介绍评论

自从双膦酸盐作为一种有效药物引入以来，服用抗吸收药物的患者越来越多。双膦酸盐作为一种抗骨吸收剂，在骨质疏松症的治疗中有显著作用，其抗血管生成的潜力使其具有强大的抗癌作用。具有所有这些神奇的效果，它有一个关键的结果是颌骨坏死，即双膦酸盐相关的颌骨坏死(BRONJ)。尽管极其罕见[1,2]，但报告这一现象的病例数量在世界范围内正在增长[3-8]。处理双膦酸盐患者颌骨骨坏死问题的特别委员会建议改变药物相关颌骨骨坏死(MRONJ)[9]的命名法BRONJ。它是基于与其他类型的抗吸收药物(包括Denosumab (Prolia))有关的颌骨坏死的新发现^®)、RANK配体的单克隆抗体，以及其他抗血管生成药物，如Becacizumab (Avastin^®）.MRONJ作为临床上重要的疾病实体，需要进一步考虑其危险因素和药物休假作为改善预后的一种手段。

系统性风险因素

有许多研究表明，患者的年龄、双膦酸盐的效价、其他内科疾病并存和拔牙是MRONJ的主要危险因素[7,10-13]。除患者年龄这一固定因素外，还需评估其他危险因素以改善MRONJ。一般来说，含氮的二膦酸盐比不含氮的二膦酸盐更有效。非含氮的二膦酸盐被认为参与焦磷酸盐代谢，产生生物化学难处理的ATP类似物。含氮双膦酸盐通过甲戊酸途径显示其药理活性。这两种双膦酸盐作用机制的差异可能与[15]的效价差异有关。

虽然低剂量PO双膦酸盐用于抗软质效应，但高剂量双膦酸盐通过癌症患者的静脉内途径给药。根据AAOMS对Mromj 2014更新的定位纸[9]，抗血尿病患者MronJ风险的最高估计值为0.1％[16]。并且在牙科提取后Morronj发病率的细胞分析中，癌症患者的IV反射剂的总体发生量为3.2％，PO双膦酸盐的0.15％分别用于骨质疏松症[12]。据透露，高IV剂量的双膦酸盐更容易引起mronj。

已知的重要危险因素是治疗时间和共病因素[9]。给药时间是MRONJ患者分组的标准之一。使用抗骨质疏松药物4年以上的患者属于高危组。使用抗骨质疏松药物少于4年的患者被归类为低风险组，除非他们有糖尿病或类固醇注射等共病。简单地说，服用抗吸收或抗血管生成药物的患者被认为是高危人群，如果他们接受抗骨质疏松治疗超过4年或有医学共病。

牙科的风险因素

目前，拔牙作为MRONJ局部危险因素的重要性正在不断增加[8,12]。MRONJ的早期发现通常是由牙医，因为他们熟悉病人的口腔发现。随着拔牙作为MRONJ的一个危险因素的重要性日益增加，牙医作为MRONJ的早期发现者的作用变得更加明显。

MRONJ摘除后的发展不是一个技术问题，而是一个未定义的病理问题。目前最可能的假说是破骨细胞功能障碍[9,17]。也有人认为感染可能在其发病机制中起作用[18]或免疫功能障碍可能是致病因素[19,20]。由于病理生理学含糊不清，目前经验证据更实用。最近更新的AAOMS立场论文[9]估计，在单项研究[21]的基础上，抗骨质疏松PO双膦酸盐患者拔牙后MRONJ发生率为0.5%。一项对61例高危患者进行手术拔牙的研究得出结论，除了“需要额外截骨”[22]参数外，BRONJ (MRONJ)发育组与健康组之间无统计学差异。因此，在高危患者的手术拔牙中，创伤性手术作为一种预防措施显得尤为重要。等待进一步的数据积累，我目前作为专家的观点是，所有涉及骨骼的手术都应该被视为一个风险因素，因为所有涉及骨重塑的手术创伤都必须被归为与拔牙相同的风险因素。

药物假期

最近AAOMS的立场论文建议以已确定的骨坏死为指导，考虑在骨质疏松或癌症[9]的抗吸收治疗中停止使用双磷酸盐。由于该立场文件中关于药物休假的数据的缺乏，使得无症状患者在接受抗骨质疏松药物治疗的高危人群中没有明确的药物休假声明。然而，最近的数据显示，药物休假可降低MRONJ发生率和严重程度[23]，这证明了明确的药物休假声明是合理的。希望在未来的立场论文中，对使用各种抗吸收和抗血管生成药物的患者明确申报药物假期。

关于充足的毒品假期持续时间的论点仍在进行。在血清双膦酸盐水平的基础上，计算最佳药物假期的药代动力学方法[24]。虽然仍然模糊，目前关于Mronj的病理生理学的目的暗示通过吸收双膦酸盐的骨脆性功能障碍，而不是血清双膦酸盐是Mronj的病因因素，它破坏了上述建议。另一方面，对mronj的临床研究表明4个月的毒品假期[25]。作为一个回顾性的研究没有随机化，它也基于低级证据。这些数据都不是基于高水平证据，这需要更多的数据来吸引准确的毒品假期结论。考虑到这些，最近的韩国阵地文件建议在接受抗腐蚀药物的高风险患者中至少2-4个月的毒品假期[26]。相反，Denosumab的药物假期更清晰，因为与Denosumab相关的mronj根据该药物的有效持续时间在6个月内可以在6个月内解决[27]。虽然还有其他方法可以寻求预后评估[28]，但是建立最佳毒品假期的努力是改善Mronj手术预后的里程碑。

结束语

虽然少见，严重威胁生活质量，MRONJ是一个明确定义的疾病实体在口腔颌面外科。在病理生理学的定义、治疗方法的选择、预后的评估等方面仍不明确，今后的努力应集中在改善患者的生活质量上。确定危险因素，寻求最佳治疗方法，最大限度地改善预后将达到这一目的。

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引用:Lee JK(2016)对MRONJ的看法。J Surg 2(5): doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.126

版权:©2016 Lee JK。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2016年2月17日

接受日期:2016年4月20日

发表日期:2016年4月25日