摘要

摘要目的:这项前瞻性随机对照研究旨在评估局部关节内注射与静脉注射氨甲环酸(TXA)在减少初次全膝关节置换术(TKR)失血量方面的有效性和安全性。

背景:文献中有许多关于在原发性TKR中使用静脉氨甲环酸(TXA)的试验。随机对照研究证实了关节内局部TXA与安慰剂的疗效。局部关节内TXA与静脉注射TXA的比较尚不清楚

患者和方法:随机对照临床研究进行比较局部关节内的酸的酸(3 g 100毫升生理盐溶液)与静脉注射氨甲环酸的形式两个剂量组(每15毫克/公斤100毫升生理盐水,止血带前一剂量释放和另一个剂量术后3小时)。主要结果测量是输血率，次要结果测量包括术后24小时通过引流的出血量和术后48小时用Nadler公式测量的出血量。50名患者被纳入研究。25例患者接受关节内局部TXA治疗(实验组)，另外25例患者接受静脉注射TXA治疗(对照组)。两组的人口统计学数据和术前实验室值具有可比性。

结果:两组输血率均为零;因此，在主要结果测量方面，两组之间没有显著差异。此外，在次要结果测量中也没有发现显著差异。实验组24小时平均引流失血量为310.2 mL，对照组为300.7 mL。

结论:根据所述方案，关节内给药的有效性和安全性与静脉给药相当。

关键字

酸;TKA;关节内的氨甲环酸;静脉注射氨甲环酸;失血

介绍

氨甲环酸(TXA)是一种抗纤溶剂[1]。许多研究支持其在原发性TKR中的应用，证实其具有减少失血量的功效[2-4]。在比较TXA治疗与安慰剂的研究中，安全性问题显示出了相同的安全性[5-8]。虽然被证明是有效的，但在某些情况下静脉(IV)给药仍存在一些问题，局部给药可能被认为是一种令人鼓舞的替代方案，比全身给药潜在的风险更低。在牙科手术中局部给药TXA，甚至在接受口服抗凝治疗的患者中，已经证实了关节内局部给药TXA[9]的安全性和有效性。许多随机对照试验[10-14]、荟萃分析[15]和回顾性队列研究[16-20]的结果证实，与安慰剂相比，外用TXA治疗的患者输血率和失血量显著降低，具有疗效。有血栓栓塞或缺血性事件(如深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗死、缺血性脑血管意外或缺血性视网膜病变[20])病史者，静脉注射ttxa是正式的禁忌。关节内局部给药的外周血中ttxa水平明显低于[14]静脉给药，这可能增加安全性。静脉给药可使高水平的TXA进入目标关节的滑膜液，但局部关节内给药可达到相同的效果，且不具有高的全身分布，潜在地降低血栓栓塞风险[14]。试验与不同剂量和路线的管理,包括组织和1.5 g和3 g的酸浸渍前膝盖关闭[14],交付2 g的伤口[13]或关节内的传递通过排水2 g[11]证实局部氨甲环酸管理组的疗效与安慰剂相比在唯一。 However, in one study, 2 g of topical TXA in the joint before closure failed to achieve a significant reduction in blood transfusion [21]. This has raised concerns regarding possible differences in efficacy according to the route of administration. Based on this, it still remains unclear whether the topical intra-articular TXA administration in TKR is equally or less effective than that of IV administration. The objective of the present randomized controlled trial was to compare topical intra-articular TXA with intravenous TXA during primary unilateral TKR.

患者和方法

所有患者均获得书面知情同意，并已获得伦理研究所批准。所有2014年1月至11月在我院计划行单侧骨水泥种植体一期TKR的患者均纳入。排除标准为:无同意、对TXA过敏、凝血功能障碍(术前国际标准化比(INR) >1.5、>部分凝血活酶时间(PTT)延长1.5倍正常或血小板计数< 150000 /mm3)、动脉或静脉血栓栓塞病史、血液学疾病、视网膜病变和母乳喂养。所有患者在手术前至少7天停止使用抗血小板药物和阿司匹林。患者随机分为实验组(局部关节内)25例和对照组(IV) 25例。实验组给予关节内外用3 g TXA (Hemoxamine;CID)在100 mL生理盐水溶液(0.9%氯化钠溶液)中检测。在既往疗效研究的基础上[22,23]，对照组患者在止血带解除前15分钟慢速静脉滴注含15mg /kg TXA的生理盐水100 mL，术后3小时再次慢速滴注类似剂量的TXA。所有患者均采用脊柱型麻醉。在肢体抬高和四肢放血后，充气止血带膨胀至高于收缩压100mmhg。 An anterior midline incision followed by a parapatellar medial approach was utilized in all patients. A cemented posterior-stabilized NexGen prosthesis (Zimmer) was implanted. After all components were cemented, the joint was thoroughly irrigated and aspirated. Half of the volume of the topical medication was applied to the open joint surfaces with a syringe and was left in contact with the tissue for five minutes. The remaining half of the study medication was administered into the joint through the 12-mm drain after joint closure with the knee in fully extended position; then closed. It was then opened after two hours (at atmospheric pressure without vacuum) and removed after 24 hours. Prophylaxis against thromboembolism in all patients consisted of daily subcutaneous injection of 40 mg of enoxaparin (Clexane; Sanofi-Aventis) for three weeks, starting six hours postoperatively. Antibiotic prophylaxis included 2 g of Cephalosporin one hour before surgery and 1 g every eight hours for twenty-four hours. Patients with a Cephalosporin allergy received a slow infusion of 1 g of Vancomycin before surgery and 500 mg every twelve hours for twenty-four hours. Physical therapy was started on the first post operative day. All patients remained hospitalized for a minimum of five days.

结果测量

主要观察指标是术后输血。在第3小时和第24小时测量引流管的出血量，并作为次要结果之一。术后24小时、48小时和5天测量血红蛋白水平。估计失血量是由术前血红蛋白水平与术后最低血红蛋白水平的差值决定的。估计失血量采用Nadler公式[24]计算。对血红蛋白水平<8.0 g/dL的患者，即使无症状也给予输血。其他次要指标包括基于有无并发症的安全性评估、住院时间和术后膝关节活动范围的变化(术前和术后30天测量)。住院期间，患者每天接受临床DVT检查。当临床怀疑有深静脉血栓时，进行多普勒超声检查。如果患者出院后出现肢体肿胀或小腿疼痛，则指示其返回医院。

统计方法

人口统计学数据、基线数据、外科特征、主要和次要结果的分布情况采用定量变量的集中趋势(均数±标准差)和定性变量的百分比进行评估。学生t或其非参数等价，比较连续变量采用Mann-Whitney检验，分类变量采用卡方检验。在所有应用的检验中，与检验统计量相关的p值表明拒绝零假设(无差异假设)的显著性水平，并将其设置为0.05，因此p值≥0.05在统计学上不显著。

结果

2014年1月至12月，发现我院50例拟行原发性单侧TKR的患者符合纳入标准，批准参与本试验。他们被随机分为外用a型TXA(实验组，n=25)和IV型TXA(对照组，n=25)。随访中无一例患者丢失或被排除。年龄、性别、体重、身高、体质量指数、术前实验室值(血红蛋白、血小板计数)、手术部位、手术时间、止血带时间组间无统计学差异。

变量	A组(n=25)	4B组(n = 25)	假定值*
一般特征
年龄(岁)	69.2±9.3	70.1±10.4	0.748
女性/男性	16/9	15/10	1.000 __
体重(公斤)	76.5±13.1	75.4±13.3	0.770
高度(米)	1.6±0.2	1.6±0.1	1.000
BMI (kg / m2)	30.2±3.9	30.1±3.8	0.927
侧(左/右)	13/12	14/11	1.000 __
术前。实验室值
血红蛋白(g / dL)	13.6±1.1	13.5±1.0	0.738
血小板计数(x1000 /制程)	220.2±45.7	232.2±48.1	0.370
手术特点
止血带时间(分钟)	84.2±14.7	86.3±13.2	0.598
手术时间(分钟)	81.1±13.9	81.7±13.6	0.878

*学生学习任务。- p-值≥0.05无统计学意义†卡方检验

表1:患者基线特征

两组均未进行输血，证实主要疗效终点(输血率)无统计学差异。同样，当涉及失血量的二次疗效终点进行分析时，24小时引流失血量或48小时或5天估计失血量的差异无统计学意义。两组患者血红蛋白水平下降情况相似，差异无统计学意义(见表3，图1)。在局部关节内a型TXA组中，24小时、48小时和5天的下降分别为-2.4、-3.2和-2.1 g/dL, IV型TXA组的下降分别为-2.5、-3.3和-2.4 g/dL。平均住院时间相似;两组都是5天。术后48小时，实验组膝关节活动度为89±11.1度，对照组膝关节活动度为91±7.8度，p=0.465。术后1个月，实验组活动度为107±11度，对照组活动度为108±10度，p = 0.738，差异无统计学意义。两组之间的安全结果没有差异;无相关并发症报道。

图1:各治疗组血红蛋白g/dL浓度随时间变化

变量	时间	局部集团(毫升)	第四组(毫升)	假定值*
		平均数±标准差	平均数±标准差
排水失血	24小时	200.3±310.2	180.2±300.7	0.846
估计失血	48小时	435.1±1251.2	431.5±1309.2	0.637
	5 d	502.3±803.7	500.3±984.6	0.208
总失血	48小时	528.4±1561.4	502.7±1609.9	0.741
	5 d	514.7±1072.2	571.5±1277.3	0.188
* Mann-Whitney测试

表2:术后失血

变量	时间	局部集团(毫升)	第四组(毫升)	假定值*
		平均数±标准差	平均数±标准差
Postop。Hb (g / dl)水平	24小时	1.1±11.2	1．1±11．0	0.523
	48小时	1.0±10.4	1．0±10．2	0.483
	5 d	1．1±11．5	1．2±11．1	0.225
从Preop变化。乙肝	24小时	0．8±-２．４	0．8±-2．5	0.661
	48小时	1．0±-３．２	0．9±-3．3	0.712
	5 d	1．2±-2．1	1．2±-２．４	0.381

*学生学习任务

表3:术后血红蛋白(Hb)水平

讨论

在这项随机对照临床试验中，局部给药3 g TXA的结果与标准方案中IV给药2个15 mg/kg剂量的结果相当。关节内局部TXA治疗患者的结果与其他几项研究[10-15]的结果一致，这些研究将局部TXA与安慰剂进行了比较。Seo等人报道，在接受局部关节内TXA的患者中，输血率高达20%，但在该试验中，静脉TXA的输血率为34%，安慰剂的输血率为94%;采用[25]预防失血技术，三种方法均优于典型方法。相比之下，我们的研究没有在两组中进行输血，这可能是因为我们的研究中患者数量较少。另一个因素可能是我们关节内TXA的剂量(3gm)高于Seo等研究中的(1.5gm)。然而，我们使用这些高剂量的关节内局部TXA，因为从关节吸收在临床上是微不足道的[14]。在手术中更广泛地使用局部TXA可能会更容易，因为外科医生能够给药一次TXA剂量，而不是麻醉师经常给药两次静脉注射。通过降低发病率和死亡率、并发症以及随后的住院时间，预防失血对TKR成本有重大影响[26,27]。输血被认为是TKR后住院时间延长的最重要预测因素[28,29]。 In a previous study in which the mean length of hospital stay following “fast-track” knee replacement was only 3.8 days, while the length of stay for the patients who required a transfusion was threefold greater [28]. Retrospective clinical and economical evaluations have indicated significant savings per primary TKR performed with use of topical intra-articular TXA [20], with significant decreases in length of stay, blood bank costs, and total direct costs to the hospital for the TKR. Our results were consistent with that fact. The overall risk of a venous thromboembolic event (VTE) or the risk of DVT following TXA use in TKR has been thoroughly studied. Data on thousands of patients have not revealed an increase in overall VTE or DVT rates [2,3,5]. Even with less aggressive thromboprophylaxis protocols [5] such as the one used in the present study, low DVT and PE rates have been confirmed. Our study has some limitations. As no transfusion was needed in either group, the analysis was likely underpowered for confirming superiority of either treatment regarding blood loss and larger studies may be needed. Another limitation is that this trial could have had an additional third arm in which only placebo could have been used. However, ethical issues regarding placebo use have been raised because of the results of prior TXA studies [26]; including a placebo arm showing increased risk of transfusion. In summary, this randomized controlled trial indicated that the results of a single topical intra-articular dose of 3 g of TXA, administered for prevention of blood loss, were comparable to two 15-mg/kg IV TXA doses. Both regimens were equal regarding efficacy and safety with respect to avoiding blood transfusion and both achieved equal control of blood loss without significant complications.

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Morsi E, Gamal O, Drwish EA(2017)关节内与静脉注射氨甲环酸在原发性全膝关节置换术中控制失血中的作用。J Orthop clinical Stu Adv Res 1(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2576-6449.102

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出版的历史:

收到日期:2017年3月30

接受日期:2017年4月25日

发表日期:2017年4月28日