摘要

客观的：本研究的目的是了解全球范围内腹腔镜手术的当前培训实践和评价的现状。

设计：设计了一份由三部分组成的开放式问卷，收集关于腹腔镜手术培训标准的现状、充分性和必要性的意见。

参与者：欧洲内镜外科协会（EAES）、亚洲内镜和腹腔镜外科医生协会（ELSA）和印度外科医生协会（ASI）的成员被要求参与调查。

结果：在收到的663份答复中，83.6%是外科医生（64.6%在教学岗位），12.6%是接受培训的外科住院医师。大多数受访者（75.4%）进行了200多次腹腔镜手术。大多数（72.1%）培训计划由当地外科协会或政府卫生当局批准/认可，外科协会教授的课程中，大多数有认证培训师（71.1%）。在人类发展指数（HDI）较低的国家，由认证培训师教授的课程明显较少（68.2%对54.6%，p<0.001）。只有26.8%的人表示他们各自的政府卫生部门参与了腹腔镜手术的认证；63.6%的人认为认证很重要。然而，只有17.8%的政府卫生部门为确保腹腔镜培训的质量做出了贡献，主要是在非常高的人类发展指数中。只有3.3%的受访者认为他们国家的腹腔镜培训和教育是最佳的，51.9%的人认为不够。大多数受访者（86.3%）表示需要标准化腹腔镜培训，88.3%表示标准化腹腔镜培训很重要。

结论:不管人口和经验因素如何，人们普遍认为腹腔镜手术技能的强制性培训需要标准化，尽管目前在大多数国家并非强制性培训。

关键词

培训;MAS;教育;模拟;课程;腹腔镜手术

介绍

微创手术（MAS）在过去几十年中彻底改变了外科领域；它现在被认为是许多外科手术的黄金标准，因为它为患者提供了许多好处[1-3]。腹腔镜手术比开放手术更复杂，需要一套不同于传统手术的新技能。外科医生必须精通新器械的操作、相当大的触觉反馈损失、器械的反直觉操作、眼-手协调以及三维手术场的二维表示[4-6]。

已经开发了多种模型来训练腹腔镜技能通过仿真，包括盒式教练机、动物模型、虚拟现实(VR)和增强现实(AR)模拟器[7-10]。通过模拟训练获得的技能已经被大量的研究证明，这表明将其有效地转移到手术室[11-14]。然而，尽管有强有力的证据证明了培训的有效性，但一些报告指出，在标准的外科住院医师培训项目中，模拟的利用不足，且缺乏整合[15-17]。此外，Chang et al.[18]报道，基于模拟的培训课程应该是住院医师课程的强制性部分。

随着欧洲和北美实行严格的工作时间，外科住院医师减少了腹腔镜手术的暴露。这已被证明减少了他们的经验和手术技能[19-21]。这就产生了对强制性结构化培训课程的更大需求，以确保全球所有腹腔镜手术的质量。实施新的培训课程的挑战之一是外科社区(包括外科医生、住院医生、卫生当局和外科行业[22])对培训的不同态度和看法。因此，不仅培训资源的可用性，地方和国家卫生当局以及外科行业的举措也在提供标准培训实践中发挥着重要作用[23,24]。

本研究的目的是探讨腹腔镜手术培训的影响因素，并确定全球腹腔镜手术培训的现状。此外，还评估了对当前培训质量和标准化需求的意见。

材料和方法

本研究旨在评估对腹腔镜技术感兴趣的经验丰富的腹腔镜外科医生和外科住院医师对腹腔镜培训的现状和标准化的看法。

主题

通过电子邮件联系了欧洲内镜外科医生协会（EAES）、亚洲内镜和腹腔镜外科医生协会（ELSA）和印度外科医生协会（ASI）的所有成员，以完成问卷调查。成员包括来自世界各地的经验丰富的外科医生和经验不足的外科住院医师，有10.1%的应答率。他们被要求完成调查问卷，并在收到第一封邮件两周后发送一封提醒邮件。参与者根据他们的经验分为两组（超过200个腹腔镜手术或少于200个腹腔镜手术）。所要求的参与者来自73个国家，这些国家也使用人类发展指数（HDI）排名进行分组，因为发达国家和发展中国家都包括在这项研究中。根据联合国开发计划署排名表，这些国家的人类发展指数较高，而人类发展指数较低[25]。名单上的前五十个国家被认为是非常高和高的人类发展指数国家，而其余国家被认为是中等和低的人类发展指数国家。

问卷调查

该调查表的目的是解决不同国家的人口统计学观点差异，按人类发展指数分组;手术经验(外科医生或住院医师及手术次数)和性别。对它们各自国家目前培训做法的细节及其促进和执行情况进行了评价。调查表最后陈述了腹腔镜培训标准化的必要性，并提出了一个通用的开放式问题。

统计分析

所有数据均使用SPSS（IBM公司22版）进行处理、编码和分析。因为数据是非参数的，所以进行了Mann-Whitney U和卡方检验，以确定对个别问题的回答之间的统计差异。p值<0.05被认为是具有统计学意义的差异。当百分比总和超过100%时，这是因为有几个问题是多项选择题，受访者回答的答案不止一个。这类百分比用数字表示⁺。

结果

人口统计学的

从世界各地的73个不同的国家获得了总共663个响应（图1）。基于他们的人类发展指标排名，各国分为两组，其中第一组有一个非常高的HDI（发达国家，49个国家，N = 460名参与者），剩下的是在第二组，这些国家高，中或低HDI（26个国家，N = 202名参与者）（图2）。已经计算了视为至关重要的问题的非常高的HDI和下HDI组之间的​​Chi平方测试，并显示在表1中完整性。

	问题	低HDI组（%）	非常高的人类发展指数集团(%)	皮尔逊卡方p值
1	指出你的经验水平
	居住在训练中	9.9	13．9	<0.001 *
	外科医生	80.3	85.2
	另外	9.9	0.9
2	您所在国家/地区的MAS培训是
	作为居住课程的一部分的课程（强制性）	45.3	47.1	0.672
	通过特殊课程（非必修）	66.5	54.2	0.003 *
	另外	3.9	3	0.536
3.	组织了哪种类型的课程？
	混合	82.6	85.6	0.446
	亲自动手的	13.4	9.8
	理论的	4.1	4.6
4.	课程的组织水平如何？
	基本的	28.6	13．5	<0.001 *
	先进的	8.4	10.1	0.484
	两个都	58.1	63.7	0.176
	特产	26.6	29.7	0.419
	另外	3	2．8	0.909
5.	课程涉及哪种培训？
	盒子培训师	74.4	65.8	0.028 *
	组织模型	44.8	44.7	0.982
	人工模型	19.2	20.2	0.765
	活的动物	53.7	48.4	0.207
	尸体训练	13．8	23.9	0.003 *
	虚拟现实训练	18.7	22.4	0.289
	增强现实培训	4.4	3.9	0.734
	模拟机	38.4	39.1	0.861
6.	课程的培训师是否经过认证?
	对	68.2	54.6	<0.001 *
	不	17.1	34.3
	是的，是谁干的	14．7	10.9
7.	贵国是否需要腹腔镜手术认证？
	对	48.8	11.2	<0.001 *
	不	42.5	87.1
	是的，为什么	8.8	1．7
8.	您认为贵国目前对腹腔镜手术的培训和教育情况如何
	不足的	65	45.5	<0.001 *
	足够的	13．8	24.5
	充足的	16.9	27.4
	最优的	4.4	56.3.
9.	你认为腹腔镜手术需要标准化吗 有外科培训吗？
	对	87.6	85.5	0.573
	不	10.6	13.3
	是的，为什么	1．9	1．2

表1:高HDI组和低HDI组之间的卡方检验被认为是调查中至关重要的问题。

图1：地图描绘了收到回复的国家，大陆式的隔离。黑色代表收到回应的国家。

图2：调查中参与者之间的HDI分布。

在所有参与者中，83.6%是外科医生，12.6%是外科住院医师(n=641)。大多数参与者为男性(87.3%)，在HDI组和外科医生/住院医生之间没有显著差异。在外科医生中，64.6%的人也在教学岗位，而其余的人自己进行手术。

当根据腹腔镜经验划分参与者时，大多数(75.4%)进行了超过200次的腹腔镜手术，并在本研究中被标记为经验丰富的外科医生。其余的被标记为缺乏经验。

当前腹腔镜培训

绝大多数培训课程是由教学医院(46.9%以上)、大学医院(57.8%以上)或外科协会(66.2%以上)组织的。然而，40.9%+的受访者认为课程由外科行业组织。大多数培训计划得到了当地外科协会或政府卫生当局的批准/认可(72.1%)。大多数由外科协会教授的课程都有经过认证的培训师(71.1%)。然而，在人类发展指数较低的国家，由认证培训师讲授的课程明显较少(68.2%+ vs 54.6%+， p<0.001)。尽管69.3%以上的人回答说有腹腔镜培训的特殊课程，只有56.4%以上的人说这是住院医师课程的一部分。

大多数答复表示，这些课程同时使用了理论（指导和讲座）和实践培训（84.7%），而10.7%的人在他们的国家只有实践课程，4.6%的人只有理论课程。课程期间使用的大多数培训方式为箱式培训师（83.6%+）、活体动物（61.6%+）、组织模型（54.9%+）和模拟机培训（48.3%+）（图3）。大多数课程是多模式的（78.9%+），其中最常用的是箱式教练机和VR/AR模拟器（45.2%+）。当使用活体动物时，这通常是一个单一模式的培训课程（64%+）。

图3：不同的模式应用于教育和培训MAS。

大部分课程均以指标程序作为培训基础，其中以腹腔镜胆囊切除术最为常见(93.0%+)，其次为阑尾切除术(75.2%+)。75.6%以上的课程将这些程序作为程序性任务，其余课程仅使用组成任务。80.0%的课程有手术现场演示，然而，在HDI评分较低的国家，有手术现场演示的课程比例明显较低(U=-3.713, p<0.001)。75.2%的参与者同时提供了基础和高级课程，这主要是在人类发展指数非常高的国家(28.6% vs 13.5%， p<0.001)。

三分之一回应说，没有对课程的评估，或者仅部分，特别是知识组分未评估（30％）。课程中使用的评估工具是验证的工具，如能力评估工具（CAT），观察临床人体可靠性指数（OCHRA），McGill无生理系统，用于培训和评估腹腔镜技能（Mistels）和（客观结构化技能评估）osats。对评估的其他回复是“偶尔理论考试”，“没有特别的评价制度”和“个人面试”。

关于认证和标准化的意见

只有26.8%的人表示，他们各自的政府卫生部门参与了腹腔镜手术的认证，在每个病例中，HDI分组数据之间没有差异，U导致（通常显著大于）p>0.05。在73个国家中的52个国家，目前在手术培训期间没有腹腔镜手术所需的认证。此外，63.6%的人认为认证是重要的，并且具有最为合理的法律目的（图4）。只有3.3%的受访者认为他们国家的腹腔镜培训和教育是最佳的，51.9%的受访者认为培训不足。

图4：认证重要性的原因。

绝大多数受访者(86.3%)认为有必要对腹腔镜培训进行标准化。有经验的外科医生更常表示需要标准化(16.7% vs 8.1% p=0.0147)。相反，据参与者说，只有17.8%的政府卫生当局为确保腹腔镜培训的质量做出了贡献，这在14个主要是人类发展指数非常高的国家(10)。

不到一半的受访者熟悉本国的腹腔镜外科基础课程（FLS）（47.4%）和腹腔镜外科技能课程（LSS）（45.33%）。然而，仍有88.3%的人表示腹腔镜培训的标准化很重要。

讨论

本研究评估了发达国家和发展中国家73个国家目前的腹腔镜培训和认证情况。虽然已经进行了类似的研究来评估相同的领域，但这项研究的范围更广，因为它超出了特定国家或大陆研究的限制[26-29]。有663名参与者，这个大样本量代表了经验丰富和缺乏经验的腹腔镜外科医生以及来自HDI非常高到低的国家的外科住院医师。实践和教学方面的总体高水平经验有益于本研究的结果。然而，经验丰富的外科医生的意见与经验较少的应答者的结果没有显著差异。

Pellegrini等审查。[30]显示，居留培训计划内的腹腔镜技能培训的整合表现出显着的发展和持有技能的改善。然而，这项研究表明，大多数腹腔镜技能培训仍然通过外科居住培训外的非强制性课程进行。此外，目前的一些受访者表示，这些课程的性质是“如果您选择支付，您可以做课程”，这使得较低的收入外科医生和手术居民的门槛更高[31]。

大部分课程涉及盒教员，组织模型，活的动物，和（VR）模拟器训练。通常采用多模式的培训和两个组件和程序任务在这些课程的培训。大部分的课程包含在培训既有理论和实践的一部分。这说明在腹腔镜手术的最佳培训做法的整体国际共识。虽然许多课程包括现场手术成分，是与人类发展指数较低的国家组现场手术课程显著比例较低。这可以归因于与湿实验室的设置相关的高费用和anaesthetising动物[15,32]。

虽然使用了几种经过验证的评估方法，但三分之一的人表示根本没有对课程进行评估。有趣的是，大多数未经评估的课程是在人类发展指数较低的国家举办的。

大多数参与者表示需要标准化培训课程，尽管三分之一的国家目前没有腹腔镜技能认证。受访者积极报名接受有关现有国际认可课程的信息，如腹腔镜手术基础（FLS）和腹腔镜手术技能（LSS）课程支持普遍希望腹腔镜培训标准化的观点。

这项研究的一些局限性围绕着它的设计；提出多个回音问题，以便能够准确地整理复杂的受访者范围和意见；这使得一些统计数据更难解释，但是，它提供了更广泛的数据概述。回顾过去，本研究中的一些问题本可以从使用利克特量表获得更客观的概述中获益。此外，为了获得全球范围的回应，三个组织被用来分发调查。这可能导致对经验更丰富的外科医生（那些更可能属于外科协会的外科医生）的偏见，但通过将经验更多和经验更少的外科医生的结果分开来考虑这一点。

结论

在培训腹腔镜技术方面，方法和方法的使用似乎总体上是一致的，但即使在地理区域和国家内，也缺乏标准培训课程的使用。然而，抛开人口和经验因素不考虑，人们普遍认为有必要对腹腔镜手术技能的强制性培训进行标准化，尽管目前在大多数国家不是强制性的。鉴于腹腔镜手术和相关技术在全球实践中的进步和渗透，以及越来越多的限制性工作时间，有必要制定腹腔镜手术技能培训和评估的标准。

遵守道德标准

Sandeep Ganni、Sanne M.B.I.Botten、Benjamin F.Hamilton、Arjun S.Bedi、Davide Lomanto、Bhaskara Rao G和Jack J.Jakimowicz无需披露利益冲突或财务关系。欧洲内窥镜外科医生协会（EAES）、亚洲内窥镜和腹腔镜外科医生协会（ELSA）和印度外科医生协会（ASI）的伦理委员会批准了本研究。

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文章信息

文章类型:研究文章

引用:Ganni S, Botden SMBI, Hamilton BF, Bedi AS, Lomanto D, et al.(2017)腹腔镜手术技能培训和评估的现状。J Surg开放获取3(5):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.148

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出版历史记录：

收到日期：2017年2月20日

接受日期:2017年3月13日

出版日期：2017年3月20日