抽象的

这是一个更新和延续之前的报告与可疑的迹象在前苏联入侵方法使用。其中，讨论了糖尿病、支气管哮喘等呼吸系统疾病的外科治疗，胃切除术治疗消化性溃疡的过度使用，Halsted和Patey乳房切除术，无上皮发育不良的宫颈伪糜烂的凝固，阑尾切除术阴性率的提高。讨论了内窥镜在诊断、治疗和科学方面的应用。本综述的目的是评论近期一些对该做法的建议存在问题的报道，强调风险受益比应该尽可能保持在较低水平，并获得知情同意。

关键字

医德;知情同意书;外科手术;内窥镜检查

背景

本综述总结了俄罗斯和前苏联（SU）[1-3]根据作者对几个欧洲国家的实践和临床附件的估计，莫斯科手术标本中恶性肿瘤的平均大小大于国外。这可能反映了癌症诊断的更高效率。除前苏联外，几乎所有乳腺切除标本都没有肌肉.在莫斯科，直到最近，改良的髌骨根治术和切除胸小肌一直是标准手术；但同时切除两块胸大肌的Halsted手术也被采用。在20世纪80年代和90年代，Halsted手术是广泛应用的乳腺癌切除术ncer管理[4]；在21世纪编辑的一些教科书中，它被列为乳腺癌的主要治疗方式^圣世纪[5]。多年来，世界范围内乳腺肿瘤治疗的保守趋势在俄罗斯基本上没有引起注意。此外，由于广泛应用的组织病理学诊断为“单纯性”、卡他性和慢性阑尾炎，而无需急性炎症诊断，前者的阑尾切除阴性率相对较高。从组织学上看，阑尾与正常阑尾或手术相关的人工制品无法区分，因此习惯性地报告为与阑尾炎相容，因此外科医生没有收到病理学家的反馈。此外，没有上皮发育不良的宫颈内膜异位（假性糜烂）的烧灼或冷冻破坏也被常规应用。在大量检查时检测到伪侵蚀，并进行凝固处理。请注意，这种做法不能预防宫颈癌，并且不符合国际做法[6]。特别是，通过透热术治疗大面积外翻的推荐方法与并发症有关[7]。同时，巴氏涂片很少，技术上也不理想；宫颈癌的检出时间平均较晚。应该指出的是，在女性生育期，子宫颈外口以外出现单层柱状上皮（通常覆盖宫颈管），即宫颈内膜异位，通常被认为是正常的，尤其是在使用激素避孕药的情况下。

用于年龄相关性血管眼病的癌、牛磺酸和米膦酸钠注射[8,9]在[10]上有过评论。如果有的话，米膦酸的作用可能是不利的，因为作为能量载体[11]的三磷酸腺苷的可用性降低了。暂时增加这些物质在眶组织中的浓度的好处很难理解[10]，而旁球注射与并发症的风险相关。在扩张型心肌病[12]患者冠状动脉内注射从流产材料中获得的细胞悬液，命名为“异体多能基质细胞”，并用[13]说明。过多的内镜和血管内注射蛋白物质操作，特别是在操作质量保证不佳的情况下，可导致炎症、感染和血栓并发症。另一个值得怀疑的方法是利用超高频电磁波(UHF)的热强度治疗儿童鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎等。低温强度射频场的风险已经讨论过，但仍未证实[14]。在接受短波透热治疗的患者中，如果超过一定的输出功率水平，就会出现过度曝光，特别是对晶状体和大脑。在日常练习中，可能会出现过度曝光和对焦不精确的情况。在4-6岁过敏性鼻炎和扁桃体炎使用超高压治疗时开始的一例儿童暂时性斜视和吞咽困难是已知的[15]。 Since the early 1960s, the UHF treatment has been recommended for use in the pediatric otorhinolaryngology by the guidelines issued by the Health Ministry. Currently, UHF therapy is further in use; besides, extremely high frequency (EHF) waves have been used for respiratory and allergic conditions in children, while the absence of contraindications was pointed out [16]. Considering the anatomical proximity of tonsils and neural structures especially in young children, there are concerns about such use of the UHF waves [14].

糖尿病

建议将“胰血分流入全身血”作为中重度胰岛素依赖型糖尿病(DM)的手术治疗方法。其中脓毒症2例，肠梗阻1例，肾盂肾炎5例，肺炎5例;2例患者在手术一周内死亡。18例发生酮尿症，[17]与手术压力可引起糖尿病患者高血糖和酮症的认识一致。在[18]中报道了类似的百分比。将患者分为[19]良好组、满意组和无效果组。由于没有出现并发症或恶化的组，数据的客观性似乎值得怀疑。

除前SU的几篇论文[17-21]外，文献中未见此类治疗DM的报道。同样的手术也适用于2型糖尿病合并高血压[22]。据报道，分流的抗糖尿病作用在人类和之前的狗[23]实验中都是中度的;出现血栓形成、腹膜粘连等并发症，以严重酸中毒为典型[20,21]。通过血管造影，27%的患者在[20]术后的前8个月发现脾肾吻合口血栓形成。在之前的一项实验中，大多数狗在胰腺切除或链佐菌素诱导DM并随后分流[23]后未能存活，这表明动物的不良状态是一个混杂因素。最近，DM的门-系统分流被认为是一项有价值的成果。2010年，有报道称该方法继续应用，但[21]被确认为“血栓相关高风险”。

在手术过程中，采取了胰腺和肾脏活检。组织学描述的情况部分地与普遍接受的知识分歧：系膜插入，肾小球系膜细胞对毛细血管袢，双轮廓肾小球基底膜和mesangiolysis的周边呈现为典型特征和糖尿病性肾小球硬化的连续阶段的位移肾小球炎;更多的细节和参考文献是在[3]。这些变化是在其中，如果在糖尿病患者中发现，通常解释为叠加条件膜增生性肾炎的事实形态迹象。应该评论说，肾脏活检是只有一个肾的条件比糖尿病肾病等，可能需要特殊的处理，被怀疑糖尿病患者一般表示。因此的肾小球肾炎如典型现象或糖尿病性肾病的阶段的形态特征的解释可以被误导。至于胰岛销毁和B细胞的坏死[25]的描述中，它可能已被自溶。需要注意的是肾和胰腺活检与风险有关。同样如此肾和脾静脉造影，腹腔动脉等平行于外科手术治疗DM [18]进行。

消化性溃疡

前苏联消化性溃疡的外科治疗与国际惯例不同[26]。根据作者的观察，消化性溃疡的部分胃切除术在国外进行的频率较低，而且体积较小，通常与胃窦切除术相对应。对于穿孔，溃疡切除术在国外比在俄罗斯更为频繁，在俄罗斯通常进行原发性胃切除术（胃的2/3-3/4）或简单缝合（取决于患者的病情）[27-29]。2014年有报道称，俄罗斯80%的溃疡穿孔病例进行了简单闭合[30]。胃溃疡的现代医学治疗和内镜监测的有限可用性被称为胃切除术的社会适应症[29]。

在20世纪60- 70年代，胃切除术实际上是慢性溃疡唯一可行的外科治疗方法，并发症被注意到。胃外科的超激进主义起源于著名外科医生尤丁;他推荐胃切除术的著作被转载，并得到了支持评论，至今仍被参考[32-34]。胃部分切除术继续被应用并提倡治疗溃疡穿孔[26,29,35-39]，其原因在于医生保守、患者不依从性、社会适应证、现代医学治疗可用性有限[26,29]。在一些提倡手术治疗消化性溃疡的出版物中，指出对药物治疗的支持正在下降:“现代医学治疗不能完全解决问题”[39]和“……不能完全恢复”，所以在出现并发症[36]之前应进行手术治疗。这种方法与大多数消化性溃疡是通过药物治疗治愈的现代知识不一致。除了胃切除术外，迷走神经切开术也被广泛应用[29,30,36-38]。Iudin反对迷走神经切开术;虽然由于药物治疗[40]效率的提高，该方法在国外很大程度上已经过时，但在原苏地区起步较晚，仍在继续使用。

肺疾病

支气管哮喘(BA)的开胸肺去神经治疗是一种国际实践中没有类似的手术方法[41- 44]。胸腔镜下闭合去神经;但在卫生部[42]的指导方针中，第一种方式被命名为“最受认可的方法”。德赢vwin首页网址应用去神经支配是因为它被认为“阻断来自神经系统的病理冲动”[41]。这种争论在苏联时期的文学作品中很常见，当时神经主义的概念被传播开来。根据这一概念，神经结构如神经节的“变性”的组织学描述被认为是去神经手术[41]的一个原因。卫生部指南推荐手术去神经治疗BA[42]。德赢vwin首页网址在教科书和卫生部指南[42]中，开胸切除肺去神经和肺根“骨骼化”被指定为最认可的严重BA手术方法。德赢vwin首页网址特别地，对于“感染性过敏”和严重的类固醇依赖性BA，以及在[42]肾小球切除术失败后，推荐使用。即使在药物治疗“有暂时效果”的情况下，特别是在有炎症性肺部病变的情况下，也提倡肺去神经、节段切除和肺叶切除(下一节将详细介绍)。 It was suggested that medical treatment prior to surgery should be of limited duration. For example, one group of experts performed lung denervations in 457 BA patients; among them, the following complications were encountered: inflammatory complications (27 cases), pneumonia, empyema, pneumothorax (11 cases), dysphagia, vocal fold palsy, Horner syndrome (12), paraplegia, hemiparesis (2); post-operative complications in general (58 cases), six patients died within 32 days of the operation [44]. By 2002, the method was further in use [43]. Denervation surgery was sometimes combined with a resection of pathologically altered, from the surgeons’ viewpoint, pulmonary segments or lobes [42]. Histological descriptions of surgical specimens were often non-specific (inflammation, sclerosis etc.), sometimes being apparently adjusted to the concept.

此外，即使在药物治疗有效的情况下，肺切除术也被作为一种独立的BA管理方法应用。适应症包括局部肺部病变，如支气管扩张、肺硬化和支气管炎畸形。当病变是广泛的或双侧的，因此不能完全切除时，也可进行切除。手术也是在BA缓解时进行的，这被认为是根治性愈合所必需的。这一概念最初是由Uglov提出的[45,46]，而哮喘手术的主要目的据称是“去除感染焦点”。慢性肺炎被称为BA的“基础”[45]。支气管镜和外科治疗，哮喘病患者从医院[46]转外科。

“在长期的治疗性支气管镜检查后”，Fedor Uglov及其同事[45]进行了肺段和肺叶切除术，切除了他们认为不可逆转的肺组织，作为BA、慢性肺炎和其他非特异性疾病的治疗方法。同样的方法（支气管镜检查、肺段或肺叶切除术）也在不同机构应用于持续咳嗽和复发性肺炎的儿童，而在显微镜下描述了与完整肺组织交替的畸形[47,48]。假想畸形的形态学描述部分不同于国际上使用的手册，显然有助于临床适应症以外的外科治疗。

内镜方法

其他地方已经讨论过使用临床适应症有问题的内窥镜进行研究[2]。支气管镜适应症的扩展与Fedor Grigorievich Uglov[45,46]和Lev Tsodikovich Ioffe[49,50]的名字有关。后者写道“所有肺部疾病都必须进行支气管镜检查”[50].Uglov[46]为“评估支气管树的炎症变化”，对患有慢性肺炎、支气管炎和BA等炎症的儿童和成人进行了约6000次支气管镜检查根据他的观点，支气管镜检查对于早期几乎所有呼吸系统疾病的详细诊断也是必不可少的。“完整的支气管检查”对哮喘患者的检查被认为是必要的。省级医院和门诊中心也对患有上述疾病的儿童和成人进行了数千次支气管镜检查。同时，注意到局部麻醉的困难，这使得20-25%的病例需要全身麻醉[51]。

治疗支气管镜检查的一个疗程后，肺段或裂片的切除视为不可逆地变化，进行[45,46]。支气管镜使用，并建议用于BA病人既缓解和恶化阶段，包括定义为支气管炎支气管痉挛和过敏[52,53]的“元素”预哮喘。支气管镜讨论作为用于所有形式的BA的早期诊断的方法;它被用于监视[52]重复施加。支气管镜检查和支气管哮喘活检也被用于研究，有时反复，在轻度和中度情况下，儿童和老人[53-58]。与此同时，据报道在BA支气管镜的增强并发症发生率;然而，相同的专家216对哮喘进行388个支气管镜，具有在诊断[59]没有变化结果。

此外，支气管镜激光治疗用于BA和支气管炎，以及支气管黏膜萎缩、萎缩性支气管炎或原发性萎缩性支气管病变[60,61]。请注意，与其他电磁波类似，激光在吸收能量较低的情况下会导致温度升高，在吸收能量较高的情况下会对组织造成损伤。软性和刚性支气管镜均被使用[62]。众所周知，额外的损伤对萎缩组织是不利的。在小儿急性肺炎，支气管镜检查以确定支气管炎症的类型:卡他性或化脓性。在慢性肺炎患者中，它也被用来排除肺结核和先天性畸形[63]。支气管镜应用于支气管炎、急性和慢性肺炎，也用于研究[64-67]，包括社区获得性肺炎:977名年轻患者的1478例手术[68]。支气管和胃镜检查被用作慢性非特异性呼吸疾病的第二阶段筛查方法，包括BA和支气管炎，在超过4%的“生态贫困地区”儿童中发现[69]。多步骤内镜监测已应用于结核病和非特异性支气管病变[70]。支气管镜已被用作儿童肺结核的第二步筛查方法[71]。 Indications for bronchoscopy are beyond the scope of this review; however, one citation seems to be appropriate: “As it is an invasive procedure, the following should be asked: what question am I trying to answer by bronchoscopy? Will the answer justify the risks of the procedure?” [72].

尽管有时质量不理想[2,73]，但支气管活检标本用于研究。组织学描述通常是定型的，形态计量学和其他定量指标有时会根据概念而变化；更多细节和图像见[2]。一些组织学描述值得怀疑，例如“萎缩过程”BA患儿的支气管随时间增加：据报道约80%的12岁以上哮喘患儿出现萎缩或亚营养状态[62]。在一些支气管活检研究中，扫描电子显微镜是唯一的形态学方法[64]，几乎不利于诊断。活检是为了研究确诊肺癌患者的大支气管，而组织学和超微结构标本的质量较差[2,73]，这意味着患者不适，对治疗没有影响。另一个例子：肺癌或结核病患者（包括病灶、结核瘤等）的灌洗液用于红外光谱研究，对治疗没有影响[74]最后，对患有类风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、各种呼吸和肝胆疾病的儿童进行胃镜检查和活组织检查，以筛查患有BA的母亲所生的儿童以及尿毒症患者[49,69,75-79]。

结论

众所周知，知情同意的概念在俄罗斯并没有得到统一的接受。如今，患者有时会被要求提前签署一份表格，以确认他们同意所有必需的诊断和治疗程序。关于内窥镜检查，知情同意只在最近的一些论文中被提及。在一项支气管镜研究中，对于5-15岁的哮喘儿童，父母的同意被认为是足够的[80]。请注意，知情同意或同意的原则也适用于儿童和青少年，特别是在研究的情况下[81,2]。对酗酒者实行强制治疗，包括长时间静脉输液、磺基硫酮热疗(用于肌肉注射的硫油溶液)和热原性、吸附性血液灌流、内淋巴和支气管内给药、内窥镜和外科活组织检查，无明确指征的内镜胆管胰造影术和血管造影术也可用于研究[83,84];更多细节和参考文献见[3,85]。值得注意的是，过度的血管内和内窥镜操作可导致病毒性肝炎的传播[86]，这发生在接受治疗的酒精患者中。众所周知，病毒性肝损伤和酒精性肝损伤的结合是不利的。

导致方法持续不佳的因素包括:与国际科学界、前政党、军事和执法人员或其领导职位的protégées部分隔绝，缺乏批评，国外文献使用不足，甚至在中央医学图书馆也找不到一些国际使用的手册[87,88]。对知情同意原则的漠视以及对患者的权威态度导致了适应症有问题的侵入性方法的使用。今天，我们有理由感到乐观:俄语文献越来越多地意识到外国出版物、诊断和治疗正在按照国际标准进行调整。然而，一些包含有问题的建议的出版物仍然没有适当的评论，因此今天不排除回归到次优做法的可能性。因此，本文的目的是概述一些临床适应症有问题的侵袭性方法，并强调风险受益比应尽可能低，并严格遵守知情同意的要求。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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文章类型：评论文章

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出版的历史:

收到日期：2017年10月12日

接受日期:2017年11月22日

发表日期:2017年11月28日