摘要

胆石性肠梗阻是胆石症的一种严重并发症，因为从胆囊到十二指肠下段会形成瘘管。胆结石通常大到足以引起肠梗阻。在这些病例中，靠近回盲瓣的回肠远端是最常见的梗阻部位，这里的肠管直径变窄。目前机械性肠梗阻病例中有4%是由这种情况引起的。然而，如果考虑到65岁以上的人群，这一比例高达25%。总之，胆结石性肠梗阻是一种外科急症，虽然罕见，但有很高的死亡率。我们提出一个病人急腹症谁没有反应的口头刺激，与胆结石胆囊炎的历史和显著的体重减轻。诊断是基于回忆，体格检查和补充检查，特别是影像学检查。剖腹探查术采用肠切开术、胆结石清除术和肠缝术，未对胆囊或胆囊十二指肠瘘进行操作。术后进化令人满意，无并发症。 The patient received hospital discharge in good clinical conditions, with the recommendation to stay in outpatient follow-up.

关键字

Cholecystoduodenal瘘;胆石性肠梗阻;急性腹部;急性胆囊炎

介绍

结石性胆囊炎有多种并发症，其中之一是胆肠瘘管的形成，可发展为肠梗阻。胆石性肠梗阻于1964年由Bartholin[1]首次描述。这是一种严重而罕见的并发症，由先前急性胆囊炎发作引起，随后胆囊周围组织发炎，形成胆囊和小肠之间的粘连。炎症组织与周围所有组织结合，在胆囊和小肠上形成多次粘附[2,3]。胆囊结石逐渐侵蚀胆囊和肠壁，导致胆囊肠瘘[4,5]。胆囊结石常转移到肠腔，引起肠梗阻，这种情况称为胆囊结石性肠梗阻。梗阻最常见的部位是回肠远端，靠近回盲瓣，因为其直径较窄[1,6]。

这种情况是所有机械性肠梗阻病例中1%到4%的原因[2,3,7,8];然而，当考虑到65岁以上年龄组时，该比率上升到25%[2,8]，在70岁以上的个体中则超过30%[1]。据估计，0.3%至0.5%的胆石症病例可能导致胆石性肠梗阻[1,9]。它是一种外科急症，主要影响老年和女性患者[7,10]。

死亡率从15%到18%不等，因年龄、合并症和诊断晚而变化较大[4,11]。前一种症状是模糊和间歇性的，直到肠梗阻完全。因此，根据肠梗阻的部位，可能出现不同的临床表现。最常见的症状是腹痛和腹胀，伴有恶心和呕吐[3]。诊断程序从简单的腹部X光检查开始，在该检查中应寻找里格勒三联征。这种三联征由异位胆石组成，根据患者的位置移动（在所有病例中均为10%）、胆汁淤积和肠扩张[8,12]。对比腹部计算机断层扫描是最好的诊断方法，因为77%的病例可以识别里格勒三联征，而使用简单腹部X射线摄影时，识别里格勒三联征的比例为15%[7,12]。

胆道回肠的诊断最常在手术中确诊[2,7,8]，在术前，其发生率在31% ~ 48%之间[2,7]。

治疗方法为外科手术，目的是清除结石，纠正肠梗阻和瘘管，如果可能的话[1]。

本研究报告一位76岁的女病人，因胆囊十二指肠瘘管合并空肠梗阻而接受紧急手术治疗。

病例报告

一名76岁的女性患者前往位于巴西里约热内卢里约热内卢的Gaffrée e Guinle教学医院普通外科门诊就诊，临床症状减轻，对言语刺激无反应。在医疗咨询期间，她的家人报告说，患者在大约一个月前抱怨弥漫性绞痛腹痛，伴有厌食、恶心和餐后呕吐，大约4天前也报告大便不通过。在此期间，体重减轻了20公斤，“表现状态”也出现了重要的下降。入院时，患者乏力，俯卧，面色苍白(2+ 4)，脱水(4+ 4)，无紫绀，无黄疸，无热，呼吸顺畅，表现为心动过速和低血压。腹部明显膨胀，蠕动缓慢，鼓室增多，检查时弥漫性疼痛。没有发现肿瘤，也没有腹膜刺激的迹象。

入院时实验室检查显示血浓、白细胞增多、低钠血症及因含氮化合物升高而导致肾功能恶化。假设，然后，急性腹部阻塞性原因，病人继续住院。立即开始水化和电解质置换，并引入鼻胃管以减压胃。

根据患者的一般情况和家人提供的信息，病因可能是恶性肿瘤，要求进行上消化道内镜检查。十二指肠粘膜有一个直径约15毫米的瘘口，位于其第二部分的过渡处，分泌大量脓性分泌物进入十二指肠腔(图1)。

图1:上消化道内窥镜检查显示十二指肠瘘管口有脓性分泌物。

腹部放射学研究显示典型的里格勒三联征，由扩张的肠袢、硬币堆积征、胆道充气和异位胆管结石的提示图像组成（图2）。

图2:腹部放射学研究显示了典型的里格勒三联征。

随后，电脑断层扫描证实肝内外导管有肺炎，胆囊因气体而膨胀。瘘道在胆囊和十二指肠之间，以及重要的肠膨胀，在其十二指肠和空肠部分，有汗-气水平(图3)。

图3:计算机断层扫描显示肝内外导管有好氧现象，胆囊因气体而膨胀。

同样在计算机断层扫描中，在左侧发现一个圆形的腔内图像，周围有钙化，尺寸约为3cm，提示胆结石(图4)。

图4:计算机断层扫描显示左侧的圆形腔内图像，提示胆结石。

患者被转诊进行手术，并进行剖腹探查。在手术过程中，在接近Treitz角的空肠袢中发现一个3厘米长的胆结石。有重要的上游环路扩张，无缺血迹象（图5）。

图5：胆囊结石嵌在空肠袢靠近特雷茨角处。

由于患者的临床状态不佳和严重炎症，患者还进行了肠切开术，切除了胆结石，并进行了肠缝术，在近端清空了内容环，没有对胆囊进行操作(图6)。

图6:肠切开术及胆石切除。

术后进化令人满意，无并发症发生。患者接受口服饮食治疗，出院后建议留院门诊随访。

讨论和结论

胆石症是最常见的外科疾病之一，可导致潜在的危险并发症，因为胆囊肠瘘[1,9]和胆囊十二指肠瘘约占所有此类瘘的75-80%[10]。虽然这种情况很少见，但在鉴别诊断急性梗阻性腹部时必须考虑。

发病率升高，因为该疾病主要影响多发性共病的老年患者，且经常迟发[4,7,11,12]。目前，该疾病占所有机械性肠梗阻病例的1%至4%[2,3,7,11,13,14]。

虽然有报道称瘘管的发生率仅为3.5%[13]，但由于两器官邻近，故更常见于十二指肠[1,9]。也见于结肠，主要见于肝角(4.1%)[1,13]、空肠(16%)[13]和胃(14.2%)[13]。

胆道回肠的诊断很少在术前进行[1,2,7]，只有在通过放射学或影像学检查，观察到肠袢中存在胆结石、胆汁过多和肠梗阻时才被怀疑[1,8,9,14]。

通常情况下，患者报告近期腹痛，表现为急性胆囊炎或胆石症病史，无需手术治疗。在这种情况下，由于患者临床状况不佳，考虑到体重减轻、剧烈呕吐和腹痛，出现了恶性肿瘤的假设，并出现消化道内翻在这次检查中，发现十二指肠有一个分泌脓性分泌物的孔口，从而诊断为胆肠瘘。

胆道回肠的手术治疗通常是紧急的，根据患者的临床表现和腹腔炎症情况，可以分一到两个阶段进行。在初始阶段(一期)行肠取石或肠取石加胆囊切除术及瘘管修补，只有在患者恢复后才行肠取石加胆囊切除术(二期)。治疗的目的是通过肠切开术和肠缝术切除胆囊结石来解决肠梗阻[9]。

进入胆囊和胆瘘将取决于患者的临床状态和胆囊周围是否存在严重的炎症[1,9]。在本病例中，患者临床状态不佳，在手术过程中发现了涉及多个肠段的大炎症，因此我们选择不入路胆囊。因此，对于有症状且手术风险低的胆石症患者，应考虑择期胆囊切除术的建议。胆道回肠也应该被考虑作为诊断假设，当面对一个有胆结石病理病史的老年患者肠梗阻图片时，没有既往胆囊切除术[15]。

参考文献

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条信息

物品类型：病例报告

引用:Garritano C, Chaves BL, Auad AMT, de Carvalho PFL, de Sousa Gonçalves T, et al.(2019)胆囊十二指肠瘘和胆石性肠梗阻1例报告。J Surg Open Access 5(4): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.190

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出版的历史:

收到日期:2019年8月19日,

接受日期:2019年9月16日,

发表日期:2019年9月21日,