摘要

背景:回顾文献，探讨可切除肝门部胆管癌不同引流方法(经皮或内窥镜)的适应证、优点及并发症。

方法:Pubmed和Medline数据库对1970年1月至2014年11月期间发表的文章进行了查询。筛选相关性后，选取56篇文献进行综述。

结果:肝门胆管癌是胆管最常见的原始腺癌，累及近端肝外胆管系统。预后与肿瘤的可切除性密切相关，为了获得根治性边缘和生存益处，通常需要扩大肝胆联合切除术。阻塞性黄疸是最常见的临床表现;术前高胆红素血症是增加手术发病率和死亡率的独立危险因素。

结论:PBD仅对胆红素水平大于3-10 mg/dl的患者有帮助;我们可以得出结论，当胆红素水平低于3mg /dl时，PBD可能是无效的，建议在3- 10mg /dl之间，并强制高于10mg /dl，特别是在接受肝切除术的患者中。

在HC的初期治疗中，ENBD应优先考虑，因为它具有侵袭性小、并发症少(发病率低)的特点。如果黄疸消退不佳或有并发症，可以合并PTBD，最后选择EBD。排水应限制在FLR。最佳的引流时间是有争议的:引流物应留在适当的地方，以降低胆红素水平，一般为2-6周。

关键字

溃疡性肿瘤;门的胆管癌;术前胆道引流

缩写

Hc:肝门部胆管癌;Ebd:内镜下胆道引流;Ptbd:经皮经肝胆道引流;内镜鼻胆道引流;Flr:未来肝残体

出身背景

肝门部胆管癌(HC)，又称“克拉茨皮瘤”，是一种发生在肝外胆管近端的原始腺癌。它可能累及胆总管、左右主干或胆汇合处[1]，一般在解剖学上根据改良Bismuth-Corlette分类法[2]进行分类。它代表了最常见的胆管癌类型，发病率为46% - 97%[3]。预后与肿瘤可切除性密切相关。肝胆联合切除受影响的胆管是一个独立的有利的生存预后因素。为了达到根治性切除和生存获益[5]，通常需要扩大肝脏手术。

最常见的临床表现是梗阻性黄疸(80- 90%)，单独出现或与瘙痒、腹痛、胆管炎、不适、营养不良和肾功能衰竭有关。手术时血清胆红素升高是术后发病率和死亡率升高的独立危险因素;胆道引流手术旨在降低梗阻性黄疸患者血清胆红素水平。虽然这些技术会受到特定发病率的影响，但据推测，如果在术前进行胆道引流，主要肝切除术后的发病率和死亡率可能会降低。术前胆道引流(PBD)的实际效果在文献中一直存在广泛的争论，目前还没有一个明确的共识。

本综述的目的是确定目前临床实践中推荐和普遍采用的一些原则。

材料和方法

我们使用PubMed和Medline数据库对1970年1月至2014年11月期间发表的英文文章进行了系统的电子综述，检索词为:“肝门胆管癌”、“Klatskin肿瘤”、“PBD”或“术前胆道引流”。所有有关丙型肝炎患者肝切除术的研究均纳入本研究。使用PBD作为简单姑息治疗的研究被排除在研究之外。我们主要关注术前有无胆道引流(PBD)对手术结果的影响。

检索了1484项研究。76项以胆道引流为主的HC肝切除研究符合纳入标准;排除以PBD作为姑息治疗的研究。筛选相关性后，选取56篇文献进行综述。

排水技术

对文献的准确分析表明，BD最常用的技术是：内镜胆道引流（EBD）、经皮经肝胆道引流（PTBD）和内镜鼻胆管引流（ENBD）.到目前为止，还没有前瞻性随机对照研究将这些技术的疗效与HC的PBD进行比较。

内镜胆道引流:EBD包括通过引入塑料或金属支架的内窥镜胆管引流术。它通常与Vater乳头括约肌切开术相结合。这种技术有几个优点：更具生理性，改善患者营养状况，降低血液内毒素，使血脂异常正常化，并改善免疫反应响应[7]。

近端胆管肿瘤患者的EBD通常操作困难，失败率高，可能需要结合多种引流技术(通常为PTBD)。此外，在手术后，对于存在一个或多个支架以及局部炎症和纤维化的肿瘤长度和扩展的评估可能不太准确[8,9]。与其他技术相比，EBD术后并发症的发生率更高，总发病率为25-50%，死亡率为3-5%[9,10]。

经皮经肝胆道引流:PTBD是目前应用最广泛的近端胆管肿瘤引流技术。该技术包括经皮选择性插管，通常在超声引导下，在胆道系统中放置一个或多个胆道支架。据报道，经皮穿刺技术的术后发病率低于内镜技术[9]。PTBD是HC患者胆管减压的一种直接方法，它通常是大多数组的选择，因为它可以有效降低血清胆红素，胆管炎的发生率较低[9,10]。特别是局部晚期HC[11]，经皮胆管减压术的成功率明显高于EBD。

术前经PTBD进行胆管造影，配合磁共振胆管胰胆管造影(MRCP)，可能有助于根据Corlette-Bismuth分类确定肿瘤的扩展范围和术前分期。然而，PTBD是一种侵入性手术，需要通过肝实质插入一个或多个引流管。这种方法的限制之一是必须在手术前扩张肝内胆管，从而减少需要进入胆管的次数。在胆管没有扩张的情况下，这项技术可能是费时费力的。正如Kawakami[12]所报道的，血管病变和术后出血的风险确实存在，标本组织学上显示引流管肿瘤播种率为5-20%[13,14]。Gerhards和合著者提示，对于可切除的主胆管肿瘤患者，术前放疗可降低肿瘤播散[14]的风险。然而，与以前的文献相比，最近的研究报道PTBD后播种的风险更低[15,16]。为了证实这些发现，还需要进一步的研究。

内窥镜naso-biliary排水:ENBD是一种通过内镜入路将鼻胆管插入扩张胆管内的技术。最近的一项回顾性研究比较了三种主要的胆道引流技术，提示鼻胆道引流未来肝残液(FLR)可能是HC[12]的首选技术，因为与EBD和PTBD相比，其术后并发症发生率降低。ENBD患者胆管周围的炎症反应可能较轻;与EBD相反，内镜下括约肌切开术通常不需要，因为与内镜支架相比，鼻胆管直径较小，而[17]入路可避免十二指肠胆汁反流。此外，ENBD优于PTBD，因为[12]经皮入路时引流道没有肿瘤播散。

日本的一项回顾性研究对141例从2000年到2008年在一个单一中心接受HC治疗的患者进行了[18]比较ENBD和PTBD的结果，平均随访82个月。141例患者中有121例在就诊时出现严重梗阻性黄疸(血清胆红素>2.0 mg/dl)，并接受PBD治疗。20例患者中，18例患者行鼻胆管引流以防止黄疸的发展，2例患者行PTBD以获得术前胆管造影。ENBD是大多数患者最初选择的技术;在未达到最佳减压或胆管炎的情况下，在FLR中插入1或2个引流管。当第一次手术无效或需要第三根鼻胆管时，将PTBD加入ENBD。将患者分为PTBD组(67例)和ENBD组(74例)进行分析。ENBD组总生存率高于PTBD组(p 0.004)。多因素分析显示，与ENBD相比，术前PTBD是预后较差的独立预测因素(HR 2.075, 95% CI 1.279-3.709, p 0.003)。在经皮组中，有3例患者(4.5% - 1例在肝实质，2例在肝外引流管)发现肿瘤播散。

当主胆管完全狭窄时，ENBD技术不可行;因此，对大多数Corlette-Bismuth IV型HC[19]的疗效有限。ENBD的主要缺点是患者的不适和导管移位的高风险。此外，据报道，血清胆红素的降低低于其他手术，可能需要更长的术前住院时间;同时，当代双肝叶的引流不能只用一管[20]。有趣的是，Yoshida等人认为，每次再次注入引流的胆汁可改善免疫、肝功能和总体状况，支持胆汁置换可能对[21]肝切除术患者有益的假设。

讨论

梗阻性黄疸是原发性胆管恶性肿瘤最常见的临床表现；高胆红素血症，据报道血清胆红素的平均值为15 mg/dl，与胆总管病变的部位和范围以及狭窄程度直接相关。高胆红素水平已明确显示为一种危险因素r因恶性肿瘤或良性疾病接受外科手术的患者发病率和死亡率增加[22-25]。胆汁梗阻和黄疸情况下扩大肝切除可能与术后发病率和死亡率增加相关[26-28]。

使用PBD降低血清胆红素和相关手术风险是有争议的。一些作者认为PBD的存在可能会增加胆道系统的感染率，从而增加术后感染并发症的风险[29,30]。2009年，Kloek等人的[9]在严重高胆红素血症患者中显示了凝血谱改变和炎症状态。此外，有研究表明阻塞性黄疸可能与肾功能和肝脏功能不全有关[22-24,31-34]。其他研究表明，通过纠正高胆红素血症，严重的黄疸和相关并发症(肾和肝功能不全、营养不良、败血症)可能是可逆的[35,36]。

如果出现阻塞性黄疸相关的严重并发症，大多数作者建议紧急治疗高胆红素血症，无论疾病的起源;相反，单独发现血清胆红素升高可能并不是进行PBD的一个指标，特别是在恶性肿瘤涉及总胆管远端的情况下[20,37,38]。然而，就HC而言，证据不足，数据不一致。

术前胆红素水平

Makuuchi等人[39]和Nimura等人[40]建议术前胆红素水平低于3 mg/dl，从而表明PBD在HC管理中的重要作用。最近的一项单中心回顾性研究[41]回顾了105名HC患者10年的治疗经验。诊断时和手术时的平均胆红素水平分别为5.9 mg/dl（范围0.5-34.6 mg/dl）和1.6 mg/dl（0.3-21.8 mg/dl）。105名胆红素水平大于2 mg/dl的84名患者接受了PBD治疗。术后72/84（占总胆红素的68.6%）患者在手术前将胆红素水平降至3 mg/dl以下。PTBD是最常用的方法。39名患者（37.1%）也接受了胆管炎治疗。在单变量和多变量统计分析中，发现术前持续性胆管炎是死亡率的独立预测因素。在多变量分析中，术前水平大于3 mg/dl被发现是不良OS的独立预后因素。

Grandadam等人的[42]研究表明，对HC患者肝功能进行肝脏优化可降低术后发病率;在他们的队列患者中，平均术前胆红素水平为4.4 mg/dl。Nakayama等人的一项回顾性研究表明，当术前血清胆红素低于5 mg/dl时，接受治疗性或姑息性手术的恶性肿瘤患者的术后死亡率从28.3%降低到8.2%，而当胆红素高于或低于10 mg/dl时，死亡率则上升。PBD在降低术后死亡率方面的作用与术前胆红素[22]的降低有关。Denning等的研究结果支持术后发病率和死亡率与术前高胆红素血症[43]的严重程度直接相关的假设;此外，在他们的分析中，考虑到术前胆红素是术后发病率和死亡率的唯一预测因子，11例胆红素值低于6mg /dl的患者没有出现并发症。

一些作者描述了在决定HC的工作中需要关注的危险因素，如胆红素低于10 mg/dl[44,45]。Su等人的[26]显示术后死亡率与胆红素水平>10 mg/dl有关。另一方面,单中心回顾性研究图et al ., 2009年[46]回顾数据HC的19个病人在3年期间(2005 - 2008),表明PBD只有对那些病人胆红素水平大于15 mg / dl或术前胆管炎,严重的营养不良或低白蛋白血症(< 3 mg / dl)。

最佳的排水时间

高胆红素血症的降低通常发生在14天内[47,48]。这段时间必须用来控制营养水平，纠正改变的凝血状态、血细胞计数、肾功能不全，并最终根除多重耐药细菌引起的胆汁感染。

在Denning等人的队列中，为了达到最佳的住院和门诊护理，外胆道引流留在原位长达72天;10%的手术发生并发症，5例患者需要引流管置换。在其他系列中，PBD维持至术后1年，无重大并发症。22日,49。即使实验数据显示[50]术后6周肝功能完全恢复，目前临床上仍采用2 ~ 3周胆道引流[51-53]。如果胆管炎或长期引流，应定期更换PBD管。为了实现快速降低胆红素血症，一些作者支持使用PTBD作为HC肝切除术患者的标准技术[40,54]。

排泄或不排泄

Laurent工作[55]显示，有黄疸和无黄疸的患者在肝切除术后的术后死亡率和肝功能不全方面没有差异。尽管有这样的结论，阻塞性黄疸患者的术后发病率和术前输血率较高。最显著的术后并发症是胆漏和膈下脓肿，这在术前黄疸患者中更常见，增加了住院天数。黄疸组和非黄疸组的总发病率分别为50和15%。

作者不推荐在HC中常规使用PBD。然而，仍有一些病例建议使用该方法:FRL小于40%的患者，胆管炎患者，长期黄疸患者，营养不良患者或严重低蛋白血症患者。如果我们决定使用PBD，应该在胆红素水平低于正常范围两倍的情况下引流FLR并进行手术。如果胆管炎或长期引流，应定期更换PBD管。当FLR不能安全切除时，术前应进行门静脉栓塞(PVE)，以实现FLR肥厚，在这种情况下，术前通常需要进行PBD。短时间发病(<2-3周)、总胆红素水平< 200 mmol/l、无脓毒症、未来肝脏残余>40%可避免PBD。这些标准包括大多数需要左肝切除术的患者和部分需要右肝切除术的患者。在其他病例中，如果FLR[55]较小，则需要PBD单独或与PVE相关。

Hochwald et al.[29]对71例HC患者进行了回顾性研究，报告了引流组(42例)与未引流组(29例)相比，胆道感染(69%，p 0.001)和总感染并发症(66%，p 0.03)的风险增加;经内窥镜或经皮引流的患者分别有100%和69%的胆汁污染。相反，两组在术后非感染性并发症、住院时间和再手术率方面无显著差异。值得注意的是，与未引流的患者相比，引流组的术后死亡率较低(尽管没有统计学意义)，分别为5%和14%。

Ferrero等人回顾性分析了17年来30例肝胆联合切除的恶性肿瘤(主要是HC)的预后。引流组和不引流组的总死亡率、发病率和主要并发症发生率无显著差异(3% vs. 10%， p 0.612;70% vs. 63%， p 0.583;37% vs. 53%， p分别为0.194);值得注意的是，不排水组的死亡率实际上是排水组的3倍。PBD患者的感染风险显著升高(40% vs. 17%， p 0.044)，而非感染性并发症和住院时间在两组间无显著差异。PBD是术后感染并发症的唯一独立危险因素(RR 4.411, 95% CI 1.216-16.002, p 0.024)。

费卡洛斯等。[46]了一个中心的经验治疗19病人HC在3年时间内(2005 - 2008):术前PBD表示在这些患者在术前水平大于15 mg / dl,如果出现胆管炎或严重术前营养不良或低白蛋白血症(< 3 mg / dl)。7例(37%)需要胆管引流，两组间无明显差异。

在Rennes[42]组的38例III型HC患者中，15例患者术前进行了肝脏优化(12例接受引流)，降低了腹腔内脓肿率;在总发病率和生存率方面没有发现差异。然而，4例未引流患者(其中3例发生脓肿)的死亡率为10.5%。多因素分析发现，术前黄疸与预后不良相关。

有趣的是，最近一项法国多中心回顾性研究[57]表明，PBD尤其对接受右肝切除术的患者有益(OR 0.29, 95% CI 0.11-0.77, p 0.013)，因为该手术与肝衰竭相关的死亡率较高。相反，在HC的左肝切除术中，引流可能增加因感染并发症引起的死亡率(OR 4.06, 95% CI 1.01-16.30, p 0.035)。

根据我们对文献的回顾，目前的证据并不支持对HC常规使用PBD的明确建议;然而，胆道系统的引流在特殊情况下可能是需要的:长期黄疸伴有明显的高胆红素血症、胆管炎、营养不良和严重的低白蛋白血症。近期出现黄疸(2-3周以内)、血清胆红素< 200 mmol/l、无脓毒症者可避免PBD;这些标准包括大多数需要左肝切除术的患者和部分需要右肝切除术的患者。Ratti等人的[8]研究表明，经皮胆道引流在PVE患者中是必须的，但在其他亚群患者中也可能具有优势。在最近的一篇文献综述中，Iacono等人[20]建议在大多数黄疸患者中进行胆道引流，局限于FLR，这些患者可能需要进行大肝切除术。

FLR和PBD

众所周知，肝切除术后保持足够的肝容量以避免肝衰竭的重要性。为此，已经提出了肝脏优化方案，并且引流应限于FLR[58].由于所需的切除范围和术前高胆红素血症的存在，HC肝切除术的肝功能不全风险较高。最近，几组HC肝切除术证实，当PBD与PVE同时进行时，肝功能不全的发生率降低[59，60]。

Hemming在2005年进行的一项回顾性单中心研究[61]回顾了1997年至2004年间治疗的80例HC患者。共有53例患者接受了治疗性切除，14例接受了姑息性手术，而13例由于他们的疾病或合并疾病的程度而不能进行手术治疗。接受肝切除术的患者术后死亡率为9%，发病率为40%。有代偿性FLR肥大(由于PVE或肿瘤PV侵袭)的患者与无肥大的患者相比，死亡率显著降低。在文章最后与其他作者的讨论中，Hemming强调，应该有一些证据表明PBD可以改善可切除HC患者的预后。作者认为适合手术的HC有75%的活肝被切除的风险。因此，术前应进行肝脏优化，以避免术后肝功能不全。引流FLR胆管有助于避免肝功能残留。作者的结论是，PBD无疑增加了胆管的细菌定植，在某些情况下增加了术后感染率，但这些发现的临床意义尚不确定。

结论

根据我们对文献的回顾，与其他PBD技术相比，ENBD技术可能在HC患者高胆红素血症的初始治疗中提供最大的优势，因为其侵袭性最小，术后并发症的风险低，几乎没有肿瘤扩散的风险。在血清胆红素降低不足的情况下，可以放置额外的导管以优化FLR或双侧肝叶的引流。然而，ENBD在胆管完全或次全梗阻的晚期HC和叶下胆管炎的情况下效果较差，并延迟黄疸消退;在这些情况下，PTBD应被视为一种有效的替代治疗。

尽管缺乏前瞻性研究和数据异质性，但我们可以定义一些许多作者共同的原则(表1)。

图1:术前工作表

对于梗阻性黄疸，如果伴有肾功能不全、营养不良、胆管炎和败血症，术前必须进行胆汁引流，这是一种普遍接受的观点。

即使许多亚洲群体常规使用胆汁引流，PBD也仅对胆红素水平大于3-10 mg/dl的患者有帮助;我们可以得出结论，当胆红素水平低于3mg /dl时，PBD可能是无效的，建议在3- 10mg /dl之间，并强制高于10mg /dl，特别是在接受肝切除术的患者中。

在HC的初期治疗中，ENBD应优先考虑，因为它具有侵袭性小、并发症少(发病率低)的特点。如果黄疸消退不佳或有并发症，可以合并PTBD，最后选择EBD。需要的引流数量的选择与黄疸的演变及其并发症有关。排水应限制在FLR。最佳的引流时间是有争议的:引流物应留在适当的地方，以降低胆红素水平，一般为2-6周。这是最易变的数据，因为不同组报告的“正常”胆红素水平范围很广。

如果估计的FLR小于30%，则PBD应与PVE联合使用。一些数据表明PBD可能仅对接受右肝切除术的患者有用，因此在其他情况下不可取。需要进一步研究以确认这些假设。

遵守道德要求

1. 利益冲突声明
   弗朗西斯科·卡鲁索宣称他没有利益冲突。
   马尔科·内奇奥尼宣称他没有利益冲突。
   阿里安娜·泽菲利波宣称他没有利益冲突。
   卢西奥·卡卡莫宣称他没有利益冲突。
   乔治·罗西宣称他没有利益冲突。
2. 所遵循的所有程序都符合负责任的人体实验委员会(机构和国家)的道德标准，并符合2008年修订的《1975年赫尔辛基宣言》。所有患者均知情同意纳入本研究。

本文还包括了所有患者的身份信息，并获得了额外的知情同意。

3. 对实验室动物的护理和使用遵循了所有机构和国家的指导方针。德赢vwin首页网址

致谢

作者要感谢Paolo Sabatino的宝贵支持。

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Caruso F, Nencioni M, Zefelippo A, Caccamo L, Rossi G(2016)术前胆道引流在可切除肝门胆管癌中的作用。J Surg开放获取2(2):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0991.111

版权:©2016 Caruso F等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版历史：

收到日期:07年9月2015年

接受日期:2015年11月24日

发表日期:2015年12月01