最小的手术切口

现代外科手术已经见证了人体解剖区域的巨大变化。更小的切口利用先进的内窥镜技术和器械帮助减少病人的发病率和延长住院的需要。随着各种技术经验的积累，这些手术的手术时间也在不断提高。这些技术的应用迅速成为美国、英国、加拿大、欧洲、亚洲和世界各地其他国家外科手术的支柱。

自20世纪60年代诊断腹腔镜诊断以来已经存在腹腔镜手术。腹腔镜手术SEMM K和Muehe E的先驱将其从20世纪80年代初诊断到外科手术，因为它已成为广泛适应症的经常应用技术。该程序已成为许多器官系统的黄金标准，其中一些最常见的生殖（特别是妇科）和消化（如胆囊切除术）。手术训练的显着改善，以及仪器，成像和手术技术的发展，使腹腔镜手术安全和可行的不同医疗领域[1]。

与其他手术领域一样，手和上肢手术已经看到微创内窥镜操作和程序的快速扩张。涉及肩部，肘部和手腕的手术都利用了使用小型切口来访问和修复各种条件的技术。在大多数情况下，使用较小的切口和接入点，在训练有素和经验丰富的手术和上肢外科医生中减少了发病率和缩短运营时间。三种常见技术用于微创手和上肢手术和治疗包括：1）内镜腕管隧道手术，2）治疗Dupuytren的挛缩和3）罗纳德的现象等旋转栓塞障碍的管理。

腕管综合症

腕管综合征(CTS)是手外科医生治疗的最常见的疾病之一。当正中神经与腕横韧带下的屈肌腱一起穿过手腕时，神经受到压迫会引起多种症状。患者通常表现为拇指通过无名指麻木、疼痛和刺痛。持续性CTS可导致手部肌肉去神经支配和感觉异常。通过切开腕横韧带，腕管体积增加，正中神经得到减压。传统的手术方式是通过手掌近端纵向切开，通过皮下脂肪直接切开腕横韧带。几十年来，这项技术一直是治疗的标准。

随着跨医学侵入性手术的趋势，新技术导致了1987年通过Okutsu等人引入了内窥镜腕管释放（Ext）。对程序的初始反应质疑通过切口进行内窥镜手术的效用仅略大于在经过旧的开放技术中使用的内窥镜手术。然而，切口放置非常不同，尤其是在一个切口技术中，在近端腕部折痕中的疤痕愈合，而不是在手掌的无毛皮肤内。这导致切口愈合时间更快，降低患者的恢复时间[2,3]。

ECTR，就像许多其他的微创技术，已彻底审查相比于传统的开放式方法的疗效，并发症，患者满意度等结果的技术已经发展了很多年的优化，以改善患者安全和减少并发症的发生。并发症率现在仍在相当低两个OCTR和ECTR，有或一些研究显示一个接一个更大的并发症，但是两者基本上是模棱两可随着时间的推移[2-4]。从两种技术的长期结果还显示症状，复发率，抓地力优势，DASH评分模棱两可的救济。有两个因素，它一再区分两种技术，是病人满意度和恢复工作的时间。

两种技术之间的患者满意度朝向电气的趋势[4]。由于CTS通常是双侧疾病，一些患者在一侧并在对侧侧面发生了Octr。总是这些患者更喜欢较少的侵入性方法，通常将这种偏好归因于更快的恢复时间和减少瘢痕疼痛。持续的柱疼痛在焦点中减少，通过覆盖腕管的软组织缺乏解剖。返回工作时间较低，随着恢复时间更快地转化为更早的返回功能和就业[2-4]。虽然患者返回工作的激励根据几个因素而有所不同，但那些患者恢复工作的坚定目标的患者在评价中发现有益。

随着ECTR技术在腕管手术干预中被越来越多的人接受，越来越多的外科医生开始学习使用ECTR技术[5,6]。这种ectr数量的增长在经过认证的手团契培训项目培训的外科医生中是最高的。在联科培训的外科医生[6]中，ECTR的并发症发生率也比OCTR低。ECTR技术也已开始用于通过较小的切口进行肘管释放的研究。早期的研究也显示，恢复工作的时间减少了，但到目前为止，除了相对较新的手术，还没有长期的数据来比较这两种方法。

掌腱膜挛缩症

迪普特伦氏病是指掌筋膜纤维增生性疾病，可导致手掌指关节和指间关节挛缩。自早期对该病过程的描述以来，已对许多手术方法进行了描述。其中包括根治性筋膜切除术、皮筋膜切开术、局限性筋膜切除术、经皮筋膜切开术和胶原酶注射[7]。由于目前尚无治疗迪普特伦氏病的方法，这些治疗方案中没有一种可以根除这种疾病。这种病理过程的危害是疾病的复发或进展。近年来，医学已转向微创治疗选择，减少住院时间，缩短康复时间。这导致外科医生和患者希望手术或治疗选择愈合时间更短、恢复更快。

手术仍然是治疗Dupuytren病的金标准;然而，目前正在进行的最常见的外科手术是有限的Fasciecectomy。这最大限度地减少了大的切口并加快愈合和恢复时间[8]。有几种其他微创选项存在以治疗Dupuytren的挛缩。这包括经皮针粉丝和胶原酶注射液。经皮针粉丝涉及使用25规格针沿几个点穿孔，以削弱它并最终矫直手指[9]。

胶原酶的使用包括向可触及的脊髓注射一种酶，它将选择性地降解3型胶原蛋白并削弱脊髓。接着通常在24- 48小时内对手指进行操作，最终使收缩的手指伸直。这两种方法都可以在办公室进行，与传统手术相比，可以减少手术时间。随着胶原酶在2010年进入市场，我们看到单根脊髓和较轻挛缩的手术干预有所下降。虽然这两种微创手术在外科医生和患者中都很受欢迎，但与开放式手术相比，它们确实有更高的复发率[9,10]。

旋转障碍

Maurice raynaud是第一个在1862年描述的临床血管痉挛现象表现为帕尔兰，紫绀，utusof，饱血感，有时伴有疼痛。Work by other investigators in the next decades has defined that this condition, termed as Raynaud’s disease, can be the sole manifestation in a patientcalled in that case primary Raynaud’s phenomenon (RP)-or accompany other diseases, mainly connective tissue autoimmune disorders, such as systemic sclerosis (SSc), systemic lupus erythematosus, and Sjogren’s syndrome. In the latter case, the term secondary RP is used [11].

手部血管痉挛疾病，特别是雷诺氏现象，可导致显著的发病率。由手指局部缺血引起的疼痛、溃疡和组织损失历来都是通过口服药物、局部药物、神经阻滞来治疗的，在严重的情况下，还会进行手指交感神经切除术。

钙通道阻滞剂是原发性raynaud现象的最常用的药物。具有296名参与者的七项随机试验表明，使用NifeDipine或尼加罗哌啶的使用对于缓解旋转痉挛症状的严重程度来利用效果效果[12]。

神经块只提供暂时的浮雕是昂贵的并且通常需要多次喷射。已经显示出具有各种药剂，包括Mepivacaine和Bupivacaine35的经皮交感神经阻滞，这对于难治性Rs有效治疗。通过置于T2椎间段中的胸部交感神经导管，迁移2周输注Mepivacaine，以促进难催化Rs [13]中的溃疡愈合。

最近，已经使用了肉毒杆菌毒素类型A（OnaboTulinum毒素A注射剂，因为雷诺氏病或综合征，用于治疗患有缺血性溃疡和数字疼痛的患者。虽然肉毒杆菌毒素缓解疼痛和增强症状雷诺患者的手指灌注的作用机制尚未阐明，但戏剧性改善权证进一步试验和调查。

A型肉毒毒素抑制突触前膜释放乙酰胆碱。这种化学交感神经切除术抑制平滑肌收缩。它在皮肤循环中的作用被认为是抑制血管平滑肌细胞收缩，引起血管扩张。另一个作用机制可能涉及肌肉单位和肌细胞内灌注的增加[14,15]。

手部注射A型肉毒毒素为雷诺氏症患者提供了一种重要的非手术治疗方法。雷诺氏现象患者的血管功能异常。Onabotulinum toxin A注射液对于那些保守治疗未能促进血管舒张的患者的血管和疼痛有明显改善[14-16]。然而，Onabotulinum毒素A的作用可能与直接作用于血管无关，而与调节血管神经支配或阻断慢性神经性疼痛通路有关。血管张力失衡和慢性神经性疼痛的途径是复杂和多模式的。在这一领域的持续研究可能会导致对雷诺患者更具体的治疗[14,16]

讨论

使用更小的进入切口和非手术技术有助于最大限度地减少病人因各种医疗和外科问题的发病率。手和上肢外科，像其他一些外科专业一样，采用了创新的技术来处理常见的手部问题。手外科医生面临的三个最常见的临床问题是腕管综合征、伴有挛缩的dupuytrenn病和血管痉挛障碍。如上所示，这些问题可以通过小切口和注射疗法的组合来治疗，在某些情况下，消除了侵入性手术的需要。这些模式的共同使用趋势应该会减少患者的发病率;从工作和/或学校的时间和未来的医疗费用。

参考

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5. Smetana BS, Zhou X, Hurwitz S, Kamath GV, Patterson JM(2016)手联帮训练对内镜下和开放腕管放松率的影响。J手外科。［Ref。］
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13. Greengrass RA, Feinglass NG, Murray PM, Trigg SD(2003)一例伴有雷诺氏现象和硬皮病的严重指状坏死患者行周围交感神经切除术前的持续区域麻醉。Reg Anesth Pain Med 28: 354-358。［Ref。］
14. Neumeister MW（2010）A型肉毒毒素在雷诺氏现象的治疗。Ĵ手外科35：2085-2092。［Ref。］
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文章信息

文章类型：社论

引文：Armstrong MB，Herrera F，Tavana ML（2016）微创手术和治疗。J Surg 2（6）：DOI http://dx.doi.org/10.16966/2470- 0991.E106

版权：©2016 Armstrong MB，等人。这是在创意公约归因许可的条款下分发的开放式文章，其允许在任何媒体中不受限制地使用，分发和再现，只要原始作者和来源被记入。

出版的历史:

收到的日期：2016年5月02

接受日期：2016年5月06

发布日期：2016年5月12日