摘要

乳糜腹水是一种低频率的术后并发症，主要与肿瘤手术和根治性淋巴结切除术有关。乳糜腹水的处理需要乳糜池的解剖学和生理学知识。需要多学科的方法来优化结果。我们报告一位59岁的男性，在开腹主动脉瘤修复后乳糜腹水被成功地治疗。

关键字

乳糜性腹水;腹主动脉;手术;瘘;管理

介绍

乳糜腹水的定义是乳白色淋巴液在腹膜腔内的积聚。Morton[1]于1961年首次报道，自那以后，其发病率不断上升，目前每187,000例住院患者中就有1例，这是由于实现了更多的腹部手术，也增加了肝硬化和肿瘤患者的生存率;引起这种类型腹水的病理。在西方国家，肿瘤和肝硬化是最常见的病因，但也可能发生在腹部手术后[2,3]。

患者表现为急腹症、腹胀、慢性营养不良和体重减轻。这种情况与重要的负面后果有关，营养恶化和免疫抑制，因此有必要结合饮食、药物和外科治疗。我们报告一位59岁的男性患者，在剖腹主动脉修补术后发生乳糜性腹水，手术治疗效果令人满意。

临床病例

一位59岁男性患者，高血压病史，大量吸烟，每年吸20包烟，急诊就诊，症状表现为上腹部和胃系膜腹痛，辐射至生殖器区域和睾丸2年;在入院前12小时加重。

在急诊科进行评估，发现它有心动过速的倾向，并在入院时血压正常。腹部超音波与动脉瘤性扩张的证据进行腹主动脉肾下的的部分(67.1×69.4×98.3毫米),延伸到髂总动脉的分叉,没有解剖皮瓣,出于这个原因,请求一个腹部CT血管造影术(图1)。基于paraclinical图像,症状性腹主动脉动脉瘤的诊断是确定的，并根据患者的年龄进行开放手术治疗。它被认为有必要用吻合髂总动脉的分叉涤纶移植取代腹主动脉的血管外科服务所重视。患者表现出足够的临床进展，并在术后第10天出院。

图1:A:胸腹造影CT扫描。B、C:腹部CT肾下腹主动脉扩张超过7.8 cm，同时累及双侧髂动脉(橙色箭头)。

术后第20天，他因出现伴发热和腹胀的腹痛症状，到二级保健中心就诊，进行腹部超声检查，发现多个腹膜内积液。由于急性腹痛，决定进行剖腹探查，手术过程中出现以下手术结果:乳白色腹膜液伴多发性疏松分隔。由于怀疑手术部位感染，那里的病人转到一个复杂的中心

病人在术后第二天承认reintervention,秩序是一个双挛缩的腹部CT扫描(图2)。由于这些发现,决定执行排水超声引导腹膜集合,获得300毫升milky-looking建议chyloperitoneum流体,24小时总引流超过1200毫升(腹膜液体研究报告:甘油三酯840毫克/分升和淀粉酶983毫克/分升)，考虑这些参数诊断乳糜瘘。

图2:腹部TAC (A,B)上半腹部和右侧髂窝腹膜内聚集，似乎与动脉瘤囊无关(箭头)。温和的腹水。

多学科管理由Vascular Surgery general Surgery and Metabolic Support发起，遵循SNAP10(脓毒症控制，营养管理，quilose瘘管的解剖特征，外科医疗计划)策略，广谱抗生素，管理，除了完全的肠外营养和输注生长抑素来减少乳糜池的流量。在开始所述手术的第二天，液体引流减少到500ml /24小时。

然而，患者随后持续不断地增加产量，直到第9天达到1300毫升/24小时;与此相关，它表现为临床恶化、全身炎症反应和呼吸系统受损，因此它被转移到加护病房并给予血管加压药物支持;住院期间，一例中心静脉导管相关性菌血症伴微生物学分离肠杆菌属aerogenes被记录在案，因此开始使用由传染病部门指示的美罗培南和多粘菌素B治疗。

由于持续的高损失的腹膜导管在24小时内(1900毫升),并没有研究显乳糜瘘,除了脓毒症,尽管管理的持久性,这是决定开展联合手术治疗血管手术和普通外科服务;剖腹探查的结果如下:腹膜后收集，引流，确定淋巴漏的位置，随后进行3-0个丙烯捕获点的结扎，引流解决，使Blake的引流由血管外科和普通外科处理;开腹探查术是执行以下发现:腹膜后收集、排水,识别淋巴漏的地方,与后续执行结扎3:0 prolene-trapping点排水决议,留下一个布莱克的排水区二左腹膜后和左侧面输出。患者于术后第2天就诊，临床好转，炎症反应得到控制，无需血管加压素支持，24小时腹膜液出现血清学样800毫升。这提供了一个好的postoperatory进化与进步减少了液体在15天的postoperatory(图3),支出的0毫升/ 24小时,除了足够的宽容口服路线和完整的抗生素治疗,所以它被腹部排水和出院的机构。

图3:腹部排水行为。橙色的线表示手术前后。

讨论

乳糜性腹水是一种罕见的疾病，其特征是乳糜(肠淋巴)在腹膜水平处积聚，继发于淋巴管连续性的改变或丧失。病因有多种，其中包括腹部和/或腹膜后手术、腹膜内恶性肿瘤、自发性细菌性腹膜炎、丝虫病、肝硬化等。

淋巴系统由淋巴结和淋巴管组成，这些淋巴管通过特定的器官、组织和红骨髓运送淋巴液。这个系统在妊娠第五周结束时形成，从第六到第九周形成了六个淋巴囊，两个颈静脉，两个髂，一个腹膜后和位于肾上腺水平的Pecquet池。Pecquet池通过大通道(左右淋巴管)与颈静脉囊沟通，然后连接在一起形成最终的胸导管，引流颈静脉系统在锁骨下角，在颈部底部。本系统实现了重要的基本功能;组织间液的排泄，脂质、蛋白质、大分子的转运，在免疫应答中具有重要作用。

最常见的与甲基腹水相关的外科手术是首先修复主动脉瘤，随后是淋巴结切除术，CAVA下静脉切除，导管植入腹膜透析，NISSEN GUILDOPLICY，肾切除术和肝移植。Kaas r等人。[2]研究了乳沟腹水的1,103个外科手术中的发病率，发现12名患者（1.1％）呈现奶酪腹水，所有这些患者对癌症进行操作，淋巴结切除术是最具危险的程序[2]。腹主动脉手术是一种常见的手术，适应症清晰;尽管腹主动脉与暗层粪便之间的解剖学关系，主动脉手术是一种不常见的奶酪腹水的原因。有几种理论试图解释这种低关系的原因，其中一个是Pabst Ts等人之一。[5]，他的工作中谁只描述了27例，并提出了腹部主动脉外科患者患者呈现的一些危险因素，包括：增加暗弦和淋巴引流的预先存在参与腹腔，腹部创伤史，动脉瘤扩张，胸腔管道内皮增生或锁骨伏静脉的阻塞。重要的是要清楚地表演开放剖腹手术的主要适应症，例如闭孔腹腔创伤，渗透创伤，严重的腹痛，未解释的持续黄疸，慢性出血或未知原因的腹水，但它强调了外科手术只要保守管理没有工作，应选择选项。

Chylous腹水的临床介绍是阴险的;它可能出现在有或没有历史的患者患者7到120天之间，腹痛与渐进性腹部偏移和正交相关[5];由于淋巴管的粘连或外在压缩，继发于术后并发症的乳沟腹水可能会发生早期（第一周），或者由于淋巴管的粘连或外在压缩而发生淋巴管或晚期（周或几个月）[6]。它还可以根据邻近门户系统的影响作为门户或非门户，当前情况对应于非门户实体。在我们的患者中，临床数据类似展示，并在术后第20天呈现，此时他已经充分容忍正常饮食，这显然导致从1ml / min（快）至250ml /的淋巴流量增加分钟与摄入[3]。关于诊断，初始实现总腹部超声是必不可少的，目的是确认腹腔内收集，以防血管移植水平不明确和怀疑改变，这是必要的实现腹部CT双对比度。

在此之后，应考虑在超声引导下进行诊断性穿刺，获取腹膜液样本并进行相应的研究以确认诊断。一般来说，这种液体具有乳白色特征，pH为碱性，总蛋白>3 g/dl，甘油三酯>200和验证性>1000 mg/dl，少量淋巴细胞为主的白细胞[7]。

在本例患者中，由于他在第二级会诊，早期进行了腹部超声检查，但由于腹部急性症状;他被过早地进行了手术，没有从实验室中获得排水液的数据。随后，在第三层血管手术评估后，通过腹部CT，超声引导下腹部穿刺并安装尾状腹膜导管，并研究引流液，报告淀粉酶高:983 mg/dl，甘油三酯840 mg/dl。淋巴中富含蛋白质、甘油三酯和淋巴细胞(淋巴内容的95%),这样严重的病变可以低蛋白血症由于白蛋白的丧失,导致纤维蛋白原,和免疫球蛋白,此外,产生损耗的储备的脂肪和脂溶性维生素,甚至由于淋巴细胞的重要损失,可以产生淋巴细胞减少的状态，因此容易发生感染过程，如[8]病例。

关于乳糜腹水的治疗，有几点建议:然而，目前乳糜腹水管理的主要目标是SNAP[10](脓毒症控制，营养管理，quilose瘘管的解剖特征，外科医疗计划)策略，其中初始代谢控制，电解质稳定，口服悬液和/或低脂肪和长链甘油三酯的肠内营养和/或全肠外营养，并使用生长抑素或类似物，如果没有足够的反应。关于这种药物，它的确切作用机制还不完全清楚。生长抑素是一种广泛分布的多肽，在中枢神经系统水平具有神经调节作用;降低肠道对脂肪的吸收，降低胸导管内甘油三酯的浓度，减少主要淋巴管内的淋巴液流动，减少胃、胰、肠的分泌，抑制肠道的运动活动，减少肠道吸收过程，减少内脏血流量。黄强等[12]报道生长抑素联合应用应作为不同原因乳糜腹水的一线治疗，并应尽快启动。Andrés AGC等[11]的结论是，奥曲肽的使用已被证明是有效的和无创的，降低了发病率和死亡率、住院和更积极的治疗并发症产生的成本，但未收集副作用的信息[13]。

对保守管理的响应左右的75％的病例[3]。使用淋巴压成像作为一项研究，以确定泄漏的清晰起源，作为外科管理的最后一个选择，以便在这种情况下，在这种情况下，我们没有这种资源。在报告的情况下，由于怀疑甲基瘘，在先前提到的SNAP策略之后发起了管理。开始抗生素覆盖，口服悬浮液，营养肠胃外载体，用腹腔尾型导管的腹腔内收集的经皮和经皮排水。然而，由于淋巴细胞的反应差和不可用，通过清晰的泄漏部位和手术控制与简单的拉菲亚的泄漏部位和手术控制相同，使患者带来严格的营养建议，以严格的营养建议造成令人满意的演化和排放，进行手术管理。富含蛋白质的饮食，脂肪低，中间甘油三酯。

重要的是要记住乳糜腹水的治疗有不同的手术方法，微创的，比如;腹膜分流术，血管造影栓塞基础淋巴系统和经颈静脉肝内门静脉分流术(通过支架或支架(探针)将门静脉附着在血管上)，从而降低门静脉床水平的压力。这样可以减少淋巴渗漏。

在死亡率方面，它可以达到18%[3,6]，甚至更高，这取决于患者的共病。在上述病例中，尽管患者有合并疾病和相关菌血症，但结果良好，可以出院。

结论

AQ是一个罕见的实体,有必要知道它的原因和有一个明确的腹部淋巴系统的解剖学知识,减少术中损伤的风险,因为它们增加病人的发病率和死亡率高达18%,由于需要reintervention和额外的管理。

利益冲突

我们声明我们没有利益冲突。

参考文献

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条信息

文章类型:案例报告

引用:Jimenez HC, Romero E, Polania L, Reyes DF, Mora MA(2019)腹主动脉术后乳糜腹水，临床病例报告及文献综述。J Surg Open Access 5(3): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.185

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出版的历史:

收到的日期：2019年,7月15日

接受日期:2019年7月29日,

发表日期:2019年8月02