摘要

客观的：处理将怀孕患者从急诊室送入精神病医院的流程。

案例介绍：一名22岁的G3P0A2L0，怀孕14周的女性，因情绪和精神障碍被送往急诊室。她获得了“医疗许可”，并被列入精神病医院的转移名单。由于怀孕，她在急诊室呆了很长一段时间，被第一家医院拒绝。最后，她住进了县医院。

结论:对于怀孕的病人来说，获得精神科住院治疗可能是很麻烦的，因为他们的怀孕状态和生理变化，出现了异常的实验室或生命体征。咨询内部精神病医生，评估/治疗医疗问题，记录可接受的实验室值范围和怀孕患者的生命体征，可以帮助怀孕患者获得他们需要的精神帮助。

关键字

医疗清除；排除标准；怀孕；精神病住院；精神病急诊

介绍

精神病院医院的丧失机制化和社区外展方案的贫困资金导致监狱，监狱和急诊部门（ED）中的精神病患者涌入，以协助精神健康危机[1]。怀孕不赋予精神病疾病免疫力，孕妇，像许多精神病的同龄人一样，经常转向ed ex。不幸的是，ED无法提供许多精神病患者需要的长期护理。许多EDS甚至没有进入精神科医生以协助紧急医生（EP）在住院病院之前稳定和管理患者的病症。此外，即使是幸运的EDS与内部精神病学家帮助指导管理，亮光灯，嘈杂的声音和在许多EDS中看到的活动都是令人难度和受控的氛围的远远哭泣，这是我们患者最适合的。为了将患者转移到适当的住院环境以管理其急性精神危机，EPS必须医学上清除患者，然后找到愿意承认患者对病房的设施。在本文中，我们利用案例示例来展示面临怀孕精神病患者及其提供者的各种障碍，因为他们试图为精神病院进行入场。我们还提出了提供者如何在系统内工作以加快该过程。

病例报告

22岁的G3P0A2L0,14周怀孕（由超声证实），非洲裔美国女性向县急诊部门发布于公众的“裸体和奇怪的行为”。在ED中，她被发现被发现，尖叫的超短性陈述和所需的非暴力约束，因为她的行为升级，她并没有响应ed员工的口头重定向和限制。据报道，她曾在一周内脱离了她的精神药物，并有多种精神病诊断的历史，从未指明的情绪和精神病障碍到轻微的智力残疾。ED中的两个精神科医生评估了患者并推荐给住院生精神病院的入场，并临时诊断SchizoAfecceive病症。

精神病住院医院在接受病人入院前一般需要进行医学评估。这有时被称为“体检合格证明”或“医疗稳定性评估”。这些评估至少包括患者的病史和体格检查，但通常也包括基础实验室、生命体征和基线水平功能评估[2]。

在目前的病例中，我们的病人的病史受限于她的急性精神状态。在检查中，她发现轻度心动过速，但当她的躁动被消除后，她的心率恢复正常。实验室显示轻度贫血(常见于怀孕期间)和2.8的低血钾。她的钾被补充，重复测试显示正常水平4.2。在纠正了这些异常发现后，急诊医生确定患者住院精神治疗是稳定的。她被列在转院名单上，她的探访副本被送到当地精神科住院病房考虑。

病人在县急诊科呆了15个多小时后，第一家精神病医院审查了她的档案，拒绝了她。每家精神病院都规定了自己的住院标准，而这家特殊的医院需要获得怀孕病人院长的批准。

在急诊科总共35小时后，尽管没有需要住院产科住院的身体症状，但没有其他的住院设施，所以她被送进县医院毗邻的精神科。该案件说明了需要精神病住院治疗的怀孕患者的漫长等待时间，以及在开始住院程序之前不了解体检合格证明要求的后果。

结论和讨论

问题的范围

一些研究评论了怀孕患者的精神障碍，对于那些严重的病例，住院治疗是必要的。2011年，美国急诊室的就诊人次达到1.36亿。其中892 000人被转移到精神病院。目前尚不清楚这些转院患者中有多少人是怀孕的，而且迄今为止也没有研究确定在急诊科就诊的怀孕患者中出现精神卫生紧急情况的数量。也就是说，据估计10-15%的孕妇患有精神疾病，特别是抑郁症[4]。

Khalifeh等人的[5]分析了英国自杀和杀人国家机密调查的精神疾病患者，他们的研究结果表明，没有接受精神治疗的抑郁症患者在围产期自杀率更高。关于怀孕期间的双相情感障碍和精神分裂症的数据甚至更有限。有研究发现，产后双相情感障碍的复发率较高(25-70%)[6,7]。对于那些在怀孕期间有任何精神疾病的人，如果不治疗，这种疾病会影响产前护理，从而导致胎儿/新生儿和母亲[8]的阴性结果。

体检证明:怀孕期间的特殊生理考虑

“医学清关”一词更准确地定义为医学评估和稳定化。它是急诊医生客观和主观证明患者没有出现紧急性病的过程，这将阻止他们在医院接受精神保健，这些医院将在医疗楼层提供更好的服务。已提出该形式包括医疗诊断，为患有患者护理在另一医院的人的管理/治疗建议[9]。There is no clear consensus for a medical clearance of a patient before being considered for admission [1], but generally each hospital requires that such “stability” include normal limit vital signs (i.e. systolic blood pressure (SBP) 80-180, diastolic blood pressure (DBP) 50- 110), complete blood count, basic metabolic panel, urine drug screen, urine pregnancy test, and occasionally, a creatinine phosphokinase test. Accepting hospitals also look for a medical review of systems and physical exam to rule-out of medical causes that could present with psychiatric symptoms [9].

怀孕伴随着生理上的变化，这可能会给那些寻求精神治疗的人带来问题。某些医院自动排除怀孕女性，而其他医院则排除小于20周、>32周或高风险妊娠(各种休斯顿排除表格)。通过正确记录怀孕患者的正常值，这可能有助于入院过程。心血管系统有最显著的变化开始于妊娠前三个月，并在分娩期间再次上升[10]。一般而言，由于每搏量增加(增加血容量，降低全身血管阻力(SVR))或心率[11]，心输出量大大增加。心率每分钟可增加10-18次。由于SVR[10]的降低，妊娠前三个月的血压通常下降10 mm Hg，收缩压和舒张压在大约24周时达到最低点，并在足月[10]时恢复非妊娠值。体格检查时，可听到S3疾速，低度收缩期射血杂音，或因血流量[11]增加而吸气时S2分裂的声音更大。在怀孕期间呼吸变化很小，尽管氧气消耗增加30-50 mL/min，但呼吸频率或体格检查没有重大变化[11,10]。

实验室值可能显示代偿性呼吸性碱中毒[11]。血液学上，血浆体积大幅增加，红细胞体积增加，导致生理性贫血，红细胞压积[11]下降。妊娠期平均血红蛋白(Hb)水平为11-12 g/dL, Hb低于11 g/dL者应进一步检查[10]贫血。在怀孕期间，白细胞水平可能在5000 - 12000 /L之间，但可以达到15000 /L[10]。由于雌激素水平持续升高，怀孕也增加了凝血性，从而增加了血栓栓塞的风险，如果女性患者诉下肢疼痛[10]，则需要进一步检查。妊娠期依赖性水肿是正常的，特别是妊娠晚期。妊娠期间发现的其他变化包括尿频增加、尿糖增多、肌酐(0.5-0.6 mg/dL)和血尿素氮(8- 10 mg/dL)轻微下降、胃酸反流症状、便秘、总碱性磷酸酶、胆固醇增加、餐后高血糖(由人胎盘乳原引起)、甲状腺激素结合球蛋白[11]的增加。

由于住院医院的排除标准不灵活，正常的产妇生理表现可能会使病人无法通过"医学检查"转移。目前，还没有对怀孕状态的修改，允许这些生理变化。除了上述由于正常的产妇变异而被排除在外之外，许多住院单位还将怀孕(无论是否妊娠三个月或有无并发症)作为排除标准，使患者和医生可以选择的设施数量有限。

医疗清关：精神病学的界面

体检/稳定过程可能很麻烦，有人声称急诊室的实验室工作是不必要的，而且通常不会改变结果[12]。尽管如此，这些设施是入院程序和长期护理的看门人。精神病院有不同的能力(即内部的物理治疗师)、人员配备比例、行政负担甚至以前的经验(即，一个病人使用输氧管自杀)。

不熟悉这一过程的患者应咨询内部精神科医生。如果EP无法接触到精神科医生，我们建议从每个当地住院机构获得排除标准。预先知道所需的特定设施之前,病人能够接受将避免ED挫折拒绝医药清除病人的同时最小化的长度保持怀孕患者的ED。无知的排除标准将不可避免地导致增加成本负担和延长有关保持。此外，执行主任必须了解潜在当地设施的行政负担和标准，这些往往反映人员配备和培训方面的限制。了解这些限制将使EP能够优先考虑他们将尝试在哪个机构开始接收患者(表1)。

生命体征:血压:体温:呼吸:体重:
是的	不	排除标准
		病人转移主要是为了安置
		患者初步诊断为智力迟钝和/或发育障碍，无精神症状或诊断
		患者初步诊断为酒精或物质使用，但没有诊断的精神症状
		已经过量并在重症监护室（ICU）中的患者并没有恢复完全意识，并且在从ICU护理排出后的过去8小时内没有稳定的VS
		身体不适的患者可以在有支持和监测的医疗设施中得到更好的治疗
		有症状的心血管和呼吸问题
		孕周<20周、孕周>36周的孕妇和/或高风险妊娠患者需要比正常产前护理更多的护理
		需要护理人员维护的导管(foley导管、喂食管、Hep锁、锁骨下线、气管造口管)和无法自理的病人
		正在进行的静脉治疗、肝动脉闭锁、锁骨下静脉线、抽吸
		活动性肺结核或医学隔离
		可能需要电或氧治疗的医疗设备
		需要物理治疗或康复服务的病人
		术后患者需要48小时的稳定生命体征和实验室值
		收缩压>180或<80，舒张压>110或<50
		糖尿病失控或糖尿病酮症酸中毒患者
		有感染过程的病人需要静脉注射抗生素
		痴呆、谵妄、脑损伤或严重认知障碍
		患者无法独立地完成日常生活（ADLS）的活动
		需要腹膜或肾透析的病人
		实验室异常：醋氨酚水平>100 mg/dL，白细胞>15000，体温>101，血液酒精水平>180 mg/dL，CPK>1500或>1000，伴有温度升高和肌肉僵硬
		需要血液、血小板或积极胃肠外化疗的患者
		开放性、引流性伤口，2-4期压疮，需要无菌设备或包装
		患者需要1:1坐位
		有多次跌倒史或有导致跌倒的情况的病人
		终末期病人
		有暴力史的病人可能需要总医疗主任的批准

表1：精神科住院样本排除标准(根据各种样本排除标准改编)。

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我们建议那些没有接受精神科医生治疗或无法获得其住院病房排除标准副本的EPs患者，至少应开始订购全血细胞计数、基本代谢指标、尿样药物筛查和妊娠试验。我们还建议EPs正确或解释任何超出可接受范围的实验室值。例如，在躁动已得到控制后重新检测患者的白细胞计数，或在接受静脉输液后重新检测肌酐水平。

如果在这次访问中诊断出新的妊娠，请确认宫内妊娠位置，妊娠数，映射和胎儿心脏活动通过超声(US)势在必行。对于之前确诊的宫内妊娠，需要使用胎儿多普勒超声(正常120-160 bpm)获取胎儿心音(小于23周)，或在分娩护士或产科医生的帮助下通过无应激试验(NST)进行胎儿监测。应该对潜在的高危产科参数进行彻底的评估(如对高血压、蛋白尿或持续性头痛的子痫前期检查;阴道出血的评估;通过子宫测量或子宫颈胎儿排除早产)。对于可能出现分娩、高危发现或胎儿监护异常的妊娠，EPs应进行产科会诊。将患者转到急诊科进行精神检查的产科医生也可以通过记录妊娠位置、胎儿心音(FHT)、NST和任何其他对住院精神科的妊娠管理的具体建议来帮助促进这一过程。

产后早期甚至产后2年也被发现是精神病住院增加的时期，因此EPs应该在他们的文件中仔细描述这些发现以及任何护理建议。根据医院的不同，许多医院还需要医生与医生讨论病人的医疗状况、实验室值和精神科住院的原因(图1)。

图1：精神病住院程序流程图[1]。

对于一个怀孕的病人来说，精神科住院的过程可能是令人困惑的，但这篇社论试图澄清事件的顺序以加快治疗。如果患者被第一家精神病院拒绝，EPs应试图纠正原因。这可能以实验室值或澄清文件的形式提交给另一家医院。一些研究关注了急诊室的等待时间，包括保险状况和一般急诊人群的服务提供者感知的等待时间[14,15]，但目前还没有专门研究寻求精神病入院的怀孕人群的等待时间的数据。

根据提供者在入院程序、收集必要的化验、记录医疗问题及其治疗、解释异常妊娠值/状态方面的经验，这些项目将有利于审查病例的人。对于多次被拒绝入院和(或)在急诊科住院较长时间的患者，唯一剩下的选择可能是入院，接受产科和精神科服务会诊。

对于怀孕的病人来说，最理想的情况是没有针对他们的入院偏见，特别是在精神病方面，在系统的限制下工作将提高护理的效率和质量，直到做出改变。

工具书类

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文章信息

文章类型:病例报告

引用：Lee S, Tucci V, Moukaddam N, Worley AV, Shah A(2016)怀孕和实际上被遗弃:医学上清除和接纳怀孕患者到精神科住院的多重障碍。J精神病学健康1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/jpmh.105

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出版的历史:

收到日期:02年6月2016年

接受日期：04年7月2016年

出版日期：2016年7月8日