摘要

摘要肝移植术后急性胰腺炎很少并发胰腺假性囊肿。我们描述一例移植后胰腺假性囊肿发生在没有胰腺炎。

一名53岁丙型肝炎后肝硬化男性，无胰腺或胆道异常史，接受了肝移植。然而，在手术时，t管胆管造影显示天然胆管轻微扩张，两个月后，诊断出一个巨大的胰腺假性囊肿并手术切除。两年后，出现生化胆汁淤积，肝脏活检显示胆道损伤。ERCP显示Vater乳头狭窄，经括约肌切开术成功治疗。

无术后急性胰腺炎或慢性胰腺炎史的OLT可能会引起胰腺假性囊肿。在我们的患者中，怀疑与缺血性胰腺损伤和细菌感染相关的壶腹功能障碍在早期胰腺假性囊肿和晚期胆汁淤积的发生中发挥了作用。

关键字

胰腺假性囊肿;肝移植;胆管炎;胰腺炎

缩写

高山:碱性磷酸酶;ALT:丙氨酸转氨酶;AST:天冬氨酸转氨酶;ERCP:内镜逆行胰胆管造影;GGT: Gamma-Glutamyltranspeptidase;nv:正常价值;WBC:白细胞

介绍

胰腺假性囊肿是已知的慢性和急性胰腺炎的并发症，偶尔也被描述为肝移植后急性胰腺炎的并发症[1,2]。急性胰腺炎可发生在肝移植术后早期，临床胰腺炎的发生率为3%，或生化胰腺炎(高淀粉酶血症)的发生率为13%。

我们在此报告一例在肝移植两个月后诊断为胰腺假性囊肿的病人，没有急性胰腺炎的临床或生化征象，也没有慢性胰腺炎。认为亚临床Vater乳头功能障碍是导致这一罕见并发症的诱发因素。

病例报告

2012年4月，53岁白人男性丙型肝炎肝硬化患者(ChildPugh C1O级)接受了原位肝移植。移植前的放射学评估未发现除胆石症外的任何胰腺或胆道异常。他胆红素水平高(总胆红素5.0 mg/dl;Nv <1.4:直接胆红素1.3 mg/ dl;nv <0.4)，但γ谷氨酰转肽酶(GGT)正常(34 U/L;nv 11-50)和碱性磷酸酶(ALP) (278 U/L;nv 98 - 279)。

全肝移植采用标准技术进行。手术切除肝门无并发症。结扎由肠系膜上动脉发出的右肝动脉，并将受者左肝动脉和胃十二指肠动脉合流缝合至移植物的肝总动脉，进行动脉吻合。胆道重建包括端到端t管胆总管-胆总管吻合术。

免疫抑制方案包括环孢素和标准类固醇，术中1g，术后再循环使用，然后20 mg/天的泼尼松。类固醇逐渐减少，最后在第三个月结束时停用。

术后第7天t管夹持前胆管造影显示受者胆总管轻度扩张，血流进入十二指肠正常。胆道吻合口未见狭窄。胰管也可见，在胰头部有一个直径为3-4毫米的短管(2-3厘米)。由于胆汁淤积没有任何显著的临床或生化体征，因此没有进行进一步的诊断。术后一般平安无事，患者于术后11天出院。

术后2个月(2012年6月)，患者报告急性腹部和背侧疼痛。超声检查发现肝左叶和胰腺之间有一个大的液体集合(直径9厘米)。实验室血液检查结果正常，包括肝酶、淀粉酶、脂肪酶和白细胞计数。收集物经皮引流，随后放置的“猪尾”引流管在头两天导致脓液体输出1500ml /天，随后脱位。生化评估显示高浓度的淀粉酶(25891 U/L)和脂肪酶(>10000 U/L)，腹部计算机断层扫描证实了胰腺假性囊肿的诊断。ct扫描后第二天，患者出现发烧，引流液培养显示金黄色葡萄球菌存在，从t管获得的胆汁中也有金黄色葡萄球菌生长。假性囊肿最终被切除，术后一切正常。2012年12月对金黄色葡萄球菌进行适当的诱导治疗后成功摘除t管，在胆汁培养中再次发现金黄色葡萄球菌。

2012年11月和2013年4月肝酶(天冬氨酸转氨酶，AST 59 U/L;nv 3-37:丙氨酸转氨酶，ALT 63 U/L;nv 3-40: ggt60 U/L, alp319 U/L，总胆红素0.9 mg/di)，经皮肝活检提示丙型肝炎复发，lshak指数分别为7和11。

抗病毒干扰素和利巴韦林治疗于2013年11月开始，自2014年3月以来导致血清HCV-RNA检测呈阴性，尽管肝酶水平的轻微变化持续存在。α -干扰素的主要副作用是全身不适和发热，白细胞计数显著减少到约2000/ul (nv 4000-10000)，中性粒细胞计数约800/ ul (nv 1800-7700)。

2014年6月，患者HCV-RNA阴性，但肝酶升高，特别是胆汁郁积指标升高(GGT 618 U/L, ALP 847 U/L，总胆红素1.5 mg/dl, AST 109 U/L, ALP 100 U/L)。进一步经皮肝活检未发现任何排斥反应或丙型肝炎的迹象，但胆管增生提示胆道损害，尽管超声检查未发现胆道扩张。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)显示正常肝胆树，吻合口正常，胆总管远端轻度扩张导致造影剂延迟引流。然而，由于也显示Vater乳头狭窄，因此行宽括约肌切开术使进入十二指肠的血流恢复正常。干扰素的剂量首先被减少，然后在2014年11月被撤回。末次随访时胆汁淤积生化指标缓慢下降(AST 44 U/L, ALT 47 U/L, GGT 295 U/L, ALP 707 U/L，总胆红素1.1 mg/dl)，白细胞计数恢复(5500/ul，中性粒细胞2700)。

讨论

胰腺假性囊肿是一种众所周知的急性和慢性胰腺炎并发症，在肝移植后也有报道[1,2]。急性肝移植后胰腺炎是一种罕见且潜在严重的并发症[1,3,4]。有研究认为，多种因素可能导致移植后急性胰腺炎[1]的发病，包括胰腺周围广泛的外科剥离，延长的静脉-静脉旁路时间导致胰腺[5]缺血性损伤，以及乙肝感染[1,6]。此外，一些药物也可能在胰腺炎的发病机制中发挥作用，包括术中大剂量的速尿、类固醇或氯化钙[3]。

患者接受肝移植后，无急性胰腺炎征象，未见高淀粉酶血症。然而，尽管手术很顺利，并以单纯手术切除肝蒂为特征，但胃十二指肠动脉被切开可能导致胰腺缺血性损伤。关于文献中描述的其他可能导致移植后胰腺炎的因素，该患者与我们的大多数其他肝移植患者之间没有差异:他接受了标准的术中1g的类固醇大剂量，术后接受了标准的术后循环计划，没有高剂量的速尿或氯化钙。

据观察，酒精性肝硬化[7]患者在肝移植后，慢性胰腺炎可能导致亚临床总胆管狭窄，因此，此类患者应在术中仔细检查，以发现任何预先存在的胆管狭窄。患者未报告有腹痛或酗酒史，术前放射学评估未发现胆道狭窄或扩张，胰腺异常如慢性胰腺炎，或任何先前存在的胰腺囊性病变。然而，由于肝功能检查的准确性有限，肝硬化患者机械性胆汁淤积的生化诊断可能比较困难:例如，我们的患者胆红素水平高，但功能性胆汁淤积指数正常。

我们对胰腺的手术评估未发现任何异常，术中胆管造影仅显示天然总胆管轻度扩张。但患者受累于结石阻塞哈特曼囊，已知慢性胆囊功能障碍可能导致总胆管功能性增大。

我们病例中观察到的胆汁郁积的最终病因可能与移植[8]后迅速进展的Vater乳头功能障碍有关。移植两年后的ERCP显示壶腹周围狭窄和胆总管延迟引流造影剂。移植后免疫缺陷状态的诱导和胆道系统内t管的存在可导致胆管炎[9]，这可能是由于先前存在的壶腹功能障碍而迅速沉淀的。肝移植术后早期发现的大胰腺假性囊肿的发病机制可以归结为手术诱导的缺血性胰腺损伤与细菌感染和胰腺排泄障碍有关。最后一种可能是由于假囊肿治疗后Vater乳头功能障碍持续存在，随后由于反复发作的亚临床胆道感染而恶化。胆汁淤积的临床表现最终由复发性胆管炎解释，这是一种常见的移植后晚期并发症，经常有一些特定的组织学图[10]。我们认为，胆管炎继发于免疫抑制和干扰素相关白细胞减少的联合作用，由于Vater乳头功能障碍导致胆汁流出受损。

总之，即使在没有术后急性胰腺炎或慢性胰腺炎病史的情况下，胰腺假性囊肿也可能成为肝移植的并发症。在我们的病例中，我们怀疑Vater乳头功能障碍在早期胰腺假性囊肿和晚期胆汁淤积的病因中发挥了作用。

作者

FC收集数据，分析数据并撰写论文，MN和AC收集数据，GR和LC设计研究并进行研究

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

遵守道德要求

1. 利益冲突声明
   弗朗西斯科·卡鲁索宣称他没有利益冲突。
   Marco Nencioni宣称他没有利益冲突。
   安德烈亚·基耶里奇宣称他没有利益冲突。
   乔治·罗西宣称他没有利益冲突。
   卢西奥·卡卡莫宣称他没有利益冲突。
2. 所遵循的所有程序都符合负责任的人体实验委员会(机构和国家)的道德标准，并符合2008年修订的《1975年赫尔辛基宣言》。所有患者均知情同意纳入本研究。本文还包括了所有患者的身份信息，并获得了额外的知情同意。
3. 对实验室动物的护理和使用遵循了所有机构和国家的指导方针。德赢vwin首页网址

致谢

作者要感谢Paolo Sabatino的宝贵支持。

参考文献

1. Alexander JA, Demetrius AJ, Gavaler JS, Makowka L, Starzl TE, et al.(1988)肝移植术后胰腺炎。移植45:1062。［Ref。］
2. Tissières P, Bugmann P, Rimensberger PC, Gilles M, Claude Pierrette LC, et al.(2000)生长抑素治疗儿童肝移植术后并发急性胰腺炎的胰腺假囊肿。儿科胃肠营养杂志31:445。［Ref。］
3. Krokos NV, Karavias D, Tzakis A, Tepetes K, Ramos E, et al.(1995)肝移植后急性胰腺炎的发生率和影响因素。移植8:1。［Ref。］
4. Lupo L, Pirenne J, Gunson B, Nishimura Y, Mirza DF, et al.(1997)原位肝移植术后急性胰腺炎。移植过程29:473。［Ref。］
5. (1984)静脉旁路在肝移植中的应用。安外科200:524。［Ref。］
6. Camargo CA, Greig PD, Levy GA, Clavien PA。(1995)肝移植术后急性胰腺炎。J Am Coll Surg 181: 249。［Ref。］
7. Benoist S, douset B, Pitre J, Massault PP, Soubrane O, et al.(1997)酒精性肝硬化肝移植术后慢性胰腺炎引起胆总管狭窄。移植64:1479。［Ref。］
8. 卡里米安N，韦斯特坎普AC，波特RJ。(2014)原位肝移植术后胆道并发症。器官移植。19:209-16 [Ref。］
9. 关键词:胆道重建，t管，原位肝移植，胆道重建肝肠胃炎专家报告。12:1 -10。［Ref。］
10. Eckhoff DE, Baron TH, Blackard WG, Morgan DE, Crowe R等(2000)ERCP在无症状的原位肝移植患者肝酶异常中的作用。Am J Gastroenterol 95: 141。［Ref。］

在此下载临时PDF

条信息

Aritcle类型:病例报告

引用:Caruso F, Nencioni M, Chierici A, Rossi G, Caccamo L(2015)肝移植后胰腺假性囊肿无胰腺炎。J Surg开放获取1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0991.105

版权:©2015 Caruso F，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:07年9月2014年

接受日期:2015年9月25日

发表日期:2015年9月30日