症状性良性前列腺增生（BPH）的医学治疗概念并不新鲜。它出现于80年代初，当时人们首次注意到，前列腺增大引起的症状可以单独通过药物治疗来治疗[1]然而，与手术选择相比，情况略有改善，且对副作用的认识不断提高，导致药物治疗在未来二十年中没有被接受为标准治疗。正是在这段时间内，经尿道前列腺电切术等微创手术也优先于开放手术它导致更安全、更快的康复；这进一步阻碍了作为前列腺增生治疗先驱的医学治疗的发展。

已故的约翰·菲茨帕特里克(John Fitzpatrick)医生在一次采访中说，“最初，泌尿科医生对使用药物作为一种治疗疾病的方法持怀疑态度，这种疾病传统上是通过手术治疗的，如果不是完全拒绝的话。”他进一步评论说，尽管如此，对有症状的BPH进行药物治疗仍然是防止许多人手术的一种方法，并减少了许多人的延误。然而增长甚至在接受手术兄弟会当被问及未来的药物治疗良性前列腺增生,他评论说,“许多当前的专利即将到期药品在未来12个月内,很可能,我们将听到越来越少医疗治疗,除非一些新概念出现在市场”。然而，即使经过十年的采访，药物治疗仍然很有效，并在BPH[2]的管理中发现了明确的适应症。进一步谚语这句话来自最近的一篇文章发表在泌尿科郭et al。[3]和同事的影响,探讨药物治疗在中国刀,发现多年来治疗无疑改变了手术和总体要求,恳请读者评价BPH是否真的是一个外科疾病。

在今天所有泌尿学教科书中，一个普遍的说法是BPH更多的是一种全身性疾病，而不是一种局部疾病。这是因为到目前为止，下尿路症状(LUTS)主要归因于有症状的BPH，这被证明是对疾病过程的过度简化。如果从人群中选取年龄在40岁以上的男性患者队列，可以注意到大约60%的患者可携带组织学性前列腺增生。然而，并不是所有的地方都有LUTS;此外，它可以在完全没有组织学上的BPH证据的情况下出现。在物理或放射检查中发现的良性前列腺肿大(BPE)患者构成了组织学证实的BPH患者的一个更小的子集，这些患者可能有也可能没有LUTS，而LUTS进一步排除了合并膀胱出口梗阻(BOO)。

这种疾病的临床、放射学和组织病理学证据之间复杂的相互关系在过去十年左右一直是人们感兴趣的话题，它揭示了这种疾病背后的独特机制。LUTS病因的中心在于四种不同的途径。第一种是自主性多动症途径，即EST表明交感神经张力的增加以及慢性炎症会导致前列腺增生，从而导致BPE和LUT。第二种途径也称为盆腔动脉粥样硬化途径，已知其会导致膀胱血流量减少，原因可能是动脉粥样硬化引起的动脉功能不全或高膀胱内压第三种途径是一氧化氮（NO）进一步维持血管功能不全级联的途径。最后一个，已知的替代途径是通过激活rho激酶上调而起作用，这是由于糖尿病、吸烟、血脂异常或高血压引起的慢性炎症，所有这些最终都会导致去甲肾上腺素和内啡肽增加，并产生前列腺增生综合征通常称为症状性前列腺增生。

然而，在我们了解该疾病的医疗管理及其未来方向之前，我们需要重新审视BPH的自然史，因为它是药物治疗的基础[5]。虽然BPH是一种组织学诊断，但临床上第一阶段始于代偿期。患者大多有刺激性/储存症状。随着疾病的严重程度增加，这些患者开始出现排尿/梗阻症状，并逐渐恶化刺激性症状，可记录在IPSS（国际前列腺症状评分）量表上，这称为失代偿期。其特点是逼尿肌减弱，残余尿逐渐增多。这些患者经常出现慢性尿潴留，出现顽固性频率、间歇性排尿、过度紧张、尿床和尿失禁，严重影响生活质量（QoL）。有时，这些患者出现出口阻力突然升高，逼尿肌收缩突然下降，从而出现急性尿潴留，需要立即干预膀胱引流。然而，最后一个阶段被称为并发症阶段，包括形成膀胱憩室、膀胱结石、复发性血尿和UTI，最终可能导致B/L输尿管积水或罕见的肾盂肾炎。

BPH的自然历史已经在人口基础上进行检查，并通过在临床试验安慰剂武器中观察结果。然而，研究发现，临床试验安慰剂臂中患者的结果可能无法准确反映一般人群的结果[6]。在临床试验中，LUT和峰值流动的测量倾向于表现出对平均值的回归;虽然，这对前列腺体积和PSA的测量没有看出。这是等待和观看策略的重要支持者，因为我们将在此讨论后将注意到。

在得出结论认为男性的症状是由前列腺增生引起之前，应该通过病史、体检和一些简单的测试排除其他可能导致类似症状的疾病。这些疾病包括尿道狭窄、膀胱颈挛缩、前列腺癌、膀胱癌、膀胱结石、尿路感染、前列腺炎和神经源性膀胱。

美国泌尿学协会（AUA）建议尿分析和血清PSA用于LUTS患者的常规治疗[7]我们还获得了用于评估肾功能的血清肌酐，并考虑最大尿流率和PVRU作为可选的测试。仅在有理由怀疑某些问题的情况下才推荐压力流研究，在当前管理策略的四个支柱中，或是在自我管理的观察下等待，医务人员。前列腺增生症的治疗、微创技术和外科治疗。

有良性前列腺增生(BPH)症状的患者，如果其症状没有任何不适，且无并发症(如膀胱出口梗阻、肾功能不全或复发性感染)，则可能不需要进行药物治疗。可以对这些患者进行监测，并建议他们改变行为。

在一项随机试验中，与单独观察等待的男性相比，接受教育干预（包括教授行为改变）的男性经历治疗失败（IPSS增加或药物需求）的可能性显著降低[9]。根据目前的证据水平，对于所有症状轻微的患者，警惕性等待和自我管理是a级建议。

最初用α-肾上腺素能阻滞剂注意BPH患者的症状改善。目前，该组中的患者中的药物是苜蓿，Tamsulosin和Silodosin。有具体的适应症已经提出这三种尿素选择性药物。由于射精发生率低约1％，葡萄糖素是具有较大残留尿液和较小的年龄组的患者。甘草蛋白更繁多的患者更令人垂直症状，而硅二蛋白酶可用于夜尿的患者，由于其倾向于引起低血压的倾向，因此在晚年中特别有用。在Van Kerrebroeck等人的一项研究中。[10]，人们指出血沸酶将症状评分的变化转化为39.9％。在Lepor等人的另一个研究中。[11]，作者报告了茶香蛋白是剂量依赖性的疗效，其中0.4mg得到41.9％和0.8mg，在IPSS分数降低48.2％。然而，这些药物未能展示Qmax或术后残留物的变化的任何改善。 As for the pharmacokinetic profile, tamsulosin and alfuzosin takes 4 days for maximum effect and silodosin takes a maximum of 2 days, further due to the preliminary elimination of alfuzosin by the liver and silodosin by renal route, these drugs are specifically contraindication in liver and kidney failure respectively. However, the use of these drugs needs to be balanced along with its sideeffects that need due consideration. The side effects due to alpha blockers are categorized as those that present within a week including hypotensive events, asthenia and dizziness and gastrointestinal upset however the latter is relatively rare. Ejaculatory dysfunction in the form of an ejaculation appears within 6 months and is most common with silodosin and is least with alfuzosin.

下一类药物是针对前列腺肿大的5 α还原酶抑制剂(ARI)。非那雄胺作用于2型受体，而度他雄胺作用于1型和2型受体，导致循环睾酮向活性形式双氢睾酮转化的减少，从而逆转前列腺肿大的过程。Narayan et al.[12]首次研究了这一效应，并与非那雄胺5mg进行了比较vsKirby等人[13]的一项研究进一步指出，安慰剂可使前列腺体积减少16.9%。Roehrborn等人[14]对坦索罗辛和杜他司特列特进行了比较发现与单独使用坦索罗新的第二次研究进展相比，杜他司特胺持续减少前列腺体积28%，无效果[14]。在Marberger的里程碑式论文中[15]他们注意到，非那雄胺显著降低了BPH患者的手术需求和急性尿潴留的发生率[15].然而，尽管ARI在减少病情进展和手术方面非常有效，但仍有约30%的患者无反应，确切原因尚不清楚。ARI通常被认为是安全的药物，停药后几乎所有副作用都是可逆的。很少有人担心发病率增加ce是侵袭性前列腺癌的一个重要指标，但目前尚不清楚，但确实需要对PSA水平进行更密切的监测。

随着两类不同药物的出现，随机对照试验探索联合治疗的可能性似乎只是时间问题。回答这个问题的两个大型随机对照试验是MTOPS试验和CombAT试验都表明联合治疗在预防临床进展方面优于单药治疗，减少持续治疗4年后，PSS降低66%，急性尿潴留（ARI）的相对风险降低68%，前列腺增生相关手术风险降低71%[16,17]。

目前推荐的这两类药物及其组合在所有最初表现为中度至重度LUTS和ARI的患者中都有地位，特别是在大于40ml[8]的大前列腺患者中。

在这十年结束时，在一种已被证实的外科疾病的医疗管理方面似乎有了重要的启示；为研究人员寻找针对该疾病自然史的新药提供了额外动力。这项高针对性研究的一个结果是两类相对较新的药物——抗毒药物和PDE5抑制剂。

反斜体药的作用受到很多怀疑，因为它们有放松逼尿肌的倾向，理论上增加了急性潴留的机会。但一旦膀胱专用药物托特罗定和索非那新通过了初步安全试验;这些药物在控制贮藏症状方面效果显著。Kaplan等人[18]的一项研究发现，托特罗定可减少17%的排尿频率，20%的夜尿和85%的急迫性尿失禁，而Herschorn等人[19]的一项类似研究发现，非索罗定可100%有效地减少急迫性尿失禁。在这些令人印象深刻的结果之后，anti - uscarinics实际上已经在仅存在储存症状的代偿性疾病患者中名列前茅。此外，在有储存和排尿症状的患者中，研究了包括PVRU在内的特定参数，使这些组药物的使用没有AUR的风险。与α受体阻滞剂联合使用，这些药物已被注意到能降低66%的IPSS和40%的夜尿，这比两种药物单独使用[18]要高得多。

在同一时期出现的第二组药物是PDE5抑制剂。该组药物通过影响cGMP水平，提高局部NO水平，导致平滑肌松弛，具有新颖的作用机制，对受病盆腔血管的血管扩张作用也被认为对疾病病理有有效作用。在Roehrborn等人[20]的一项研究中，他们注意到他达拉非将IPSS评分提高了20-30%，具有剂量增加效应，剂量越大结果越好。此外，一组新的药物首次被提供给医生，可以同时治疗LUTS和射精功能障碍(ED)，这两类患者中大多数同时发生。

随着两类新药物的出现，寻找新的药物组合只是时间问题。他达拉非和α受体阻滞剂的联合应用对于出现轻微储存症状和主要排尿症状的患者非常有效，而抗霉素药物和α受体阻滞剂的联合应用对于出现轻微储存症状和主要排尿症状的患者非常有效两组中任何一组的单一疗法。

随着药物治疗对BPH及其管理产生了一定的影响，十年结束地看到了像锯棕榈酱和三种新的药物等草药药物，包括β-3激动剂，Vit D-3激动剂和LHRH拮抗剂。但由于缺乏RCT，只有Miragebron，可以充分研究Beta-3激动剂，以便单独提及。

β-3肾上腺素能受体是逼尿肌平滑肌细胞中表达的主要β受体，其刺激被认为可诱导逼尿肌松弛。Mirabegron 50 mg是第一种临床可用的β-3激动剂，已获得批准用于成人OAB。每日剂量为25、50和100 mg的米拉贝隆在治疗OAB症状方面表现出显著的疗效，包括排尿频率、急迫性尿失禁和急迫性，以及患者对治疗益处的感知[21]。然而，它与现有药物的联合应用仍然是一个研究问题，它作为中重度LUTS患者的单一疗法仍然是B级推荐。

但最大的问题是这些药典是否会取代外科手术成为黄金标准。Ahyai等人[22]的一篇文章中引用了“在最近对20个最长随访5年的当代随机对照试验的分析中，TURP导致了显著的平均Qmax改善(+162%)，IPSS显著降低(-70%)，生活质量评分(-69%)和PVR(-77%)”。此外，随着双极TURP、激光TURP、金枪鱼、TUMT、前列腺支架、前列腺LIFT、前列腺内乙醇注射、前列腺内肉毒毒素注射等新技术的发展，在当今时代外科手术的发病率显著降低。迄今为止，还没有任何一种药物疗法能够产生与这些外科技术类似的持久效果。

然而，我们想通过回顾Kramer等人[23]发表的一篇有趣的论文来总结这篇文章，题为“BPH是一种免疫性炎症疾病吗？”其中，作者研究了各种炎性细胞因子和白细胞介素，并提出了一种独特的BPH模型，该模型可能是免疫功能障碍的结果。他们进一步提出了一个新的假设，即以感染的形式出现未知的初始损伤，或导致外源抗原表达并导致细胞损伤的创伤在一个错误的免疫反应背景下，可能导致前列腺干细胞的激活，最终导致前列腺增生。

直到这些新机制被提出，对前列腺增生的自然史有了更好的了解，药物治疗将仍然是治疗前列腺增生的重要支柱，尽管它是一种辅助手段，可以推迟手术的需要，而手术仍然是目前治疗前列腺增生的金标准。

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条信息

文章类型：社论

引文：Khanna AK，Gupta P（2016）《前列腺增生症的医疗管理：手术选择的终结吗》。外科杂志开放获取2（5）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2470- 0991.e105

版权:©2016 Khanna Ak等人。这是在创意公约归因许可的条款下分发的开放式文章，其允许在任何媒体中不受限制地使用，分发和再现，只要原始作者和来源被记入。

出版历史：

收到日期：2016年4月23日

接受日期：2016年5月6日

发表日期:2016年5月11日