摘要

我们为一位68岁的男性施行了VV体外膜肺氧合治疗酿脓链球菌．治疗2天后，患者出现急性心源性休克伴难愈性室速。超声心动图显示EF为30%。我们计划由VV ECMO过渡到VAV ECMO以支持心肺功能。从左股动脉插入另一根回程导管(15fr)，并从原回程导管连接到回路分支。然后在静脉流入肢体上应用可调钳滴定动脉和静脉流入量，保持股动脉最佳血流，成功由VV转为VAV, ABG显示ECMO，血流动力学稳定。经过10天的V-A-V治疗，患者康复，停止ECMO支持，47天后出院。

关键字

体外膜肺氧合;Venoarterial;Venovenous;心肌炎;酿脓链球菌；ARDS

介绍

近年来，随着体外膜氧合(ECMO)技术的发展，对传统治疗失败的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心源性休克患者，采用ECMO治疗可使其恢复。几乎所有患者均采用V-V ECMO模式提供呼吸支持，V-A ECMO模式同时提供呼吸和血流动力学支持。在V-A型ECMO模式支持的患者中，有时会导致差异性缺氧(低PaO₂和较高的PaO₂由于ECMO后心脏功能的发展，但同时有严重的肺功能损害(图1)[1]。

图1:体外膜氧合(ECMO)过程中的循环示意图。图中所示为典型静脉-动脉ECMO (A)、差异缺氧(B)和静脉-动脉-静脉ECMO (C)的循环情况。红色或粉色箭头表示含氧血;蓝色箭头=缺氧血;向下的箭头=心输出量;向上的箭头= ECMO逆行输出。

仅采用V-V或V-A ECMO模式对心肺功能受损的患者进行治疗是困难的，因为这些疗法不能为全身提供足够好的氧气水平。近年来，一些病例报道了静脉-动静脉(V-A-V) ECMO模式在肺和心衰[1]患者中报道并成功治疗。尽管这种技术可以解决问题,只有V-V模式或v a模式不能在特定病人但它是复杂的过程,只表示例合并心肺衰竭,如严重左心室衰竭继发肺炎或右心呼吸困难在ARDS[2]。

因此，我们一开始对ARDS患者采用V-V ECMO，随后患者出现心衰(左、右心室衰竭)，血流动力学变得不稳定，我们选择了V-A-V ECMO模式，通过增加动脉导管提供循环支持，包括维持体循环血压和卸载右心室[2]。

病例报告

68岁男性，急诊科就诊时伴有发热(>40°C)、缺氧伴动脉氧张力(PaO)₂)为58mmhg, SPO₂在15 L/min的氧气下90%通过用蓄水池做面具。胸部x线片:双侧弥漫性磨玻璃混浊(图2、3)，诊断为重症肺炎，接受经验抗生素治疗(美罗培南3 g/天，左氧氟沙星750 mg/天，住进重症监护病房(ICU)进行无创通气。第2天，患者出现低氧血症，需要气管插管，但仍坚持机械通气，并出现ARDS，尽管呼气末最大正压为12 cmH，但动脉血气分析显示P/F: 78₂立即采用V-V模式ECMO，恢复严重缺氧状态。在ECMO的第一天，随后以4.0 L/min的回路流量和3.0 L/min的氧气扫气启动患者。FiO₂在100例中，提供肺保护性通气，行气管内镜检查(图4)，痰培养发现有酿脓链球菌并使用现有的抗生素(左氧氟沙星)。在治疗的第四天，我们给了他更多的克林霉素。应用ECMO后病情稳定，胸片及动脉血气分析好转迅速，感染情况已得到控制。

图2:胸部x线ECMO显示为昼。

图3:气管内窥镜检查，气管各分支均有痰。

图4:体外膜肺氧合停止日胸部x光检查。

从V-V ECMO第3天开始，患者出现急性加重的缺氧，出现难愈性室性心动过速，电休克及抗心律失常药物不能治疗，心脏超声心动图显示严重左心室收缩功能障碍，严重心室收缩减退，射血分数为30%。维持系统性血压和卸货,我们决定改变V-V ECMO模式V-A-V ECMO模式支持肺癌和卸载的心(图5)。V-A-V建立后,提供了一个很重要的个人需求为每个提供套管动脉化血液流动,这也将改变在治疗[3]。所以我们不得不通过“可调钳”和“流量传感器测量”来调整平衡，目的是为他提供最佳的动脉血气和血压(图5和图6)。

图5:给病人做室间隔-室间隔ECMO。

图6:Vinmec国际医院的流量传感器测量和可调夹具。

由V-V转为V-A-V ECMO支持后，胸部x线及动脉血气分析逐渐改善(图4,7-9)，可降低多巴酚丁胺、去甲肾上腺素用量。我们根据血压和动脉血气缓慢改变静脉流出道和动脉流出道之间的流量(图8)，监测心功能，在调节流量时防止右心室负荷过重。右手热点;₂持续保持96%以上，以避免“丑角综合征”[4]。V-A-V ECMO模式10天后(VAV1-10)，心功能改善，完全转为V-V ECMO模式，2天后停止ECMO支持。经过47天的治疗，病人出院了。

图7:ScvO的变化₂在治疗期间静脉流出和动脉流出之间。

图8:PO的变化₂以及ECMO支持下的平均血压。

图9:ECMO支持下乳酸水平的变化。

讨论

体外膜氧合(ECMO)可以挽救难治性严重呼吸衰竭或心力衰竭患者的生命。严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的死亡率仍然很高，但ECMO可以改善预后。自2009年以来，使用体外膜肺氧合治疗呼吸衰竭的人数不断增加。当常规治疗不能维持足够的氧合[5]时，成人ARDS应考虑启动ECMO。

酿脓链球菌是危及生命的感染，包括猩红热、菌血症、肺炎、坏死性筋膜炎、心功能障碍或链球菌中毒性休克综合征(StrepTSS)。V-A-V ECMO对同时并发急性呼吸衰竭和心源性休克患者有效。

我们的病人被诊断为ARDS不能治愈高技术通风机我们最初表示V-V ECMO支持模式对他来说,3天后,他尤其难治性心力衰竭对心脏导致血流动力学不稳定条件后,V-V ECMO转向V-A-V ECMO在,在右股动脉上加一根动脉导管以提供循环支持，同时降低右心负荷，维持体表血压。在我们的ECMO插管方案中，我们必须将动脉流出分成两部分，一部分通过支持血流动力学的右股动脉流向主动脉(动脉流出)，另一部分流向右心房(静脉流出)提供高氧水平的血液和自然流动的低氧血液混合，两个组件将被泵入肺(图10)，两种流量都由传感器测量和可调钳装置控制(图6)。在ECMO治疗[6]期间，我们可以根据患者病情的需要，通过减少静脉流量转向循环支持，或者通过减少动脉流量转向呼吸支持，或者我们可以同时提供呼吸和循环支持。

图10:Veno-arterio-venous医学界(VAV)。通过供应套管的流量通过使用一个可调节夹具(插入，黑色箭头)和一个单独的流量传感器(插入，灰色箭头)来平衡。

经胸超声心动图常规控制左右心室充盈及收缩功能，持续监测ScvO₂，在V-A-V ECMO期间，右桡动脉乳酸水平和饱和水平对于平衡静脉回流和动脉回流，为患者提供最佳血流非常重要。此外，我们认为VAV ECMO可以作为VA ECMO引起的差异性缺氧的治疗选择[7,8]。

结论

据我们所知，这是越南首个成功应用V-A-V ECMO治疗ARDS合并心源性休克的临床报告。建议静脉-动-静脉ECMO可作为治疗重度心肺功能障碍的一种方法。如何实现静脉流出流与动脉流出流之间的平衡，如何获得卸荷心脏，ScvO是非常重要的₂右桡动脉的血饱和度也很好。

参考文献

1. Kitamura M, Shibuya M, Kurihara H, Akimoto T, Endo M, et al.(1997)有效的静脉动脉旁路交叉循环技术治疗差异性缺氧。艺术品器官21:786- 788。［Ref。］
2. 侯昕，杨旭，杜志，邢军，李华，等。(2015)上腔静脉引流改善绵羊静脉动脉体外膜氧合过程中的上体氧合。重症监护19,68。［Ref。］
3. Napp LC, Kühn C, Hoeper MM, Vogel-Claussen J, Haverich A，等(2016)成人经皮体外膜氧合插管策略。临床Res心脏105:283-296。［Ref。］
4. Rupprecht L, Lunz D, Philipp A, Lubnow M, Schmid C(2015)经皮ECMO插管的缺陷。心肺血管7:320-326。［Ref。］
5. (2015)体外膜氧合治疗急性呼吸窘迫综合征。重症监护杂志3:17。［Ref。］
6. Javidfar J, Brodie D, Costa J, Miller J, Jurrado J，等(2012)锁骨下动脉插管用于静脉动脉体外膜氧合。Asaio j 58: 494-498。［Ref。］
7. Choi JH, Kim SW, Kim YU, Song-Yi K, Ki-Seok K, et al.(2014)静脉-动静脉体外膜氧合在差异性缺氧中的应用。多学科呼吸医学9:55。［Ref。］
8. 澳大利亚和新西兰体外膜氧合(ANZ ECMO)流感研究人员，Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J，等(2009)体外膜氧合治疗2009年甲型H1N1流感急性呼吸窘迫综合征。《美国医学会杂志》302:1888 - 1895。［Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Quang TN, Dang TN, Van BL, Ngoc QN, Thai BL, et al.(2019) 1例急性呼吸窘迫综合征合并心源性休克患者酿脓链球菌V-A-V ECMO治疗成功。J Surg Open Access 5(3): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.184

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出版的历史:

收到日期:6月27日,2019年

接受日期:2019年,7月15日

发表日期:2019年7月22日,