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研究文章
胸腰椎手术中脊髓缺血的风险：尝试量化预测因素

哈洛特·萨布丽娜*

法国巴黎第13医院神经外科

*通讯作者:Hallout Sabrina，法国巴黎13号Pitie Salpetriere医院神经外科，电子邮件：Sabrina。hallout@neurochirurgie.fr


摘要

背景：脊髓前网是一个主要的血管系统，冲洗超过脊髓的四分之三。阿达姆凯维奇动脉(又名)的起源位于9th胸段（T9）至2nd腰椎(L2)段，85%来自左侧;T12- L3之间占84%，T9-T10之间占50%。脊髓前动脉综合征(ASA综合征)累及90%以上的脊髓缺血病例。脊髓缺血是胸腰椎手术后最严重的并发症之一。根据手术类型、涉及的椎体水平、患者的血管网络，很难量化风险。在择期脊柱手术前的平面化过程中，患者必须获得神经和血管损伤方面的潜在风险的完整信息。本研究的目的是回顾与此类并发症发生频率相关的文献，以便尽可能准确地告知患者发生神经事件的风险。似乎很难评估在胸腰椎手术中截瘫的风险或预测脊髓前动脉系统的动脉牺牲对神经系统的影响。这项工作的第二个目的是在文献中报道脊髓手术中遇到的脊髓缺血危险因素。

方法：入选标准是关于胸腰椎手术后发生神经血管并发症的患者，与脊柱前血管系统有关。我们使用了以下英文关键词:脊髓缺血、血管外科手术、脊柱外科和Adamkiewicz动脉损伤。我们重点回顾了脊柱外科的一系列主要文献，这些文献描述了脊柱外科手术中因畸形、肿瘤或退行性指征而发生的神经和/或血管并发症。我们排除了与创伤性脊柱相关的手术并发症、与不直接参与脊髓前网络的另一动脉(主动脉、髂动脉)相关的手术并发症、继发于急性或慢性脊髓血管病变的血管并发症或非脊髓手术引起的缺血。

结果:侧重于脊柱胸椎血管化，第二和第三胸椎段(T2-T3)的动脉供血区域被确定为脊髓缺血的高风险区域。如果发生损伤，该区域没有血管供血，由于低灌注可能截瘫不可避免。AKA会议风险较高的手术入路为:椎体切除术切除脊柱转移瘤，脊柱前路或椎间孔入路进行关节融合术，脊柱畸形手术(脊柱侧弯)或胸腰椎手术(T7-L4)椎间盘突出手术。根据手术类型的不同，脊柱手术中神经系统并发症的发生率小于6%。

结论:AKA被认为是一种血管调节剂，与主动脉血流变化有关。它涉及脊柱血管网，有大量的吻合。

关键字

Adamkiewicz动脉;脊髓血管化;Thoraco-lumbar手术;缺血;截瘫

缩写

又名:Adamkiewicz动脉;ARMA:髓神经根前动脉;ASA:脊髓前动脉;PRMA:后髓根动脉;PSA:脊髓后动脉

介绍

脊髓前网是一个主要的血管系统，冲洗超过脊髓的四分之三。脊髓缺血是胸腰椎手术后最严重的并发症之一。根据手术类型、涉及的椎体水平、患者的血管网络，很难量化风险。导致截瘫的机制可能直接继发于脊髓损伤(伸展)，也可能间接由低灌注引起。ASA范围内脊髓血流量的中断可引起脊髓前角、前连合或中外侧柱交感中枢的缺血，这被定义为脊髓前动脉综合征。在择期脊柱手术前的平面化过程中，患者必须获得神经和血管损伤方面的潜在风险的完整信息。本研究的目的是回顾与此类并发症发生频率相关的文献，以便尽可能准确地告知患者发生神经事件的风险。似乎很难评估在胸腰椎手术中截瘫的风险或预测脊髓前动脉系统的动脉牺牲对神经系统的影响。这项工作的第二个目的是在文献中报道脊髓手术中遇到的脊髓缺血危险因素。

出身背景

脊髓的血管化取决于三个纵向系统：脊髓前动脉（ASA）和两条脊髓后外侧动脉。ASA由主动脉发出的桡髓动脉加强。AKA是这些动脉中最重要的，也是ASA的主要血管供应[1-4].AKA的起源是可变的，它出现在9之间th到12th肋间动脉在75%或5%之间th到8号th15%的病例为肋间动脉，10%的病例为朝向第一或第二腰动脉。75%的病例为肋间动脉，并伴有四条脊神经T9、T10、T11或T12中的一条；L1或L2病例为10%；T5、T6、T7和T8病例为15%[3,4]。

根据Adamkiewicz的出版物，AKA位于T8和L2之间，76%的病例伴随胸根，24%的病例伴随腰根[5,6]。

桡脊髓前动脉（ARSA）的数量在解剖学上存在差异：至少有两种不同的脊髓血供模式向胸腰段供应，ARSA的起源不同[3,4,7,8]：

  • 存在两条纵隔，一条动脉低于12th48%的病例为胸段，另一段在T6至T10之间。
  • 9号公路上仅存在一个ARSAth胸段（T9）占45%。
  • 7%的病例中存在三种ARSA。
  • 两种AKA的存在：11%的病例出现重复。

AKA的起源位于9和9之间th胸段(T9)至2nd腰段(L2)， 85%来自左侧;T12- L3之间占84%，T9-T10之间占50%[9-11]。

Lazorthes[3,4]建立了脊髓血管化的解剖和功能分类。针对脊柱胸椎血管化，第二和第三胸椎段(T2-T3)的动脉供血区域被明确认定为脊髓缺血的高风险区域[12- 14]。如果发生损伤，该区域无血管供血，可能因灌注不足导致截瘫不可避免[5,13-15]。脊髓前动脉综合征(ASA综合征)累及90%以上的脊髓缺血病例。主要病因继发于:动脉硬化(23.6%)，主动脉夹层(11%)，椎动脉夹层(11%)，主动脉外科(11%)。畸形脊柱手术占脊髓梗死的比例小于2%[15,16]。

ASA综合征的诊断是，当松弛性轻瘫(病变综合征)与低于梗死水平的旁瘫或四瘫、阳性巴宾斯基征、分离性敏感缺陷(疼痛和温度感丧失)、膀胱和肠道功能障碍、可能的植物功能障碍和霍纳综合征[16]相关时。AKA综合征是一种不完全的横向脊髓综合征，包括梗死水平上的松弛性麻痹和梗死水平以下的瘫痪，阳性巴宾斯基征，(in-)完全丧失感觉，膀胱和肠道功能障碍[16]。缺血事件[17]后30分钟至7或8小时，由低灌注或脊髓血流量中断引起的神经功能缺损可能发生。

在脊柱手术前，建议确定AKA进入椎管的椎体水平，它的一侧，如果不能看到该动脉，可能会导致缺血性损伤。

使用神经放射学工具进行AKA制图，确定该动脉的空间构型对于外科手术入路平坦化和预防缺血事件和神经风险[18]非常重要。磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影是建立脊柱血流血管造影的一种无创检查[19,20]。在T9和T11之间，83%的病例可以通过血管造影检测到AKA, 95%的病例可以从左侧检测到[21]。脊柱断层密度测量术研究肋间和腰椎动脉系统的通透性，并使动脉吻合的可视化。AKA的检出率为68 ~ 90%[7]。它建立了术前定位图，明确了神经根-脊髓动脉的走行，确定了AKA进入椎间孔并以“发夹转”的角度连接脊柱前血管区。脊髓血管造影仍然是检测AKA的金标准。它是一种选择性的腰椎肋间动脉导管术。文献报道的置管手术继发的医源性风险小于1%[22]。在54%的病例中，该工具可通过选择对侧动脉定位来影响手术入路[18]。

主动脉手术中截瘫的预防需要识别AKA, AKA在ASA的血管化中起着重要作用。术前检出AKA影响胸腹主动脉瘤置换术的手术策略[7,18]。AKA的可视化预测肋间动脉或腰动脉的吻合数量，并根据其来源，通过关注AKA血管化中重要的动脉节段来减少钳位时间。神经并发症的风险是未识别AKA时的2倍。

根据胸腹动脉瘤手术系列，截瘫/截瘫等神经功能缺陷的发生率在5-16%之间[24,25]。在主动脉手术中牺牲胸腹段动脉后，我们在动物模型(猪约克郡)上探索了从T4到L5水平的动脉牺牲后72小时的脊髓血流量。

在手术期间和牺牲后一小时，脊柱血流保持不变;钳夹[26]后1-5小时脊髓缺血延迟。

抵押品网络

Biglioli和同事将脊髓前动脉(ASA)描述为连续不间断的血管，接受椎动脉(AKA和ARMA)的动脉传入。所有这些动脉相互连接，形成一个浏览整个脊髓的延伸网络，称为(侧支网络)[10]。传统观点认为脊髓灌注主要依赖于一条动脉(AKA)，这一观点已被超越;相反，我们必须考虑一个广泛的网络，包括所有肋间和腰椎节段动脉，与ASA有关。除了动脉多个入口外，ASA还由紧密的血管网络提供动力，这些血管网络是相互连接的[27]。侧支网内的血压测量被用来评估节段动脉牺牲后的血流动力学反应。血压约为平均动脉压的60 - 80%，在牺牲后5小时内会下降。一种假设已经提出，以解释当脊柱血液流动中断时，没有神经缺陷。继发于缺血的血管扩张使SAA的直径变宽。AKA被认为是一种血管调节剂，与主动脉血流变化有关。 Recently, some surgeons have proposed to form a collateral pathway as a substitute for the Adamkiewicz‘s artery by parent artery’s ligation in order to increase the perfusion pressure of collateral network [28].

材料和方法

我们对过去二十年脊柱手术并发症的文献进行了回顾。我们分析了来自临床系列或临床病例报告的所有有关胸腰椎手术中神经血管风险的信息。入选标准是关于在脊柱手术中经历过短暂或永久性神经缺陷的患者，脊柱前血管区和胸腰椎手术后的神经血管并发症。我们使用以下英文关键词:脊髓缺血，血管外科手术，脊柱外科，Adamkiewicz动脉损伤。

我们通过搜索引擎Pubmed确定了“MeSH Terms”:“主动脉瘤”、“胸/生理病理学或胸/外科”、“脊髓/血液供应/病因学/生理病理学”、“脊髓缺血/预防和控制”、“血管外科操作/不良反应”、“瘫痪/病因学”“瘫痪/预防和控制”;“截瘫/病因学”;“截瘫/预防和控制”。

我们排除了与外伤性脊柱相关的手术并发症，以及与脊柱前动脉网（主动脉、髂动脉）不直接相关的其他动脉急性或慢性脊柱血管病变或非脊柱手术引起的任何缺血引起的血管并发症。我们重点关注脊柱肿瘤或退行性或畸形手术的三种主要手术方法中描述的并发症。

后果

在Roy Camille的脊柱手术记录中，包括2855名患者，观察到170例神经血管并发症（6%），包括完全性四肢瘫痪在内的并发症估计约占1.4%[29]。关节融合术前入路占术中神经功能缺损的0.9%[30]。

脊柱畸形手术

脊柱节段性血管结扎常用于脊柱侧凸的术前手术。在Winter的1197例接受胸腰椎前路(T1-L3)手术的患者中，没有因节段动脉结扎导致截瘫的报道。因此，该研究得出结论，当血液单侧结扎和/或对畸形的凸面进行和/或在椎体中部进行时没有风险[29,30]。脊柱后凸是神经功能恶化的危险因素。一项回顾性研究，连续45名患者的脊柱切除手术矫正僵硬严重后凸。22%的患者术中监测中断。仅有1例(2.2%)患者完全截瘫[32]。

脊柱畸形手术是最易发生脊髓梗死的手术之一;它的发病率估计在20年内约为1.8%[16]。法国脊柱侧凸组研究报告神经系统并发症的发生率约为1.8%[33]。本文回顾了有关胸椎弓根螺钉固定变形手术的文献，分析了1666例患者的21个临床系列和4570枚椎弓根螺钉。在本分析中没有血管并发症伴神经系统后果的报道[34]。T10-T12单侧动脉结扎后神经功能缺损率约为0.75%;确定的危险因素有后凸矫正史、矫正手术、左侧偏侧手术入路和360°联合手术[35]。

脊柱肿瘤手术

在椎板切除术和AKA结扎的条件下，研究了全脊椎切除术对猫脊髓灌注的影响。椎板切除术后血流减少22%，结扎后血流减少19%[36].椎体切除术的并发症发生率较高，1035例脊柱肿瘤手术后报告的神经系统发病率的预测风险因素是多节段切除术和需要环形入路的手术入路[37].在动物模型中，AKA结扎使脊髓血流量减少约81%（猫）和85%（狗）与对照组受试者的脊髓血流相比，灌注不足不影响诱发电位。因此，双侧结扎节段性AKA后出现代偿现象。双侧AKA结扎后，纵向动脉干和/或吻合动脉网络可以代偿和维持脊髓血流节段动脉[38]。在椎体切除手术系列中，虽然很少有术后截瘫（小于1%）的描述，但作者报告脊柱手术后Franckel分级评分的改善[39-43]。

退行性脊柱外科

前开胸腰椎内固定时脊髓缺血的危险因素有脊柱后凸、环周手术入路、部分或全部椎体切除术、多发性和双侧结扎AKA、手术中任何系统性低血压事件。据估计，前路手术中神经功能缺损的发生率低于0.75%，直到血管并发症发生率超过5%[44,45]。对于后路手术入路关节融合术，血管和神经并发症的发生率分别为0.4 ~ 1.2%和0.3 ~ 1.3%[29]。

讨论

包括AKA在内的脊柱节段缺血并发症的发生率在脊柱外科文献中尚未专门研究。本研究的目的是评估缺血事件的发生频率，并明确影响因素。研究人群的异质性、手术指征和方法ems不足以获得统计上强有力的数据。动物模型系列表明，在大多数情况下，结扎脊髓前网是可行的，不会产生神经方面的后果[38]然而，这一经验不可能外推到人类病例中。似乎当结扎必不可少时，神经功能缺损不是系统性的。早期桡髓动脉的发现有助于“外科手术”椎体水平并非全椎体切除术的非指征。脊柱外科医生必须通过血管造影确定手术平面，这可能影响50%以上文献病例的手术决定[12]。

结论

Adamkiewicz的重点是脊柱血管网有大量的吻合，在生理条件下，血流向灰质离心，而在病理条件下，血流受到干扰，特别是在胸段。胸部区域在2nd三,研发部胸段(T2-T3)供血不足。在54%的病例中，血管造影影响手术决定。AKA会议风险较高的手术入路为:椎体切除术切除脊柱转移瘤，脊柱前路或椎间孔入路进行关节融合术，脊柱畸形手术(脊柱侧弯)或胸腰椎手术(T7-L4)椎间盘突出手术。

脊髓前动脉只是广泛的棘旁和棘内侧支血管网的一个组成部分。节段血管结扎后脊髓缺血的报道很少。脊髓缺血可能使脊髓手术入路复杂化。脊柱手术中神经系统并发症的发生率分别为:脊柱肿瘤切除(约1%)、脊柱畸形手术(0.75% ~ 1.8%)、前路退行性手术(0.75% ~ 5.8%)或后路退行性手术(0.3% ~ 1.3%)。

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条信息

物品类型：研究文章

引用：Sabrina B(2016)胸腰椎手术中脊髓缺血的风险:试图量化预测因素。外科杂志2(5):doi: http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.124

版权:©2016 Sabrina B.这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可的条款下发布，该条款允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版历史：

  • 收到日期:2015年12月15日

  • 接受日期:2016年4月13日

  • 发表日期:2016年4月18日