摘要

背景:在甲状腺切除术过程中增加颈部清扫术的潜在肿瘤学益处与更广泛手术可能增加的发病率相平衡。虽然有一些文献记录了单个机构的颈部清扫不良事件(AE)的风险，但还没有大量的分析来调查这个问题。

方法:美国外科医生学会国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）查询2005-2012年的登记，以确定所有接受甲状腺切除术的患者，有无相关颈淋巴结清扫术。患者的倾向评分与术前因素匹配1:1。关注的结果包括手术创伤和医疗并发症、再次手术和死亡率。采用单变量和多变量分析为了确定这些事件的预测因素，计算了队列间不良事件的优势比。

结果：共确诊44,887例患者进行分析。其中38449例(85.4%)接受了单纯甲状腺切除术(IT)而不进行颈部清扫，6438例(14.6%)接受了甲状腺切除术伴颈部清扫(TND)。配对后，有4814例患者发现有相似的术前并发症、人口统计学特征和手术因素。IT组总并发症发生率(4.25%)高于TND组(3.00%，p<0.001)。手术并发症无统计学差异。然而，IT组的并发症(3.83%)高于TND组(2.68%，p=0.005)，差异有统计学意义。两组患者术后死亡率无差异。IT组的手术复发率(2.54%)高于TND组(1.54%，p=0.004)。

结论:甲状腺手术的发病率和死亡率总体较低。在这项分析中，没有可测量的增加并发症的颈部清扫。这些数据对于患者知情同意、风险分层和手术计划非常重要。

关键词

甲状腺切除术;NSQIP;颈部解剖;结果;死亡率;并发症

介绍

甲状腺癌的速率越来越多，但是尚不清楚这是否表示发病率的真正增加，或在较小的结节中增加癌症的癌症率增加。在过去10年内，甲状腺癌新诊断的速率平均增加了6.4％，并且甲状腺癌的死亡率每年增加0.9％在同一时期[1]。

长期以来，分化型甲状腺癌存在宫颈转移并不影响生存。这反映在AMES、AGES和MACIS等多种预后评分系统中[2,4]。一项研究挑战了这一教条，指出预防性切除淋巴结可以提高生存率。然而，对于是否需要预防性颈部清扫仍存在争议。

然而，在甲状腺切除术中加入颈部清扫术的潜在肿瘤学益处是平衡的，因为更广泛的手术可能会增加发病率。虽然有一些文献记录了在单一机构中颈部清扫术引起甲状旁腺功能减退[6]和喉返神经损伤的风险，目前还没有大量的分析来调查在甲状腺切除术[7]的基础上加颈淋巴清扫术可能增加整体内科和外科并发症的风险。

美国外科医生学会(ACS)国家外科质量改进计划(NSQIP)是一个多机构合作项目，从500多家医院收集数据。数据包括135个变量，包括术前状态、术中变量和术后结果，包括术后30天发病率和死亡率。NSQIP数据库是一个很好的资源，用于基于人群的关键卫生保健问题分析，包括基于注册的试验，风险调整，手术结果和成本[8]。

本研究的目的是使用ACS-NSQIP数据库对大量患者进行评估，以评估甲状腺切除术中增加颈淋巴结清扫术是否会增加并发症的风险。尽管大多数关于甲状腺切除术结果的报告侧重于技术并发症，如喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退，但我们应该了解甲状腺手术中增加颈淋巴结清扫术后出现的非技术性并发症。

方法

数据采集和患者群体

美国外科医生院校的数据收集方法，先前已经描述了[9,10]。所有的研究方面被各自的机构审查委员会批准。

美国外科医生学会国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）2005年至2012年进行了登记查询。ACS-NSQIP是一个前瞻性验证的多机构数据库，始于2004年，为来自全美460多个参与机构的230万未确认患者提供全面的术前、每次手术和术后30天数据。仅原发性c当前程序性术语（CPT）代码60220、60225和60240分为孤立性甲状腺切除术（IT）组。甲状腺切除术伴颈淋巴结清扫术（TND）组包括仅原发CPT代码60252或60254的患者。使用的CPT代码如（表1）所示。

表1:与匹配后患者队队队长总计，与美国医疗协会的当前程序术语代码。CPT =当前程序术语代码;它=孤立的甲状腺切除术;TND =颈部解剖甲状腺切除术

Peri-operative变量

NSQIP中定义的术前变量包括人口统计学变量年龄、性别、种族和BMI，医疗共病包括糖尿病、呼吸困难、COPD、既往心脏手术、前脑卒中、高血压、播散性癌症、伤口感染、类固醇使用、出血疾病、化疗、放疗、脓毒症、伤口级和ASA级，术中特征包括住院情况和总RVU。

主要关注的结果是30天的并发症率，分为手术伤口并发症、内科并发症和总体并发症。手术伤口并发症包括浅表、深部或器官间隙手术部位感染(SSI)、伤口裂开。检查的医疗并发症包括肺炎、意外再插管、肺栓塞、呼吸机依赖>48小时、尿路感染、中风、周围神经损伤、心脏骤停、心肌梗死、输血、深静脉血栓形成(DVT)、败血症和感染性休克。返回手术室和死亡也作为单独的实体包括在本分析中。

统计分析

患者的倾向评分相匹配，以平衡患者群体之间的差异。对于每个患者，(表2)中的变量被用来模拟他们接受门诊手术的概率。根据这些值，IT患者以1:1的比例与最近的无置换TND手术配对。当没有一场势均力敌的比赛时，这个案子就被取消了。用于匹配的具体变量包括:年龄、BMI、目前吸烟状况、目前酗酒、糖尿病、呼吸困难、慢性阻塞性肺病、以前的心脏手术、以前的TIA或中风、高血压、播散性癌症、目前使用类固醇或免疫抑制剂、出血病史、化疗史、放疗史、目前的败血症、伤口级别和医院环境。倾向评分匹配是在SPSS (IBM Corp, Armonk, NY)中进行的，之前有详细描述[11-13]。

表2:赛前队列的术前和手术特点

配对队列的描述性统计和结果比较采用分类变量的卡方检验和连续变量的学生t检验，显著性定义为p <0.05。结果的统计评价未对不匹配的队列进行评估。对并发症、重返手术室和死亡建立了调整优势比的多元logistic回归模型。在双变量筛选中确定的n≥10和p <0.2的围手术期变量被纳入回归模型。p <0.05被认为是显著的。计算C-statistics来评估模型的识别能力。所有分析都使用SPSS 22 (IBM公司，纽约阿蒙克)进行。

结果

共有44,887例患者进行分析，其中38,449例(85.4%)接受了孤立性甲状腺切除术(IT)而不进行颈部清扫，6,438例(14.6%)接受了甲状腺切除术伴颈部清扫(TND)。

IT组的平均年龄为51.48岁，TND组为48.72岁(p<0.001)。IT组男性占18.2%，TND组为26.3% (p<0.001)。IT组BMI为29.77 (SEM 7.5)略高于TND组(SEM 7.02, p<0.001)。美国麻醉医师协会(ASA)分类为1或2的患者中，74.7%的患者接受了单独甲状腺切除术，而70.9%的患者接受了甲状腺切除术伴颈部清扫术(p<0.001)。

术前特征见表2。在单纯甲状腺切除术组中，吸烟(15.8% vs 12%， p<0.001)、糖尿病、呼吸困难(11.4% vs 9%， p<0.001)、慢性阻塞性肺疾病(1.9% vs 1.4%， p=0.004)、中风(2.9% vs 2.2%， p=0.004)、高血压(38% vs 31.1%， p<0.001)。甲状腺切除术伴颈清扫组弥散性癌的发生率显著高于对照组(2.3% vs 0.5%， p<0.001)，放疗史也显著高于对照组(0.3% vs 0.1%， p=0.004)。孤立甲状腺切除术组的伤口分类更可能是干净的(98% vs 96.9%， p<0.001)。颈清扫组手术时间更长(180.5 vs 111.3 min, p<0.001)，总相对值单位(RVUs)较高(28.96 vs 15.72, p<0.001)。

将方法部分列出的术前特征进行匹配，以获得同质组进行分析。匹配后，有4814例患者术前并发症和人口统计资料相似，见表3。

表3:匹配后队列的术前特征

匹配队列中IT组和TND组的并发症如（表4）所示。IT组的总体并发症发生率（4.25%）高于TND组（3.00%，p<0.001）。IT组（0.65%）和TND组（0.47%，p=0.284）之间的外科伤口并发症无统计学差异然而，IT组的医疗并发症（3.83%）比TND组（2.68%，p=0.005）有统计学意义的增加在IT队列中，计划外再插管、肺栓塞、术后长时间通气、尿路感染、心肌梗死、输血、深静脉血栓形成和败血症的发生率有较高的趋势，但这些都不具有统计学意义达到统计学意义的是术后卒中（IT组为0.16%，TND组为0.00%，p=0.014）。各队列之间术后死亡率无差异。IT组的手术室复发率高于TND组（2.54%vs1.54%，p=0.004）。

表4:匹配队列的未调整结果

如（表5）所示，在匹配的队列的IT和TND组之间进行差异比例分析。参照分离的甲状腺切除术，颈部解剖组的甲状腺切除术对整体并发症，医疗并发症以及返回手术室的显着调整后的赔率比<1。

表5:30日并发症TND vs o的并发症赔率

讨论

分化型甲状腺癌(包括乳头状甲状腺癌和滤泡型甲状腺癌)约占所有甲状腺癌的90%。众所周知，淋巴结转移与疾病的持续和复发显著相关，而微转移可在高达90%的预防性解剖颈室中发现[15,16]。颈淋巴清扫术于1986年首次被描述为甲状腺髓样癌的一种减少肿瘤负担并有利于总生存率[17]的方法。随后对甲状腺乳头状癌[18]行颈淋巴清扫术。尽管传统上认为宫颈转移并不影响甲状腺癌患者的生存，但最近一项基于人群的大型研究对这一观点提出了挑战，该研究表明，宫颈转移患者的生存会降低[5,19,20]。风险和好处也必须考虑到在甲状腺切除术后再次进行颈部清扫的潜在需要，以及这可能带来的实际障碍。尽管对于临床阴性颈部的选择性颈淋巴清扫存在争议，但对于治疗性颈淋巴清扫在治疗肉眼淋巴结转移方面的效用存在普遍共识[21,22]。然而，对甲状腺切除术后伴随颈部清扫的外科发病率所知甚少。

NSQIP数据库是一个独特和强大的数据库，具有大量的数据，可以支持小置信区间的危险因素的关键分析。NSQIP从主要的三级学术医疗中心和社区医院收集数据，从而捕捉到一个广泛的快照的程序和患者的术前风险和术后结果。由于数据是由训练有素、专业的外科临床护士审查员(SCNR)预先收集和验证的，NSQIP比其他注册和基于医疗保险的分析具有很大的优势，这些分析主要是行政出院数据集，而不强调准确性。

NSQIP数据库的一个主要缺点是，它被设计为捕获所有具有一般并发症的手术数据作为评估目标;因此，部分过程相关的信息不会被收集。例如，甲状腺切除术的数据不包括喉返神经损伤的信息，也不包括低钙血症的发生率。关于术后血肿的信息并没有被追踪，但是一些作者使用“需要输血的出血”或“再次手术”的信息作为颈血肿[23]发展的替代信息。低钙血症在30天预后中没有特别追踪，但可以从再次[24]患者的诊断代码中识别出来。虽然NSQIP有“周围神经损伤”的条目，但没有特别追踪喉返神经和脊神经副神经损伤。在我们的分析中，周围神经损伤在TND队列中升高(尽管不显著)。不幸的是，NSQIP无法确定这是由于颈部清扫术中暴露的颅神经10、11或12受到直接损伤，还是仅仅是由于在手术台上位置不佳导致的短暂神经病变，这种情况可能随着手术时间的延长而更容易发生。另一个弱点是NSQIP不允许对大容量和小容量的外科医生，也不允许对大容量和小容量的机构进行比较;因此，不能对这些组的手术结果作出结论。 Furthermore, specific diagnosis codes are not well accounted for in the setting of thyroidectomy within the dataset, hindering the specific comparison of those patients undergoing thyroidectomy for benign versus malignant disease processes. In addition, NSQIP does not differentiate between central and lateral neck dissections in the CPT codes 60252 and 60254 utilized in this study, also hindering the specific comparison of patients undergoing these two procedures. However, we did not aim to compare these disease processes and specific procedures, but rather to compare complications by merely adding a neck dissection to a thyroidectomy.

2014年NSQIP研究评估了各种术前共性术后病症和术中变量与甲状腺切除术后[25]。在分析38,577例案件中，他们发现甲状腺切除术后与发病率独立相关的风险因素包括高血压，糖尿病，高龄大于70年，COPD和透析。有趣的是，他们发现外科手术方法与返回手术室的速度有关。与部分甲状腺切除术相比，经历过总甲状腺切除术的患者返回手术室的可能性较小，并且经历亚胸氏甲状腺切除术的患者返回手术室的可能性小于37％。

在我们的研究中，孤立性甲状腺切除术的30天死亡率为0.18%，甲状腺切除加颈淋巴结清扫术的30天死亡率为0.08%。这些死亡率与其他手术的死亡率相比，如胰腺切除术（8.3%）、冠状动脉旁路移植术（3.5%）、开颅术（10.7%）和主动脉瘤修复术（3.9%）[26]。在我们的研究中发现的总体并发症发生率也很低；孤立性甲状腺切除术为4.25%，甲状腺切除术伴颈淋巴结清扫术为3.0%。这突出了甲状腺切除术的相对安全性。甲状腺切除术外科医生和医院应将这些数据作为基准，比较其自身的并发症发生率和改善情况他们有自己的质量控制。

与IT组相比，TND组的再手术率显著降低(OR 0.689, p=0.006)。It队列中再次手术的增加似乎是合理的，因为It队列中诊断性肺叶切除术后需要完成甲状腺切除术。事实上，Qin等人发现甲状腺叶切除术比甲状腺全切除术[27]有更高的手术室复发率。当然，与it组相比，TND组的血肿率随着手术范围的增加而增加;但是，使用再次手术率作为血肿发展的替代物是一个危险的假设，我们不建议在未来的NSQIP分析中使用它。

可以很容易地推断，增加TND的手术会带来比It更大的并发症风险。然而，有趣的是，在多变量分析中，手术伤口并发症在队列间没有差异，令人惊讶的是，孤立甲状腺切除术组的术后并发症更高。是什么推动了IT队列中医疗并发症(以及总并发症)的显著增加?

经过仔细检查，出现了一些假设来解释IT和TND队列之间的这些差异。病例量与甲状腺切除术后的结果相关，但NSQIP没有跟踪。也许医院的环境可以作为病例量的替代品，因为学术中心可能会推荐更多需要颈部清扫的晚期甲状腺癌病例。赛前，TND组学术医疗中心的比例较高(28.5% vs 25.3%， p< 0.05)。比赛后，这种差异被逆转，从而消除了医院设置可能导致结果差异的原因(5.9% vs 6.9%， p< 0.05)。在这些队列中，病例数量可能确实与结果相关，但“学术与社区”的设置并不是这个变量的准确替代品。也可以推断，学术教学医院在甲状腺切除术后的术后接纳方案可能与社区医院不同;如果各组术后入院率不同，那么NSQIP的外科临床护士评审员记录的并发症数量肯定会受到影响。

在配对队列分析中(表4)，与TND队列相比，IT队列的总体并发症增加。这种差异不是由于手术并发症(没有显著差异)，而是由于IT队列中术后并发症的增加。对并发症的检查显示，除脑卒中外，IT组中没有明显较高的单一不良事件，但IT组的并发症仅在总体上有统计学差异。尽管TND组的手术时间和工作RVU增加，但仍然存在这种差异(p均<0.001)。鉴于目前还没有可以想象的信息技术会增加中风或其他医疗并发症风险的直接机制，我们只能局限于推测来解释这些发现。可以想象，接受TND的患者接受了更广泛的术前检查和更有创的术后监测，这些因素有助于最小化术后医疗不良事件的发生率。

总而言之，NSQIP分析表明，在匹配队列中，在甲状腺切除术的基础上加颈淋巴清扫术患者的客观发病率几乎为零。在手术伤口并发症和死亡率方面没有差异。IT组的医疗并发症、总并发症和返回手术室均显著升高。然而，内科并发症的差异很小(3.83% vs 2.68%)，不应被认为具有临床意义。

结论

甲状腺手术的一般发病率和死亡率相对较低。在这项分析中，没有可测量的增加一般并发症的颈部清扫。鉴于本研究的局限性，这个结论是保守的。在权衡甲状腺手术及其并发症的风险时，应考虑术前合并症。

财政支持

这项研究没有收到任何内部或外部的资助。

的利益冲突

作者报告没有与本行工作相关的相关财务披露。

伦理批准

所有遵守美国外科医师学会国家手术质量改进计划(NSQIP)数据使用协议的机构成员都可以免费获得未识别的患者信息。《数据使用协议》实施了1996年《健康保险可携带性和问责法》提供的保护。

免责声明

参与NSQIP的NSQIP和医院是这里使用的数据的来源;他们尚未经过验证，并且不对数据分析的统计有效性负责，或本研究作者的结论。

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条信息

Aritcle类型:研究文章

引用:Washburn L，Meacham R，Smith A，Shih K，Qin DC等，（2015）与甲状腺切除术添加颈部剖检无额外的发病率：44,887名患者的NSQIP分析。J Surg Open Access 1（3）：DOI http://dx.doi.org/10.16966/ 2470-0991.109

版权:©2015 Washburn L，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期：2015年11月17日

接受日期:2015年11月19日

发表日期:2015年11月25日