摘要

纳入具有自身心理健康康复经验的同行专家，是心理健康系统中相对较新的内容。密歇根州社区卫生部门(MDCH)的医疗补助提供者资格规定了认证同伴支持专家(CPSS)作为合格的精神健康专业人员(QMHP)的标准，并将这些资格缩小到仅那些在2011年在公共精神健康系统服务过的人。对这一具体变化对同行和非同行劳动力、MDCH工作人员、决策者和广大公众的影响进行了分析。对政策、未来研究和实践应用提出建议，以加强精神卫生服务团队与强大的同行劳动力成员。

关键字

公共精神健康;同伴支持;复苏

介绍

2003年，总统的新自由委员会发布了一份前哨白皮书，实现承诺:转变美国的精神卫生保健，挑战这一历史，并倡导对护理系统进行重大改革，强调相互作用、消费者的声音和康复，他说:“我们设想未来，每个精神疾病患者都能康复。”该报告还对恢复给出了一个可行的定义，“恢复是指人们能够生活、工作、学习并充分参与社区的过程。”对一些人来说，康复是一种即使有残疾也能过上充实而富有成效的生活的能力。

药物滥用和精神健康服务管理局(SAMHSA)随后召集了消费者、提供者和决策者，确定了以恢复为导向的精神健康的10个组成部分。它们分别是:自我导向、个性化和以人为中心、赋权、整体、非线性、力量基础、同伴支持、尊重、责任和希望(SAMHSA, 2006)。为了将同伴支持纳入服务数组，医疗保险和医疗补助服务中心在2007年增加了同伴支持作为医疗补助收费服务，作为1915b3豁免的一部分。此外，SAMHSA还发布了消费者运营服务项目[2]的循证实践(EBP)工具包。无论是SAMHSA工具包，还是医疗保险和医疗补助服务中心，都没有指定在公共或私人系统服务的同伴的优先背景，而只是他们有精神疾病的经验，并利用这些知识为其他精神疾病患者提供同伴服务。

精神卫生劳动力中增加了一大批专业人员，这意味着精神卫生团队的组织、接受精神卫生服务的人对精神卫生服务的感知方式以及同龄人可以随意支配的劳动力途径都将发生重大变化。与所有精神卫生服务提供者团体一样，同伴必须经过良好的培训，认证过程必须清晰且与实践相关，服务提供、报告和支付模式必须与所需的精神卫生资源相匹配。此外，研究同伴对心理健康受助人临床结果的影响，可以为这一群体的专业人员如何影响服务受助人的康复提供重要线索。

90年来，同伴服务一直是物质使用和精神健康互助/自助小组非正式系统的一部分，但直到最近25年才对同伴支持服务进行了研究。在此期间，同伴服务是专业服务的一部分，但在更长的时间里，它也是精神健康方面的倡导和民权运动。

关于同伴支持服务有效性的证据参差不齐，部分原因是同伴支持并不代表一套明确界定的专业人员或干预措施。在两项基于对接受同伴服务的人的访谈的探索性质的研究中[5,6]，参与者报告说，同伴，那些分享有精神疾病经历的人，提供了积极的关系，归属感，并增加了与精神卫生系统的联系。在这些定性研究中，同行的治疗背景并没有作为一个问题被讨论或注意。

有两项重要的研究探讨了同伴服务对同伴支持专家本身的影响。在对加拿大12名同行专家进行的半结构化访谈的内容分析中，重点关注了新同行专家[7]的工作经验，主题包括同行和非同行员工之间的紧张关系以及同行角色的学习曲线。定性综合集成[8]的27篇文章关注主题研究的影响是一个对等的同行,44%的文章主题的低工资和几个小时,同伴支持员工榜样,和培训和监督同伴的支持对成功很重要。

对同伴服务结果的定量审查将同伴服务与减少接受者的住院、改善住房和减少药物使用联系起来。最近的几项系统综述(包括2013年的一项Cochrane综述)得出的结论是，在公共和非营利精神卫生系统以及退伍军人管理局(veterans’s Administration)中，有适度水平的证据支持同伴服务对结果的影响[9,10][9,12]。在一项特别高质量的随机对照试验中，Sledge等人的[13]与精神病住院后的同伴服务有关。在这项研究中，随机将参与者分配到同伴服务或精神病住院患者住院后的常规服务中，同伴服务的参与者显著减少了入院次数和天数。在一项近500份文件的回顾性索赔记录审查中，[14]评估了同侪支持组和非同侪支持组参与者在3年内的差异再住院率。同伴支持组的参与者在三年内的再住院率明显较低。大多数对同伴服务的结果测量涉及到同伴加入现有服务阵列或同伴提供的课程[10,9]，并不仅检查定量临床结果，还检查包括恢复自我评估(RSA)在内的恢复措施，并证明同伴与改善服务接受者的健康感和包容感之间的积极联系。这提供了重要的证据，表明将那些有生活经验的人纳入精神卫生服务体系，对于在实践和结果方面继续进行定量和定性改进至关重要。

同伴服务的另一个方面与成本[15]有关，发现同伴服务与更高的医疗补助成本相关，但这可能被精神疾病患者康复结果的改善所平衡。

同伴支持政策

主要联邦政策和资助机构对同伴支持的具体认可推动了州精神卫生系统将同伴支持规范化。除了三个州[16,17]之外，在所有州，一种新的专业人员分类——同伴支持专家——要么已经形成，要么正在形成。同伴支持专家是那些有精神疾病经历的人，他们提供SAMHSA所描述的同伴支持。国家合并同行需要确定资格期望，培训或认证要求，和专业实践标准[18]。

在密歇根州，根据密歇根州医疗补助提供者标准，向医疗补助受助人提供心理健康服务的所有提供者都被归类为合格心理健康专业人员(QMHP)[19]。这些标准包括资格、认证或许可标准，以及MDCH规定的执业限制范围。一名MDCH的副主任在2007年发布了一份政策声明，宣布“创建密歇根康复委员会并提供同伴支持专家”。密歇根复苏委员会负责审查所有支持或阻碍复苏的MDCH政策，并提出积极的改变。”[20]。

密歇根康复委员会由应邀的个人同行和密歇根同行机构的代表，以及密歇根社区卫生部的工作人员组成。当时，同伴的资格规定如下:同伴支持专家——一个在康复旅程中的个人哪些患有严重精神疾病的人正在接受或已经接受公共精神卫生系统的服务[这是2011年7月1日之后认证的同行支持专家的要求。]由于他们的生活经验，他们提供了专业学科无法复制的专业知识。受雇为精神疾病受益人提供同伴支持专家的个人必须满足MDCH的专门培训和认证要求。协助提供覆盖服务的同行支持专家必须经过该服务[19]合格提供者的培训和监督。

为了在其他合格的精神卫生专业人员(QMHP)中安排同行专家，识别合格的精神卫生专业人员(QMHP)三组之间的结构差异是有帮助的:持证、认证和辅助专业人员。在第一组QMHP中，包括医生、护士和社会工作者，都是有执照的从业人员。颁发执照意味着教育和其他资格标准由1978年[21]的《密歇根公共卫生法典》368制定，职业由一个公共执照委员会监督，该委员会可以发布制裁。第二组QMHP包括同行支持专家。建立认证标准通过与成文法相对的行政规则。认证的QMHP必须符合资格和/或认证考试标准，在某些情况下还要符合道德规范。然而，认证机构可以是公共的，也可以是私人的，它不具备与许可委员会相同的执行和制裁能力。同伴支持专家是由密歇根社区卫生部门在康复导向系统的护理办公室[22]直接认证的。QMHP的第三组是无执照和无认证的从业人员，或辅助专业人员。这些职位主要是助理，有时需要教育或经验背景，但没有个人许可或认证。查看这三个组的可视化描述(图1)。

图1:密歇根州合格的心理健康专业人员要求。

在密歇根州，2007年为那些想成为同伴支持专家[23]并在公共精神健康系统中提供服务的同伴建立了认证程序，这是最近可用的1915b3医疗补助豁免的一部分。同伴们直接向MDCH申请，向现在被称为康复导向护理系统办公室[22]的办公室申请。为了符合申请资格，同行必须已经作为无认证的同行服务提供者在有薪或无薪工作中为心理健康消费者每周至少工作10小时。申请过程要求同行确认他们在精神疾病和康复方面的经验，并由MDCH的工作人员进行评估，以纳入认证的培训步骤。如果被接受，同龄人将参加由MDCH每年提供的几次为期一周的同行专家培训研讨会和为期一天的密歇根特定模块。完成后，同侪可以参加认证考试。如果同侪通过了认证考试，他们将成为认证的同侪支持专家，因此有资格报告同侪服务(H0038 CPT代码，1915b3医疗补助服务)。图2描述了这个过程。

图2:同侪支持专家认证程序，密歇根州。

截至2016年10月，密歇根州有超过1200名注册同行支持专家在公共精神卫生系统工作。虽然密歇根州是第一批培训和认证同伴支持专家的州之一，但到2016年，47个州有一些培训或认证的过程，这些人有生活经验，愿意帮助他人康复[16]。这使得密歇根的政策不仅在州内，而且在全国范围内更加重要，因为其他州利用早期采纳州的标准来制定他们自己的同伴支持服务指南。德赢vwin首页网址

2011年7月，该政策增加了一项要求，即同伴支持专家(PSS)必须“正在接受或已经接受公共精神卫生系统的服务”[19]。本分析将具体探讨这一变化的基本原理，以及自2011年以来密歇根州PSS实践指南的缩小对所有相关利益相关者的影响。德赢vwin首页网址

评价

为了分析2011年密歇根州同行支持专家资格变更的影响，我们完成了对密歇根复苏委员会自2005年成立以来的政策声明、备忘录和会议纪要的搜索。此外，还直接询问了利益相关者对变革影响的看法。由于存在与就业、资金和专业关系相关的复杂问题，在结果[24]中，这些利益相关者是根据角色而不是名字来引用的。政策分析框架被使用，并借以一个功利主义伦理分析框架来观察这个政策变化的现实世界的影响和替代方案。“为了确定什么是正确的，我们应该简单地把所有的快乐加在一起，然后减去任何行动过程中合理可预见的所有痛苦。”这当然是仍然使用的主要标准公共政策,包括公共卫生“[25],净收益和损害利益相关者的大类2011这个特定变化PSS必须“现在收到或获得服务的公共精神卫生系统”[19]。

一项政策变化将PSS的范围缩小到那些在公共精神卫生系统接受过服务的人，影响了几个群体:同行服务的消费者、现有的和未来的同行支持专家、同行的雇主、同行支持交付系统的管理员，以及负责建议政策更改的咨询委员会(图3)。

图3:同行支持专家政策的主要利益相关者

在审查政策变化的净影响之前，确定预期的影响或政策变化的理由是很重要的。这里的信息很少。MDCH没有发布行政备忘录或公告来解释缩小PSS资格的必要性。

密歇根康复委员会是一个咨询委员会，负责就同伴服务向MDCH提出政策建议，由同伴和MDCH工作人员组成。密歇根康复委员会的会议纪要中，无论是在2011年政策改变之前还是之后，都没有提到限制同伴支持专家背景的政策改变。尽管没有发现政策变化的具体书面理由，但有几个可能的原因可以解释它。将同伴支助专家的范围缩小到在公共系统服务的人员可以解决申请者人数的后勤问题。通过在公共精神卫生系统中服务而获得的特定技能，同伴支持专家可以将这些技能传授给消费者，以便在同一公共系统中导航。在公共精神卫生系统中服务的人可能比在私人精神卫生系统中服务的人更亲密，“更同侪”。为了评估政策变化是否在这些领域显示出效用，我们将探讨每个主要利益相关者群体的净收益和损害。

利益相关者群体潜在影响

对最上游利益相关者群体和政策咨询群体的潜在影响尚不清楚，因为在他们的会议纪要中没有提到承认变化的发生。密歇根康复委员会的成员有两个主要群体:同侪和同侪运行组织代表，以及来自MDCH的工作人员(其中一些也是同侪)。事实上，没有提到这一政策变化，可能反映了这一变化不是安理会的优先事项，或部分安理会成员不愿意批评MDCH的政策变化，他们的理事会成员[7]。谈谈同级和非同级员工之间的这种紧张关系，以及同级员工在决定自己角色时的学习曲线。然而,同行组织周围的国家更直言不讳地反对政策变化独立于议会会议,称其是武断和方法来解决管理问题,而不是对等的劳动力的质量(同行组织主任,个人通信,10月27日,2014年)。

对MDCH本身的潜在影响与这些后勤或行政问题有关。候选人范围的缩小可能会减少申请者的数量，但具体减少多少还不清楚。如果MDCH每年评审150个申请人，而不是300个申请90个PSS培训点，可以节省评审每个申请人的时间。然而，由于初始和密歇根模块部分的培训地点有限，并且需要通过认证考试，额外的管理负担仅限于应用阶段。如果我们回顾图4中政策变化的影响，很难想象实质性的行政负担会被解除。假设在任何时候都有有限数量的PSS职位可用，净劳动力将是相同的。

图4:假设政策变化对同侪支持专家过程中的数字的影响。

政策改变对雇主的影响更加明显，这一政策将朋辈支持专家的背景缩小到仅为公共精神卫生系统服务的人员。如果机构雇佣或想雇佣有私人护理背景的同行，他们将没有资格获得认证，雇主将无法为医疗补助1915b3服务收费。我面试过的一位招聘主管对此表示:“我们在申请同侪方面有了很大的变化。政府似乎想利用这一政策来排除那些他们认为不受欢迎的人，这意味着他们在他们的体系中没有得到服务，不能成为同行专家。(机构主管，个人沟通，2014年8月7日)。这种变化不仅被认为对中介工作人员不利，而且有迹象表明，这种变化被一些人认为是达到其他目的的一种方式，比如因为一些申请人“不受欢迎”而不是不合格而从候选名单中删除一些申请人。

对于在政策改变后申请的同伴支持专家，那些有私人治疗背景的人将没有资格成为同伴支持专家，这是一个明显的负面影响。有公共待遇背景的同龄人可能会受益于更小的申请池，因此他们的申请被接受的几率更高。对同伴支持的其他可能影响在改变之前就被认可的专家并不具体，但重要的是，如果他们认为自己的背景不像同伴那么有价值。

他们现在要求你接受过公共精神健康系统的服务(不管是在密歇根还是其他地方)。因此，如果你的父母或丈夫有一份工作，并为你提供了保险，而你得到了这样的治疗，你就不可能成为同伴支持专家。

将同侪支助专家限制在公共系统服务的人员中，一个可能的理由与在公共系统本身的经验有关。也许在公共系统内提供服务可以让同行获得帮助其消费者在同一系统中导航所需的技能。然而，这些精确的系统导航知识和技能组成部分包括在同行培训中，就像密歇根州的法规和护理系统的信息。如果申请审查是全面的，培训是彻底的，认证考试是对知识和技能的适当测试，那么完成该过程并获得认证的所有同行都具有在公共系统中导航的技能。

虽然有证据表明，同侪服务对住院率和消费者关系有积极影响，但没有研究对同侪背景的消费者分层的不同结果。政策改变对缩小同伴支持专家背景的影响尚不清楚。

重要发现

• 在过去25年里，联邦和州机构建立了具有精神健康提供者生活经验的同行。
• 与此同时，研究开始证明同伴服务对住院、就业、药物使用和康复结果的影响。
• 密歇根州从2007年开始认证同伴支持专家，并在2011年改变了认证要求，只包括那些在公共精神健康系统服务的专家。
• 没有充分的证据表明有必要进行这种限制，应予以消除。
• 同伴为精神卫生治疗系统提供了重要的补充，并为同伴服务和包括同伴在内的团队增加了重要的组成部分。

结论

总而言之，这一政策变化的净效益似乎是减少了申请点的行政资源，以及具有公共治疗背景的同行之间对同行支持专家培训名额的竞争减少了。净损失似乎包括申请者数量的减少，尤其是对有私人待遇背景的同龄人及其雇主的影响。没有足够的证据来确定这一政策变化对同伴支持专家个人健康、消费者或决策机构的实际净利益或损害。也许是由于缺乏政策变化的证据或解释，这一变化的动机仍然不明确。总之,政策变化限制申请人池的同伴支持专家2011年之后只有那些在公共精神卫生服务系统不是引用作为政策重点国家或在国家层面上,并没有注意到的问题研究同行的支持,并没有出现修复一个后勤或财政问题。没有足够的证据表明这一政策变化的好处。

在其提供者资格标准的早期版本中，那些自己处于“患有严重精神疾病的康复旅程中的个人”[19]的同龄人有资格申请成为CPSS。那些最合格、最能阐明他们的康复过程，以促进他们服务的人的康复，将被选中完成培训和认证测试，最终成为CPSS。这一原始政策为最多的人提供了最大的净收益，无论是在密歇根州还是其他可能考虑采取类似限制性政策的州。

同龄人正迅速成为心理健康治疗体系的一个成文组成部分。在团队中或在对等交付的服务中，为最佳实践保真度服务的同侪之间的关系是一个有待进一步研究的领域。此外，鉴于同行服务在除少数几个州外的所有州迅速扩展，进一步研究同行政策对PSS本身的影响还需要继续进行研究。

精神卫生领域的同行实践实施为护理系统提供了障碍和机会。培训、激励和支持同行的成本和效益是护理系统的重要考虑因素。对全州及各州以外的数据进行持续分析，分析同侪与住院、住房状况、就业和刑事司法参与的结果之间的关系，不仅可以确定相关性，而且还会对政策和人员配置产生进一步影响。

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文章类型:评论文章

引用:Baskini M, Mouza E, Proios H(2017)情景未来思维在饮食行为中的作用:食物偏好和生活目标。J精神病学健康2(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2474- 7769.117

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出版的历史:

收到日期:09年2月2017年

接受日期:2017年3月06

发表日期:2017年3月13日