可疑腋窝淋巴结的患者接受了金标准选择性SLNB。根据术中选择性SLNB确定的转移性疾病证据，对腋窝淋巴结进行了解剖。

真阳性（TP）是指腋窝淋巴结疾病的可疑超声表现为组织学阳性的病例（表1，n=102）。

诊断试验	参考标准
	积极乐观的	消极的	全部的
积极乐观的	102	8.	110
消极的	50	370	420
全部的	152	378	530

表1：腋窝超声扫描。
诊断试验：腋窝超声扫描。
参考标准：选择性前哨淋巴结和/或腋窝淋巴结活检。

真正阴性（TN）是指没有可疑的腋窝淋巴结疾病超声检查结果，且恶性肿瘤组织学阴性的病例（表1，n=370）。

假阴性（FN）是指没有可疑的腋窝淋巴结疾病超声检查结果的病例，其恶性肿瘤组织学呈阳性（表1，n=50）。

假阳性（FP）是指腋窝淋巴结疾病的可疑超声表现为组织学阴性的病例（表1，n=8）。

结果如下：敏感性67.11%（CI 59.31-74.90），特异性97.88%（CI 96.30-99.47），有效性指数89.06%（CI 86.30-91.81），PPV 92.73%（CI 87.42-98.03），NPV 88.10%（CI 84.88-91.31），患病率28.68%（CI 24.73-32.62）在50例假阴性病例中，一半为微转移，另一半为大转移。表2显示了敏感性或真阳性率（TPR）[102÷（102+50）]、特异性或真阴性率（TNR）[370÷（370+8）]、PPV和NPV。

	价值（%）	CI（95%）
体贴	67.11	59.31-74.90
特异性	97.88	96.30-99.47
阳性预测值	92.73	87.42-98.03
负预测值	88.1	84.88-91.31
流行	28.68	24.73-32.62

表2：后果
敏感性或真阳性率（TPR）[102÷（102+50）]；特异性或真阴性率（TNR）[370÷（370+8）]；有效性指数89.06%（CI 86.30-91.81）。

讨论

腋窝淋巴结是乳腺癌最常见的转移部位。腋窝受累的患病率在30%到70%之间[18-21]。在肿瘤大小小于或等于20 mm的患者中，腋窝受累率约为25%，而在肿瘤大小小于或等于10 mm的患者中，腋窝受累率高达15%[22]。

腋窝淋巴结状态对于确定诊断时的疾病分期至关重要[23,24]。腋窝淋巴结状态仍然是乳腺癌患者最重要的预后因素之一[1,23]。选择性SLNB已成为全世界乳腺癌患者腋窝分期的标准程序[2]。

一些中心对所有新诊断的乳腺癌患者进行术前腋窝淋巴结超声评估，据报道特异性高达100%[15,16]。术前鉴别转移性淋巴结转移对准确分期至关重要[14,17]。

腋下超声扫描和超声引导下可疑淋巴结活检是一种快速简单的方法，发病率低[18,21,25,26]。

选择腋窝入路时，还应考虑腋窝淋巴结病变的程度和肿瘤生物学亚型[15]。

在这种情况下，考虑到乳腺癌出现时腋窝疾病的范围，考虑到选择新辅助化疗或标准腋窝淋巴结切除术的可能性，对可疑腋窝淋巴结进行超声成像和/或超声引导FNAB或CNB可以避免不必要的SLNB[7,14,17].

文献[27-29]将淋巴结的许多形态学特征描述为异常的预测因子。

在我们的研究中，任何符合以下超声特征的腋窝淋巴结都被认为是可疑的：a）弥漫性皮质增厚>3.5mm，b）皮质分叶状或肺门轮廓移位，c）全肺门置换，以及d）外周淋巴结血管。获得了67.11%的敏感性和97.88%的特异性；t这些数据与文献中公布的结果没有差异，文献中描述了42-56%的敏感性和70-90%的特异性[30-33]。

这项研究是在我们没有对可疑的淋巴结进行系统的超声引导腋窝活检的时候开始的。在71例活检中，95%以上为细针活检（68例），其中49%（35例）为阳性细胞学结果。这可能是由于细针活检的敏感性较低[34]。其余36例（51%）细胞学结果阴性的患者在选择性SLNB中为病理性。

我们研究的目的是评估超声扫描检测腋窝淋巴结转移的敏感性，根据参考标准获得的淋巴结组织学。我们的研究是基于单个淋巴结的异常。梅奥诊所的一项研究建议，在活检[35]之前，应在扫描中记录可疑淋巴结的数量。他们观察到，在扫描中有多个可疑淋巴结，活检中有一个阳性淋巴结的患者，预测在SLNB时有3个或更多的淋巴结受累和结外延伸，需要腋窝淋巴结切除术。他们的结论是，在这类患者中，超声成像和超声引导下可疑腋窝淋巴结的FNAB或CNB是直接进行腋窝淋巴结切除术的良好指示。在我们的研究中，35例FNAB阳性患者中有21例发现有一个以上的淋巴结受累(60%)。这些发现也得到了Boland MR等人[36]的证实。然而，Cools-Lartigue J等人[37]在超声引导下活检[37]的病理结节患者组中，并未观察到淋巴结受累或结外扩张增加。PPV为92.73%，NPV为88.10%。50例假阴性中，50%为微转移(淋巴结浸润≤2 mm)， 50%为大转移(淋巴结浸润>2 mm)。 The IBCSG 23-01 trial found additional axillary lymph nodes involved in 13% of patients in the micrometastasis group who underwent axillary lymphadenectomy, and taking into account the prevention of arm morbidity, together with a low axillary recurrence rate, it supports the omission of axillary lymphadenectomy in this group of patients [38].

欧洲肿瘤学研究所的前哨淋巴结与腋窝超声（sound）试验后的观察比较旨在研究腋窝超声分期是否可以替代选择性SLNB以改善患者的生活质量。经腋窝超声扫描或腋窝活检（cT1N0）检查为临床阴性淋巴结的乳腺癌患者随机接受SLNB±腋窝淋巴结切除术或无腋窝分期的观察[39]。我们将不得不等待结果的公布，以支持通过腋下超声扫描或腋下活检对乳腺癌和临床阴性淋巴结患者省略SLNB。

我们的研究有很多局限性。并非所有在超声成像上有可疑特征的淋巴结患者都接受了超声引导活检。另一方面，这是一项单中心研究，可能存在与外部有效性相关的偏差。

在众多优势中，这是一项前瞻性研究，在同一机构对连续一系列患者进行治疗，集中对诊断为乳腺癌的患者进行筛查和手术。这意味着超声扫描是由专门从事乳腺成像的经验丰富的放射科医生进行的。

乳腺癌患者的腋窝超声扫描可以检测出高比例的病理性淋巴结。患者对该程序有很好的耐受性，并且是一种简单、快速和可重复的技术，可以检测该区域的转移。该技术允许医生修改腋窝淋巴结转移情况避免不必要的手术和/或发病[14,15,17]。

结论

腋窝超声成像在浸润性乳腺癌患者出现腋窝转移淋巴结时的表现是敏感和特异的。超声引导活检发现腋窝转移的患者，受累淋巴结的数量较高。乳腺癌患者的腋窝超声扫描可能是鉴别腋窝肿瘤患者的有用工具。这一发现为乳腺癌腋窝入路的更好适应提供了可能。

的利益冲突

作者没有需要声明的利益冲突。

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文章信息

物品类型：研究文章

引用：VidalléD，Romero I，Mignini L，Arballo C，Lucero JR，et al.（2020）腋窝超声在乳腺癌中的诊断表现.J Surg开放存取6（3）：dx.doi.org/10.16966/2470-0991.214

版权：©2020 VidalléD等人。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史：

收到日期：09年3月,2020年

接受日期：2020年4月8日

出版日期：2020年4月15日