介绍

扁桃体切除术和腺样体切除术是耳鼻喉（ENT）外科领域的常见手术方法。2014-2015年，英国共进行了17000多次扁桃体切除术，儿童扁桃体切除术的数量可能要高得多[1]扁桃体切除术可用于复发性扁桃体炎、组织学诊断或治疗打鼾。腺样体切除术很少单独进行，而是与其他干预措施结合使用。腺样体切除术和扁桃体切除术（腺扁桃体切除术）适用于儿科人群，用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。在治疗复发性急性中耳炎或持续性粘耳炎时，也可考虑腺样体切除术，同时插入护耳环。扁桃体切除术和腺样体切除术被认为是“基本的”因此，耳鼻喉科手术通常由初级培训级别进行。这些手术可以培养耳鼻喉科医生发展过程中不可或缺的外科技能，如打结、器械操作和电灼术。本文将不仅为从事腺扁桃体手术的人提供参考，还将为耳鼻喉科医生的发展提供参考这是第一次，但也是其他临床医生允许充分了解手术适应症，除了潜在的并发症及其管理。

解剖学和生理学

扁桃体和腺样体组织是Waldeyer环的一部分;咽部在咽部发现的淋巴组织腭扁桃体是淋巴组织的致密体，位于口咽侧壁，前部为腭舌肌，后部和外侧为腭咽肌和上缩肌。腺样体是粘膜相关淋巴组织(MALT)的正中肿块，位于鼻咽顶部和后壁[2,3]。

扁桃体和腺样体是具有免疫活性的组织，构成免疫系统对摄入或吸入的外来病原体的初级防御的一部分。它们参与体液免疫和细胞免疫。扁桃体和腺样体切除理论上可能对免疫功能有一定的影响，但几乎没有证据表明腺扁桃体切除术对免疫功能有任何长期的损害[4,5]。

迹象

复发性扁桃体炎

扁桃体切除术通常作为严重复发性扁桃体炎的治疗。自苏格兰互殖指南网络（符号）2010 [6]以来，对外科手术的资金限制认为是临床价值[7]，已经减少了扁桃体切德赢vwin首页网址除术的数量。然而，在此期间，在儿科人群中用于管理阻塞性睡眠呼吸暂停的腺型细胞切除术患病率增加。

扁桃体切除术的SIGN指征提示以下考虑扁桃体切除术[6]的标准:

• 喉咙痛是由于急性扁桃体炎
• 喉咙痛的发作会使人丧失能力并妨碍正常的功能
• 前一年中有七个或七个以上记录良好、具有临床意义、经充分治疗的咽喉痛，或
• 在此之前的两年里，每年发生五次或更多这样的事件
• 在此之前的三年，每年发生三起或三起以上此类事件

对扁桃体切除术减少的影响是扁桃体炎和Peri-tonsillar脓肿的额外越来越多的途径。Millington AJ等人。[8]在2003年至2012年的一段时间内，在成人118％的情况下，局部扁桃体炎的增加和儿童179％。

图1适用于Lau AS等人的[9]，显示扁桃体切除术率降低，入院率增加，但这并不表明两者有直接联系，可能有混杂因素参与，这确实是一个有趣的观察。

图1：扁桃体切除术(左纵轴)和颈间隙脓肿(右纵轴)在英格兰的总体趋势。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是睡眠期间呼吸紊乱，其特征在于延长部分上部上气道阻塞和/或间歇性完整梗阻，这些梗阻在睡眠和正常睡眠模式中扰乱正常通风。上气道阻塞可能导致上层气道抗性综合征中所见的明显呼吸事件，低呼吸事件或增加的呼吸作品，所有这些都来自于睡眠相关的呼吸障碍（SRBD）[10]的伞下。在儿童中，扁桃体和腺样组织的肥大被认为是阻塞性睡眠呼吸暂停的最常见的原因。儿童腺细胞切除术和扁桃体切除术的最常见指示是SRDB，然后进行复发感染[11]。

腺扁桃体切除术后发生围手术期问题的儿童大多有术前明显的情况。在门诊的临床评估中，他们很容易被识别为“高危”群体(如潜在综合征、严重共存状况、体重极端)。“患有严重OSA的正常儿童”也存在围手术期问题的风险，但更难识别。夜间血氧测定可识别出反复降血饱和度低于80%[12]的儿童。

“风险风险”的儿童需要在专业中心进行治疗，并应提及进一步调查和外科管理。mirza等。展示了在当地地区综合医院（DGH）的平分，中度和严重案件中将分层冒险。他们得出结论，> 10％的患者在DGH中被归类为严重，并在第三次中心进行进一步干预[10]。用于该分层的建议的形式是从Robb PJ等分层进行的。[13]（图1）。

图1:适用于Robb PJ等人的风险分层标准[13]

有轻度阻塞性睡眠呼吸暂停症状的儿童需要手术(通常为扁桃体±腺样体切除术)，在DGH环境下一般可以安全处理。如果这些孩子是白天的病例，这应该在早上的手术清单上，在那里麻醉和手术是交付或适当的监督，在管理这些手术的专家顾问。儿童应在儿童日间外科病房或病房进行管理，并在专门的儿科手术名单中进行手术，所有工作人员都应接受必要的培训和经验。

有一部分患有睡眠相关呼吸障碍(SRBD)的儿童在围手术期出现呼吸并发症，严重到需要增加英国综合医院不常规提供的术后护理(直到并包括术后通气)。患有严重OSA或严重共发病的儿童必须在术前进行儿科呼吸系统评估，因为这些儿童通常需要在儿科中心进行手术治疗，并可直接立即进入PHDU和PICU。

其他迹象

扁桃体切除术的其他适应症包括组织学分析、慢性扁桃体炎、打鼾和复发性扁桃体周围脓肿。“热”扁桃体切除术，在活跃的感染发作期间，不经常进行，但间隔扁桃体切除术是可以接受的做法。例如，急性扁桃体周围脓肿患者可能无法进行抽吸、切开和引流，或者在最初成功的尝试切开和引流后再次聚集。

腺样体切除术适用于儿童人群，包括鼻塞、复发性渗出性中耳炎(OME)和阻塞性睡眠呼吸暂停。视适应症而定，可联合扁桃体切除和索环插入。NICE指南指出，只有当持续或频繁的上呼吸道症状并存[14]时，OME患者才应进行腺样体切除术。Rosenfield等[15]建议4岁以下OME儿童不应进行腺样体切除术，除非他们有单独的指征，如鼻梗阻或慢性腺样体炎。

腺样体和扁桃体切除术:程序

扁桃体切除术是在全身麻醉下进行的，通常可以在成人和儿童中作为一天的程序进行。冷钢剥离术是最常用的外科技术，通过囊外剥离将扁桃体从下层肌肉中移除。任何随后的出血都可以通过tie和/或双极透热来控制。手术使扁桃体窝内的咽部肌肉暴露，经5-10天的二次愈合。

虽然技术是相同的,扁桃腺切除术的成年人可能本质上更具挑战性,由于程度的扁桃体和咽部肌肉之间的纤维化和瘢痕,认为是由于更多的复发性感染导致pseudocapsule的损失。

通过减少手术内出血和随后的术后发病率的目的是制定了外科技术的各种进展。已经采用了许多扁桃体切除术技术，可包括使用冷钢解剖，断头台切除，双极剪刀，单极渗透，谐波手术刀和最近引入的涂层技术。重要的是，虽然透气热疗法通常用于扁桃体剖检和呼吸性，但在传统的冷钢解剖后，可以保留其使用以降低对周围组织的热损伤，以降低热损伤，这被认为有助于术后疼痛。

透热技术在大约40年前首次被引入。在过去的二十年里，这些“热”技术在日常练习中的使用急剧增加。尽管有人认为二次出血率随器械的使用而增加，但用同一器械解剖和控制术中出血的能力可能是促进其普及的一个重要因素。透热可使扁桃体切除术期间的失血减少到最小，这在幼儿中是一个特别重要的考虑因素。这种技术往往受到见习外科医生的青睐，因为它比冷钢剥离和血管结扎更容易学习，而且对灵活性要求更低。

涂层是一种常用的技术，将低温射频能量与盐水结合起来以产生等离子场。该等离子体场含有在装置的尖端处，并在分子水平溶解组织，导致组织的精确解剖。与组织接触产生的温度通常为40-70摄氏度，与产生400-600摄氏度的温度的电烙率相比。谐波手术刀技术使用超声波振动，频率为55,500 Hz，而不是电流，以产生产生热量和导致蛋白质降解的组织中的应力和摩擦。使用标准双极技术的涂层或谐波手术刀技术的概念是它最大限度地减少了对周围组织的热损伤，这可能导致术后疼痛的发病率较少，促使早期恢复正常功能，例如进食和饮酒，并增强恢复．Cochrane评论显示手术后24小时出血略微增加，但证据具有低质量[16]。Walker P等人的研究。[17]透析透视和冷钢技术之间的手术出血率没有差异。

“切除”腺样体组织的传统技术是通过刮除术，将锋利的金属刮匙经口插入鼻咽，从鼻咽后壁盲目刮除腺样组织。腺样体切除术可以更准确地描述为一种减积手术，通常会留下一些腺样体组织。其他替代方法确实存在，如抽吸透热、协同、微除颤器或激光。止血通常是在拔管前将鼻咽部填塞几分钟来实现的。

扁桃体切除术和腺体切除术的并发症

腺扁桃体手术有许多潜在的并发症，在术前获得同意时必须彻底讨论。还提到了不进行手术和继续保守治疗的替代方案。

出血

全国扁桃体切除术审计(2003-2004年)包括277家医院，总共进行了40 000多例手术。这项强有力的研究显示，总体出血率为3.5%(原发性0.5%，继发性3%，0.1%两者均有)，使用“热”技术[18]的发生率增加(表1)。

技巧	术后 出血(%)	返回操作 剧院(%)
带扎带和包装的冷钢剥离	1．3	1．0
冷钢解剖和透热止血	2.9	1．7
双剪刀	3.9	2.4
单极透热	6.1	4．0

表1:各种扁桃体切除术技术和出血性(改编自2005年国家前瞻性扁桃体切除术审计)。

主要出血：初级出血定义为手术后前24小时内的出血。原发性出血的通常原因通常是开放血管或滑动的结扎。立即术后，从一般麻醉剂唤醒时过度咳嗽可能会增加由于血管内压力增加而引起出血的风险。Co-morbidities which may predispose a patient to increased intraoperative/ postoperative bleeding include bleeding diatheses (e.g. sickle cell disease, Von Willebrands disease) and difficult anatomy (e.g. Down’s syndrome, subglottic stenosis, Pierre Robbins Syndrome) which may make surgical access and control of bleeding more difficult. In such cases, preoperative optimisation is necessary to decrease the risk of unfavourable complications.

在腺样体切除术中，可以通过使用谨慎的透热和鼻后间隙填塞术中加或不加肾上腺素来预防出血。原发性出血的常见原因是过度切除腺样体组织和切除腺样体组织不充分。如果出血无法控制，则可能需要将后鼻间隙填塞24小时，同时患者仍需在重症监护环境中插管。

腺体细胞瘤手术的潜在危及生命的并发症被称为“验尸官的凝块”。鼻咽的凝块可以脱落并导致恢复气道阻塞。通过确保用吸力导管确保足够的鼻腔空间充分吸引鼻腔空间，容易防止它通过鼻腔。当继发性出血停止后拔管前清除上空气-消化道血液时，这也很重要。

二次出血：次要后肿瘤切除术物质的出血定义为24小时后的出血，通常在手术后2周内倾向于发生。这些出血的大部分是自我限制的，通常不需要手术干预。患有次要后切除术的患者常常被录取观察，因为一个小的自我过热可能导致更大的显着渗出。患有复杂扁桃体炎，ADHD或年龄较大的患者的风险增加[19]。少数少数少数患者（国家前瞻性扁桃体切除术2005年建议的1.9％）可能需要返回剧院呼吸[18]。感染被认为是次级出血的原因，尽管患者很少有任何毛细血管的证据，但全身性脓毒症和炎症标志物通常不会超出在患有手术的患者中的预期。尽管有很少的临床迹象，抗生素通常是预防性地开始的，尽管有一些临床迹象，或者在支持这种做法的文献中的证据[20]。已经提出的其他潜在原因包括ESCHAR的脱落，继发于摄入食物的创伤或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）但MUDD PA等的使用。[21]最近反驳了这一点。仍然存在辩论，没有共识的意见，对二次出血的沉淀剂达成国家或国际。

当有痰出血时，通常可确诊为术后出血。扁桃体切除术后出血的儿童的评估可能是具有挑战性的，因为他们有吞血的倾向，并且可能由于痛苦和不服从检查而难以评估。其他参数如怀疑指数、吞咽过度或血流动力学不稳定可能有助于作出客观评估，这可能暗示潜在出血需要干预。

根据出血的严重程度和患者的临床情况，对患者的立即和初始处理可能有所不同。然而，基本的复苏原则构成了急性不适患者在第一时间处理的基础，并附加了控制出血的措施。以下算法(图2)描述了扁桃体切除术后出血的处理。这可能适用于成人和儿科患者，但在儿童中，采取何种侵入性措施来控制出血是有限制的。如果有活动性出血仍未解决，或任何血流动力学损害或储备减少，应尽早考虑返回手术室。

图2:术后扁桃体切除术的紧急管理。

如果需要手术干预，可采用以下算法实现麻醉患者术中止血。(图3)

图3:逐步入路治疗扁桃体切除术后出血。

拔管前，用Ryle管排空胃内容物并抽吸。吞食血液会产生呕吐效应，术后呕吐的患者可能会导致临床不确定，因为这可能提示扁桃体切除术后进一步出血。

腺样体切除术继发性出血的发生率为0.38 - 0.7%[22-23]。这些出血通常比扁桃体切除术后出血更有挑战性，同样具有威胁生命的潜力。

扁桃体切除术后疼痛

扁桃体切除术后疼痛往往是最常见的术后并发症。这对患者的口腔摄入量和恢复正常功能有影响。有许多随机对照试验研究术后镇痛，但仍有关于最佳镇痛方案的争论。患者通常被告知，术后疼痛可能会持续增加到术后7天，并可能持续14天。英国临床医生坚持世界卫生组织(WHO)镇痛阶梯作为处方镇痛的参考。国家扁桃体切除术审计[24]证明，在儿科人群中已经不再使用可待因等弱阿片类药物。这是由于药品和保健产品监管局(MHRA)更改了可待因的许可证代码，此前有报道称，接受扁桃体切除术后的儿童死亡。历史上，非甾体抗炎药被避免使用，但在文献[24]中没有显示与它们的使用和术后出血风险增加的关系。

在扁桃体切除术中，有许多辅助药物被用于减少术后疼痛，包括苯佐卡因锭剂和局部麻醉下扁桃体窝浸润，但研究无一例外地显示没有显著的改善[25,26]。

医源性创伤

由于腺扁桃体手术采用经口途径，口腔和咽部结构存在医源性损伤的风险。建议在器械植入过程中特别小心，尤其是透热，并使用牙龈护罩保护患者的牙齿。外科医生还必须意识到颞下颌关节连接的可能性拔除阻塞物后的t（TMJ）脱位，因此在结束手术前应谨慎评估。可通过向下、向后、最后向上按压下颌骨来手动复位该脱位[27]。

极罕见但理论上的并发症是双极机引起的气道火灾。外科医生仍有责任确保有保护措施和熟悉双相障碍的环境。管理的中心是移除氧气源、灭火(生理盐水)、评估受伤情况和固定呼吸道。通常这些患者在重症监护中需要术后管理，主要是评估相关的肺损伤[28]。

Grisel的综合症

寰枢椎半脱位是一种罕见的并发症，但在过度伸展颈部或用力刮除时可发生。有一个较高的风险与唐氏综合征患者，但术前放射检查不表明在这个亚组。如果患者术后出现持续的颈部疼痛和僵硬，则怀疑为这种情况。颈椎x线和CT用于确认诊断。早期治疗包括颈椎稳定和固定以及镇痛。

早期发现是处理该并发症的关键，因为长期影响包括永久性和疼痛性颈部畸形，可能需要脊柱融合。

语音变化

这种并发症的发生是由于共振腔的增大和软腭的瘢痕。这通常是最明显的声乐表演艺术家，因此，这一亚组患者应该得到适当的咨询[29]。许多研究表明，腺样体或扁桃体切除术不会影响嗓音，在某些情况下还能改善嗓音质量[30,31]。

腭咽闭合不全（VPI）

腭咽功能不全(VPI)是指说话时腭咽括约肌闭合不当。这可导致过鼻音说话，在极少数情况下可导致食物的鼻反流。已经有腭部缺损或有腭部修复史的患者出现VPI的风险增加。腺扁桃体切除术后发病率在1:1200和1:3000左右，单独腺样体切除术后发病率降至1:10000左右。通常VPI会在手术后5个月内解决，除了转诊到有经验的语言治疗师外，不需要积极的治疗。那些没有好转的可能需要手术干预。

结论

腺扁桃体手术是一种常见的外科手术程序，在英国有广泛的适应证和潜在的好处的患者。我们推测了扁桃体切除术和腺样体切除术的各种指南和建议，为那德赢vwin首页网址些进行这些干预的人提供了一个可获得的资源。

尽管其相对短暂的程序时间，它携带许多相关的并发症。对这些风险的适当理解是术前和适当的手术技术的知情同意。外科医生还必须良好地了解这些并发症的展示和管理，他们是否应该在术后期间出现。

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引用:Anmolsingh R，Ali A，Edmiston R，rocke J，Ranganathan B等人。（2018）扁桃体切除术和腺样体切除术：适应症，并发症及其管理。J Surg Open Access 4（4）：dx.doi.org/10.16966/2470-0991.173

版权:©2018 Anmolsingh R等人。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史记录：

收到日期:2018年8月16日,

接受日期:2018年9月24日,

发表日期:2018年10月1日