摘要

通过临床研究和服务，我们深入了解药物基因组学(PGx)认证药剂师在整合基于社区的个性化医疗保健方面的潜在作用。本文提出并讨论了此类临床可行性研究的蓝图，以提供更精确的诊断、咨询和治疗服务，为广大民众带来潜在的整体经济效益。

关键字

药物基因组学;认证PGx药剂师;社区药房;心理健康;精密医学

介绍

药物基因组学(PGx)在优化药物剂量和选择方面有很大的前景。药物基因组学和全球精准医学在未来十年的实施既带来机遇，也带来挑战[1,2]。基于多态药物代谢酶、药物转运体和受体修饰药物具有避免副作用、提高药物疗效、减少患者和卫生保健系统浪费时间和金钱的潜力。这些技术的吸收和应用一直很缓慢，因为测试的成本很高，而且需要大量的药物和PGx知识来实现测试结果。

解决这些瓶颈的一种方法是由咨询药剂师在社区药房实施简化的PGx检测。药剂师是高度平易近人、值得信赖的药物专家。他们在黄金地段提供使用PGx测试的药物优化服务。此外，符合易于使用的临床指南(如临床药物遗传学实施联盟(CPIC)或荷兰药物遗传学工作组[3])的检测，以及仅对主要单德赢vwin首页网址核苷酸多态性(SNPs)的检测，将有助于检测的吸收，同时降低成本[4]。

可行性研究

结合药物基因组测试可行性研究以确认临床和经济效益的临床试验可以由在许多不同的合作社区药房接受PGx培训的顾问药剂师进行。简单地说，这样一个蓝图将包括以下方法:在他们各自的合作药房，药剂师将通过确定副作用和无效药物来招募患者接受这项服务。这项服务的总体方案是，在招募到具有药物基因组学认证的药剂师后，有四个接触点。测试将在药房进行，然后送到实验室。在收到检测结果后，药剂师将根据现有的循证指南(如CPIC创建的指南)提出用药意见/治疗变更，并将建议传达给患者的家庭医生或开药医生。德赢vwin首页网址

过去几年中，美国和加拿大都进行了一些可行性试验。他们证实这种提供个性化药物的方法确实有效。Kerr Drug成功实施了一项药剂师主导项目，筛查2013年开始使用Plavix治疗CYP2C19的患者。不列颠哥伦比亚省实施了一项两阶段的研究，名为“社区药学中的精准药物治疗基因组学”[6]。

第一阶段于2016年秋季完成，涉及不列颠哥伦比亚省各地区的29名社区药剂师，招募了200名患者。该项目重点是患者教育，制定标准操作程序，并从他们的社区收集样本。

最后，Elliot等人在2017年2月发表的一篇论文显示了基因检测结合临床支持工具[7]的潜在好处。将基因检测与临床支持工具结合起来治疗使用多种药物的家庭健康患者，能够将再入院率降低52%，急诊就诊率降低42%。这最后一篇文章强调了一个强大的支持工具的必要性，以便能够将药物遗传学数据整合到临床实践中。药物遗传学测试(尤其是全基因组测序)可以产生大量数据，因此，以一种可操作的方式对临床医生进行核对、存储和报告SNP和单体型信息变得极其重要。它还需要安全的数据库存储和隐私/患者的同意，以便能够克服围绕使用这些信息的法律和伦理问题。Lipton[8]发表在《自然》杂志上，很好地概述了围绕药物遗传学测试的伦理问题。药剂师和社区药房再次提供了一种解决这些挑战的方法。随着越来越多的信息被添加到临床医生的工作量中，一个精通药物遗传学、药物相互作用和药物治疗的提供者将把药剂师放在一个逻辑并列的位置来处理这个角色。

同样，增加药物遗传检测的可及性，从而以直接消费者检测(DTC)的形式提供信息，也使临床医生的作用复杂化。目前的药物遗传学检测可以直接通过消费者公司(如23andMe)获得，无需临床医生的干预，推荐或解释这些结果。起初，FDA禁止了23andme向美国患者提供健康风险评估的能力。这在2015年被取消，他们再次能够直接向消费者销售[9]。为了能够实现DTC结果，临床医生必须验证正在使用的检测方法，即snp正在被检测的方法，以及它们对当前基于证据的指南的适用性。德赢vwin首页网址不幸的是，这些面板中的许多SNPs并没有公布，如果它们没有测试正确的SNPs或者对单倍型进行错误的分类，它们的用途可能会受到质疑。

心理健康

在精神卫生领域，精神药物基因组学的前景正在成为现实，药物遗传学研究是发现DNA决定药物反应和耐受性变化的平台。编码CYP450药物代谢酶成分的基因、酶产物本身以及与突触传递[11]相关的靶标都可能发生分子变异。例如，可以在GABAA的神经递质及其受体中发现遗传变异，这些GABAA亚型的特殊贡献控制着大脑回路的功能，特别是中边缘系统，Stephens等人认为，由于特定受体类型(GABA)表达的遗传变异，可能存在靶向治疗的机会_一个R)可以显示与药物暴露相关的功能改变，并可能涉及Cl-通量[12]极性的改变。纹状体中D2R水平的降低是导致滥用药物的决定性因素。作者还注意到在基底神经节内局部和长期抑制连接的全回路重构。这是在对纹状体D2R水平操纵的反应中观察到的，并伴随着多巴胺依赖行为的多种改变，例如在物质使用障碍人群[13]中D2R表达的长期减少。

表1列出了用于治疗与CYP450酶[14]基因变异相关的精神健康问题的药物类别。本表不包括任何药物转运体，但影响精神药物的转运体(如COMT)中确实存在多态性。在药物代谢中另一个重要的转运体是SLCO-1B1，它对他汀类药物非常重要(尽管与心理健康没有直接联系)。基于这些转运体和相关肌痛、肌病和横纹肌溶解的snp，有可操作的药物遗传学指德赢vwin首页网址南。

药物	药物代谢酶
阿米替林	CYP2C19
阿立哌唑	CYP2D6
以1	CYP2D6
西酞普兰	CYP2C19
氯丙咪嗪	CYP2D6
氯氮平	CYP2D6
去郁敏	CYP2D6
安定	CYP2C19
多虑平	CYP2D6
酞	CYP2C19
氟西汀	CYP2D6
Flupenthixol	CYP2D6
氟伏沙明	CYP2D6
氟哌啶醇	CYP2D6
Iloperidone	CYP2D6
丙咪嗪	CYP2D6
米氮平	CYP2D6
Moclobemide	CYP2C19
莫达非尼	CYP2D6
奈法唑酮	CYP2D6
奥氮平	CYP2D6
帕罗西汀	CYP2D6
奋乃静	CYP2D6
号使用	CYP2D6
Protriptyline	CYP2D6
利培酮	CYP2D6
舍曲林	CYP2C19
甲硫哒嗪	CYP2D6
三甲丙咪嗪	CYP2D6
文拉法辛	CYP2D6
Zuclopenthixol	CYP2D6
度洛西汀	CYP2D6
去甲替林	CYP2D6

药物基因组学信息

对于那些想要验证商业实验室报告中诊断等位基因/基因分型/表型解释的原始数据作为质量控制(QC)的一部分，并了解当前注释的相关数据库的人，该信息部分可以通过dbSNP数据库[15]或通过访问CPIC[16]的单体型信息获得。等位基因组合的单倍型信息可以与rs号连接，rs号可以作为标签直接搜索dbSNP，以获得关于其完整的分子/遗传/细胞遗传学特征的详细信息。例如，一份报告可能指出，该个体具有CYP2D6的单倍型等位基因组合(细胞色素P450，家族2，亚家族D，多肽6)，如*4/*4(见Beoris等人最近的综述)，[17]。这是一种单倍型，可以定义可待因代谢(吗啡)的缓慢代谢物表型，需要改变治疗疼痛的药物干预。此外，等位基因频率的显著差异也可能发生在不同的种族群体或家庭/兄弟姐妹中。这种差异可能需要对必要的危险人群进行主动监测、检测和咨询。

讨论和结论

目前，有超过400个临床试验利用药物基因组测试来研究基因变异在评估药物疗效和各种疾病的副作用中的作用。

我们期待药师继续扮演PGx专家的角色，这些可行性研究将进一步为药师主导PGx和未来的研究提供基础。这些类型的PGx服务可能会导致预防药物不良反应(adr)，给患者更有效的药物，并节省他们和医疗系统的时间和金钱。如果成功，这些研究还将显示一种潜在的替代保健服务提供模式——短期和长期都需要这种服务。药学/医生/临床工作人员将出现服务缺口，他们不会在短期内接受提供此类服务所需的强化培训。从长远来看，随着诊断技术的集成，这样的医疗保健模型将有能力无缝集成诊断技术及其实际应用中的这些进步。PGx认证人员将具有必要的教育/专业知识来解释结果，并提供适当的治疗药物建议，潜在的诊断表观基因组/甲基组，微RNA[19]和蛋白质组/代谢组生物标志物[20]的应用通过临床使用和标准化。

确认

我们感谢尼皮辛大学心理学系和安大略北湾国际情报学院的同事们的支持。

参考文献

1. Mizzi C, Dalabira E, Kumuthini J, Dzimiri N, Balogh I, et al.(2016)欧洲药物基因组生物标志物光谱:临床药物基因组学的意义。PLOS ONE 11: e0162866。［Ref。］
2. Alessandrini M, Chaudhry M, Dodgen TM, Pepper MS(2016)药物不良反应背景下的药物基因组学和全球精准医学:未来十年的10大机遇和挑战。组学20:593 - 603。［Ref。］
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5. 《药学时报》(2012)Kerr Drug与UNC Eshelman药学院合作开展社区药学中的个性化药物治疗研究。［Ref。］
6. 社区药学中的基因组学(2017)加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华。［Ref。］
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15. NCBI(2017)美国马里兰州国家生物技术信息中心
16. pharmacgkb (2017(b)药物基因组学知识库，斯坦福大学，加州，美国。［Ref。］
17. Beoris M, Amos Wilson J, Garces J, A Lukowiak (2016) CYP2D6拷贝数在美国人群中的分布。药物基因组学26:96-99。［Ref。］
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19. (2016)丘脑miR-338-3p介导了22q11.2微缺失模型的丘脑皮层听觉中断及其晚发型。Nat Med 23: 39-48。［Ref。］
20. TMIC(2017)加拿大阿尔伯塔省代谢组学创新中心。［Ref。］

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条信息

文章类型:简短的沟通

引用:Procunier W, Procunier R(2017)药物基因组学与社区药学。《精神病学健康杂志》2(2):doi http://dx.doi。org/10.16966/2474 - 7769.120

版权:©2017 Procunier W等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2017年2月28日

接受日期:2017年4月12日

发表日期:2017年4月18日