摘要

导言：目前，腹腔镜胆囊切除术被认为是治疗症状性胆石症的首选方法。有人提出，在腹腔镜手术中气腹会增加术后疼痛，并对一些患者产生不良的生理影响。

客观的：通过减少肺肺术压力控制手术术后疼痛。

材料和方法：研究3家公立和私立医院，比较使用原始腹内压的传统技术与将气腹压力降低至10 mmHg的传统技术，以减轻疼痛。

结论:减少CO.₂突发性肺肺术的平均压力高达10.9，显示为安全，简单的压力，降低术后疼痛，无需扩大更多数量的镇痛药。

关键词

肺胆管;后手术疼痛;腹腔镜手术

介绍

腹腔镜胆囊切除术目前被认为是治疗症状性胆石症的首选方法。有人提出，腹腔镜手术中气腹会增加术后疼痛，并对某些患者产生不良生理影响[1]。

由于腹膜内吹气会减少静脉回流并减少心输出量，因此对心脏储备量低的患者构成危险[2]。

有些研究表明潜在的优势，常规使用低压以保持腹腔镜胆囊切除术的实践中的气球[2]。

关于气腹应维持在何种压力下，目前尚无普遍共识。三项已发表的前瞻性随机研究表明，当采用低压气腹进行腹腔镜胆囊切除术时，术后疼痛和肩胛骨疼痛明显降低，并伴有转化率和类似并发症。另一方面另一方面，一些比以前更近期的研究发现，接受低压气腹和常规压力气腹的患者术后疼痛没有显著差异[1-3]。

最近，欧洲内窥镜外科协会发布了其关于腹腔镜手术气腹的实用指南，其中建议使用尽可能低的腹内压，允许充分的现场暴露而不使用常规压力（B级建议）[2]。德赢vwin首页网址

根据这些准则，在健康的患者（A级推荐）德赢vwin首页网址中，腹部压力小于14 mmHg被认为是安全的（A级推荐）[1-3]。

阵痛是一种常见的术后不良事件，发生率为35%至63%，通常为短期和低强度，在腹腔镜胆囊切除术后24-48小时为高峰[4]。

使用的标准压力为12-14mmHg，低压气孔术范围范围为7-11mmHg，试图降低气敏反应，心脏反射，心律失常，酸中毒，高曲线，血流动力学最小化的影响，最小化血流动力学和减少术后疼痛。然而，较低的压力可能导致有限的暴露，导致手术时间增加，标准腹腔镜压力转化或转化为开放的胆囊切除术。目前的研究提出了与术后疼痛管理的标准压力相比，比较低容量肺胆管内的优点[1-5]。

材料和方法

这项工作是针对来自3家医院的不同外科医生的患者进行的，但其中两家是采用原始方法的公立医院（克雷塔罗总医院和卡德雷塔），而一家私人医院（圣何塞·德·克雷塔罗医院）是一家私人医院。

研究了年龄、性别、合并症（糖尿病、高血压等）、腹内压（初始、经手术）和并发症等变量。

我们进行了一项回顾性、描述性、观察性研究。

在我们的研究中，我们使用了一个实施的描述性统计信息：

• 定量变量；均值和标准差，使用t-student分析。
• 定性变量使用频率和百分比。在Chi-Square中使用分析（x²）。
• 使用SPSS V.21程序，结果以表格和图表形式反映。

根据一般特征，我们可以观察到我们的n为82名患者，其中我们观察到干预的女性人数最多，无相关共病，主要诊断为慢性胆囊炎，明显呈现5.8mm视觉模拟评分（VAS）（表1）。

变量	N=82
性别
男人	16（19.5）
成年女子	66 (80.5)
年龄	39.7 × 15.2
共病
对	22 (26.8)
不	60 (73.2)
DM.	14 (17.1)
HBP	10（12.2）
AF.	1（1.2）
尿石症	1（1.2）
肝病	3 (3.7)
诊断
覆铜板	57 (69.5)
CCL+肾盂囊肿	2 (2.4)
CCL + Hydroholeystis.	11 (13.4)
肝囊肿	1（1.2）
肝脓肿	1（1.2）
CCL + Choledocholithiasis	10（12.2）
外科手术
腹腔镜胆囊切除术	74 (96.3)
腹腔镜引流	2 (2.4)
腹腔镜胆囊切除术+ Col血管造影+胆管探索	1（1.2）
启动IAP（毫米汞柱）	13.97×0.22
手术期间的IAP（毫米汞柱）	13.06 × 1.58
平均IAP（毫米汞柱）	12.86 × 0.43
术后疼痛	5.8 × 2.11

表1：年龄、性别、合并症（糖尿病、高血压等）、腹内压（IAP）（初始、经手术）和并发症变量的比较。

根据临床特征，我们可以看到，我们在研究员的基础上获得了0.006的显著差异，因此我们也可以看到，在手术开始期间，腹内压显示出0.001的显著差异，平均患者的腹内压₂显著差异为0.004的压力管理（表2）。

变量	对照组n=57	气腹9-11 mmHgn=25	问：
性别
男人	11 (19.3)	5 (20)	0.581
成年女子	46 (80.7)	20 (80)
年龄	38.8 × 14.2	41.5×17.6	0.506
共病
对	10 (17.5)	12 (48)	0.006
不	47（82.5）	13 (52)
DM.	8（14）	6 (24)	0.213
HBP	5 (8.8))	5 (20)	0.114
AF.	0 (0)	1 (4)	0.305
尿石症	0 (0)	1 (4)	0.305
肝病	1 (1.8)	2 (8)	0.219
诊断
覆铜板	39 (68.4)	18 (72)	0.648
CCL+肾盂囊肿。	0 (0)	2 (18)
CCL + Hydroholeystis.	9 (14)	3（12）
肝囊肿	0 (0)	1 (4)
肝脓肿	0 (0)	1 (4)
CCL + Choledocholithiasis	10 (17.5)	0 (0)
外科手术
腹腔镜胆囊切除术	57 (100)	22 (88)	0.782
腹腔镜引流	0 (0)	2 (8)
腹腔镜胆囊切除术+胆道造影+胆管探查	0 (0)	1 (4)
启动IAP（毫米汞柱）	14 × 0.01	13.9 × 0.4	0.132
手术期间的IAP（毫米汞柱）	14 × 0.0	10.9×1.2	<0.001
平均IAP（毫米汞柱）	13 × 0.0	12.6 × 0.7	0.004
术后疼痛	6.2×1.92	4.7 × 2.1	0.002

表2：经典组特征的比较。

根据CO的较低压力（单位：mmHg），我们得到了显著差异₂我们使用，更好的术后演变将基于术后疼痛，基于VAS量表，我们已经表明，如果存在统计学显著差异，p=0.002。

In this graph 1 we can find the comorbidities found in each group, i.e. patients who had comorbidities were lower in the control group (17.5), compared to patients who intervened with lower pressure but more percentage of incidence of comorbidities (48) giving us less bias to false negatives.

图1：比较研究组之间的共病频率。

基于对照组的平均图，我们可以看到我们对糖尿病患者的患者患者患者患者和收缩动脉高血压有较高的效率，并占据了研究组中的患者，具有低对照肺泡的患者意味着即使具有神经病，疼痛也以较小的比例显示（图2）。

图2：研究组合并症百分比的比较。
糖尿病：糖尿病；HBP：高血压；房颤

在研究期间，我们对所有患者（包括对照组和对照组）进行了基于初始腔内注入14mmHg的分析，我们可以观察到经手术的平均压力₂为10.9 mmHg，表明如果它们为±4 mmHg，则通过差异，他们已经显示，如果由外科医生操作以控制疼痛，则该组的疼痛有所改善，并从中获得显著差异（图3）。

图3：起始和经手术期间压力（诱导气腹）的比较。
IPL：IntraMinal压力;S：开始;D：答：平均

本研究的完全显着差异是根据该研究的特定目标的标准获得的，即我们与P-0.002有显着差异，在那里我们可以说较低的压力处理了CO₂作为气球，我们可以操纵疼痛，无论放置神经肌肉堵塞，都是在研究中实施的那种可重复和传播的可重复和可传播（图4）。

图4：10.9mmHg平均对照组肺肺术患者术后疼痛术后疼痛的差异。

讨论

胆道血管的解剖学考虑

胆囊是成人的一种器官，呈梨形，长7至10厘米，直径3至5厘米。位于肝脏面的胆囊窝，位于右叶水平，位于中部三分之一与前缘两侧三分之二的交界处[1]。

它有三个部分：底部、身体和颈部。底部通常位于第九右肋软骨水平，锁骨中线水平。身体与十二指肠和结肠的第二部分紧密接触。颈部朝向肝门，胆囊管继续。它与肝总管结合形成总胆管或胆管，长约15厘米[1]。

胆囊并非完全被腹膜包围，只有底部有一层完整的腹膜覆盖层，上面描述了所有的隐窝。身体是腹膜，覆盖在下面和侧面，腹膜从那里反射到肝脏表面。在颈部，腹膜形成一层中间层，插入到胆囊中肝脏的下表面，被称为中胚层囊肿。它通常延伸至血流形成肝脏韧带[2]。

胆囊的灌溉由囊性动脉提供，囊性动脉也灌溉囊性管道。通常该动脉起源于右肝动脉，以普通肝管和囊性管道之间形成的角度;这个空间称为CALOT三角形或肝细胞三角形。从其起源，囊性动脉横向向右横向引导，通过普通肝管的右（或向后或前部）。

这条动脉有两条分支：一个在前面，一个在后面，都围绕着胆囊[1-3]。

胆囊静脉负责胆囊颈部和胆囊管的静脉引流。这些静脉直接进入肝脏或流入门静脉。就身体和背景而言，它们有直接进入肝脏内脏面的静脉和引流肝窦[3]。

淋巴引流源于粘膜下网络，并指向位于胆囊颈部水平的囊性神经节和肝根的淋巴结。从那里开始，它们将流进腹腔淋巴结。胆囊和胆囊管被来自腹腔神经丛的与胆囊动脉相连的神经所惰性，这些神经为疼痛提供交感神经和内脏传入纤维。此外，还有用于副交感神经调节的迷走神经和右膈神经的输入，这与躯体纤维相对应[4]。

通常，胆囊的储存容量约为30至60毫升。然而，当你持续主动地重新吸收水、钠、氯和其他电解质时，最多可以储存450毫升的分泌物[4]。

胆小泡位置异常

胆囊的解剖变异是常见的。它们不涉及病理学；然而，它们可能阻碍外科手术诱发医源性胆道的发生。因此，在开发外科手术[1,3 4]之前考虑这种可能性是很重要的。

渗胆囊：（圆韧带左侧的囊泡）。它可能位于左侧（当肝脏处于正常解剖位置且无症状时），可能位于肝内（由于草图的异位外观），右后，腹膜后，横断或肝上[1-5]。

冷帽胆囊：是一种临床上无害的实体，由一部分或完整的隔膜（或褶皱）组成，该隔膜将底部和身体与胆囊分开，原因是12周时管道存在缺陷。它是最常见的解剖学变体之一[1,6]。

双胆囊：“双胆囊”一词与“双胆囊”一词相同，其中有两个独立的腔和两个独立的胆囊管，它们可以单独流动，也可以在先前形成一个倒“Y”形。这是一种罕见的胆汁系统变异，每4000例中有1例发生，术前可通过影像学检查发现。在10000份尸检研究中，膀胱重复畸形的发生率为2.5%，文献中报告的病例约为200例。值得注意的是，在大多数报告病例中，诊断是在尸体研究中进行的[1,7]。

双胆囊管：胆囊管的存在与高达80%的双胆囊病例有关，但可能与单个胆囊发生的病例较少。绝大多数胆囊管畸形没有临床意义，无论是通过影像学检查还是在手术过程中偶然发现，都具有重要意义在这一过程中，重要的鉴定是防止这种结构的医源性[1,8]。

腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术是在患者仰卧位，外科医生位于患者左侧和监护仪前方的情况下进行的。有几种腹腔镜胆囊切除术技术，包括多切口（MILS，每多切口腹腔镜手术）、单切口（SILS，通过单切口腹腔镜手术）和逐孔腔内手术（注，通过自然孔腔内手术）[1,9-16]。

mil

它与20世纪80年代末发展起来的经典技术相对应。这个过程从气腹的建立开始，气腹由一个工作空间组成，这个工作空间是通过向腹腔内充气来创建的。建立气腹有两种技术：一种是封闭技术，即“盲目”进入腹腔；另一种是开放技术，在直接可视化下进入腹膜腔。在闭合技术中，在腹部浅层组织上进行脐上或脐下切口，并插入Veress针。在开放式技术中，在脐上或脐下进行切口，并通过筋膜和腹膜进行深度切割。当进入腹膜腔时，将哈森套管插入其中，并进行固定缝线，将套管固定在筋膜上。然后气体通过Veress针头或Hasson套管变酸，形成气腹。通常，使用的气体是二氧化碳，但也使用了一氧化氮、氩和氦[16]。

如果使用了闭合技术，一旦建立气腹，则为切口引入10毫米套管针，这对应于端口或脐带通道。如果使用了开放技术，则Hasson套管对应于端口或脐带通道。通过脐带端口，腹腔镜插入并检查腹部，尤其是胆囊区域。然后将一个10 mm的套管针插入上腹部，一个5 mm的套管针插入右疑病症，大约位于右锁骨中线，一个5 mm的套管针插入右侧，大约位于右腋窝前线[16]

通过套管针插入手术器械，切除胆囊，最后通过上腹部端口的脐端口将其取出[17]。

西尔斯

过去二十年意味着在微创手术领域的革命。作为这场革命的一部分，在20世纪90年代后期开发了一种腹腔镜胆囊切除术技术，被称为SIL。在这种情况下，在相同的脐带切口中的筋膜中制造不同的切口，并且履带通过它们插入轨道。用SILs取代MILS技术的主要目的是最大限度地减少该程序的侵入性，从理论上最大限度地减少术后疼痛，住院时间的长度和恢复时间，同时优化美学。然而，它通常与较长的操作时间相关联。已被证明是一种安全的技术和米尔技术的可接受的替代方案，并研究表明它有效地降低了与MIL技术相比的医院停留和恢复时间[17]。

笔记

作为微创外科领域革命的一部分，内窥镜手术也成为一个新的焦点。内窥镜手术是通过将内窥镜插入口腔、肛门、阴道或尿道等外部孔，以进入不同的体腔，称为NOTES。NOTES技术的使用还旨在缩小最大限度地提高手术的侵入性。该手术突出的优点包括减少术后疼痛，减少手术所需的镇痛，缩短恢复时间。此外，避免浅表切口可防止可见疤痕，进一步提高美学[17]。

2007年和2008年报告了第一例通过经阴道途径使用NOTES技术的人类胆囊切除术。经阴道途径被认为是首选途径，因为它消除了肠道内容物渗漏的风险，而且各种记录显示这种途径与低并发症率之间存在关联。最后，由于粪便污染和腹腔内感染并发症的可能性，经结肠途径进入腹腔的研究很少；然而，据报道，采用这种技术的胆囊切除术病例[18]。

腹腔镜手术的生理效果

与腹腔镜相关的心血管效应的大小取决于几个因素的相互作用，包括患者的体位、气腹形成过程中获得的腹内压、神经体液的影响以及其他因素₂吸收，先前心血管状态，血管内体积，通风技术和使用麻醉剂[17]。

大多数研究描述了平均血压，全身血管阻力和心脏灌装压力的增加，伴随着心率降低和心率变化[16,18]。麻醉下的故意高曲线会增加心脏输出，平均血压，心率和摄入血浆浓度的儿茶酚胺。全身血管电阻降低并反映了CO的直接血管扩张效果₂，而交感神经系统的激活不会抵消这些作用，而交感神经系统会收缩静脉血管[18,19]。

在任何腹腔镜手术中，腹腔内的气体都被注入CO₂是最常用的气体，因为其扩散速度快、处理速度快、成本低。CarboParitoneum将腹壁与器官分开，以便于视觉进入。现代的吹入器以2至10 l/min的流量释放气体。腹内压（IAP）高达15毫米汞柱的压力被认为适用于大多数上腹部外科手术₂然而，对于患有心肺疾病的受试者，在碳腹膜期间，CO的吸收更大，对血流动力学和肺的影响也更大₂更重要[19]。

在腹腔镜手术中，腹腔积碳、腹内压升高、高碳酸血症和体位改变会引起心肺、肾脏、肝脏、大脑和代谢影响，从而使麻醉管理复杂化[18,19]。

有关于ASA I.Lackey等患者血流动力学变化的研究，报告了在腹内压为14 mmHg时使用有创肺动脉导管监测腹腔镜胆囊切除术的结果。麻醉诱导可降低平均血压（MAP）和心脏指数（HF）。将体位改为倒特伦德堡可降低右心房压力（RAP）、楔状肺毛细血管压力（PCPC）和预负荷。腹膜内吹气增加平均血压、全身血管阻力（SVR）和肺血管压力（RVP）、右心房压力和楔形肺毛细血管压力，心率（HR）无变化。麻醉、吹气和体位的综合作用导致心率降低50%[18]。

另一方面，通过引起腹腔压力增加，通过膈肌升高来影响胸腔的肺腔，这反过来导致生理障碍，如：肺结性降低，残留功能容量降低，血压增加CO.₂增加肺泡CO₂[19].

Willis等人研究了ASA I患者在腹内压为10-15mmHg的情况下，腹腔镜胆囊切除术中的肺部变化和围手术期并发症风险。在吹气过程中，肺参数的变化，包括分钟容积（VM）、峰值吸气压力（PIP）和最终呼气CO₂获得级分。在肺和/或心血管疾病的患者中，防止了适当的气体交换，有效期₂吸收，并出现高碳酸血症。帕科₂上升幅度明显高于FEFCO₂，表明肺死亡空间增加。维持PaCO₂在3042mmHg之间，呼吸速率（FR），Vc和腹内压力介于之间进行了持续调整[17,18]。

气腹后操作壁腹膜和腹部内脏可能导致迷走神经刺激，引发恶心、呕吐和心动过缓反应。呕吐是最常见的并发症，尤其是肥胖患者。术前焦虑、胃胀气、阿片类药物、氧化亚氮、吸入麻醉剂和d逆转剂新斯的明可能参与恶心和呕吐的发作，从而加重呕吐的影响，从而产生气腹和特伦德伦堡的位置[20]。

尽管腹腔镜手术的优点之一是减少疼痛，但这种并发症通常发生在此类手术后以及手术后₂倾向于积聚在膈下肌，刺激膈神经间隙。这一次的后节将导致患者抱怨的肩部和背部疼痛。这种疼痛通常会在几小时后自然平静下来，同时₂然而，非甾体类止痛药如酮洛芬、酮咯酸等已被用于缓解患者的症状。一些麻醉师提倡的一种技术是在气腹被移除半小时后100%给氧，以确保腹膜腔中不留二氧化碳[18]。

Wahba等人提出，与剖腹手术相比，疼痛的强度较低，持续时间较短，主要发生在腹部、背部和肩部。出现的频率从35%到63%不等，最多可持续三天[17-20]。

主观感觉中的疼痛及其测量和分析很难。疼痛的视觉模拟评分，表示为10厘米的水平杆，是简便可行，有效的，因为它反映了疼痛的强度的在其评价的心脏的程度，使得它描述疼痛的有用工具。与其他尺度相比，认为对检测疼痛程度的小差异是更敏感的。

另一方面，手术后肩胛骨疼痛，实际上是腹腔镜手术固有的或典型的，是一种常见现象（30-50%）令人恼火的是，其病因和发病机制尚未完全设计，因此有多种理论试图解释其起源。到目前为止，提出的机制包括：a）膈肌和腹腔过电压；b）由于吸入CO形成的碳酸刺激膈神经膈肌末梢；theory支持的事实是，如果吸入氧化亚氮而不是一氧化碳，肩胛骨疼痛会减轻₂，c）来自高碳酸血症的交感神经系统的激活导致局部组织炎症反应的放大以及脾粘膜的缺血，d）排水管引起的机械刺激[18]。

一些研究表明，在腹腔镜胆囊切除术中，常规使用低压保持气腹具有潜在优势。最近，欧洲内窥镜外科协会发布了其腹腔镜手术气腹实用指南，其中建议使用尽可能低的腹内压，允许充分暴露，而不使用常规压力（B级建议）。根据这些指南，健康患者的腹内压低于14 mmHg被认为是安全的（a级建议），与低气腹压相比，壁提升装置没有显示出相关的临床优势[18]。德赢vwin首页网址

关于气腹应维持的压力，目前还没有普遍的一致意见。三项已经发表的前瞻性随机研究表明，当在气腹压力较低的情况下进行腹腔镜胆囊切除术时，术后和肩胛骨疼痛明显降低，且有转化率和类似的并发症。另一方面另一方面，一些比以前更近期的研究没有发现接受常规压力气腹和低压气腹患者术后疼痛的显著差异，因此他们不建议在腹腔镜胆囊切除术中常规使用低腹内压气腹[19]。

在我们的研究中，我们有一组82人因症状性胆石症接受胆囊切除术，其中大部分为女性，其中57人接受了标准的14mmHg气腹治疗，25人接受了低压气腹气腹治疗，在这组患者中，我们发现，术后su与文献[21-23]中发现的相比，p-0.002的低压气腹有益于局部疼痛。

结论

1. 急诊手术和计划低压气腹的结果没有差异。
2. 两组的腹内起始压力无显著差异。
3. 降低低压气腹腹腔镜胆囊切除术后疼痛。
4. 与标准肺胆管内，报告了低压肺吡啶卟啉单次次级的后尿剂并发症的增加。
5. 低压气腹胆囊切除术对患者术后恢复有积极影响。
6. 无论何时由经验丰富的外科医生进行低压气腹手术都是可行的，以缩短手术时间并促进早期高压气腹。

工具书类

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文章信息

物品类型：研究文章

引用：Araujo-López A，González Rodríguez M，Aburto Fernández医学博士，Herrera Barrón SJ，Insunza Miranda JG等。（2020）气腹小容量作为术后疼痛的控制。外科学开放存取杂志6（2）：dx.doi.org/10.16966/2470-0991.206

版权：©2020 Araujo-López A等。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史记录：

收到的日期：2019年12月11日

接受日期：2020年1月22日

出版日期：2020年1月28日