图1:静脉治疗前第二次随访，a)右眼和b)左眼黄斑OCT显示正常。此时，右眼视力为20/125，左眼无光感。
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圣母玛利亚五世圣地亚哥＊Erwin D Palisoc
菲律宾何塞雷耶斯纪念医疗中心眼科*通讯作者:菲律宾何塞R雷耶斯纪念医疗中心眼科Mary Czarina V San Diego电话:+ 639957458461;电子邮件:zrina88@yahoo.com
目的:报告一例以人类免疫缺陷病毒(HIV)为首发表现的双侧视神经炎。
作品简介:以前也有报道HIV患者出现视神经炎的病例，通常是由继发感染，包括梅毒或机会性有机体引起的。HIV和视神经炎之间有直接的因果关系，但有全身性表现。本报告描述了一例无其他临床表现的艾滋病毒患者视神经炎，鉴于菲律宾的艾滋病毒病例数量很高，这在菲律宾是非常严重和令人担忧的。
临床表现:本病例为年轻健康男性，左眼视力突然丧失，随后右眼视力逐渐模糊，伴有眼痛。未发现合并症和其他症状。患者右眼视力(VA)为20/125，左眼无光觉。左眼可见相对传入性瞳孔缺损。眼底镜检查起初显示正常，然后进展到双眼椎间盘边缘模糊。实验室检查无异常，除了双侧视神经增强。他在HIV筛检前接受了咨询，发现病人的性史是男性与男性发生性关系。静脉注射类固醇3天改为口服11天，等待HIV检测结果，后来发现阳性。类固醇治疗完成后，视力明显改善，右眼最佳矫正视力为20/32，左眼为5/200。HIV治疗后的随访显示，双眼视力改善至最佳矫正视力为20/25。
结论:所有非典型视神经炎病例都应怀疑有潜在的HIV感染。视神经炎可能是HIV患者的最初和唯一表现。本文报告一例无其他临床表现的艾滋病毒视神经炎，鉴于菲律宾的艾滋病毒病例不断增加，这是令人担忧的。
视神经炎;人类免疫缺陷病毒发病机制;艾滋病毒继发性感染;非典型视神经炎;双边视神经炎;菲律宾的艾滋病
国内外均有报道与HIV相关的视神经炎感染病例。然而，这些通常是由梅毒或细胞球菌、组织原体、带状疱疹和巨细胞病毒[1]等机会主义微生物引起的。同样，以前也有报道过一例急性HIV感染引起的双侧视神经炎，但在发生视神经炎[2]之前就有全身表现。本报告非常独特，因为它描述了一个没有其他相关临床表现的双侧视神经炎患者诊断为艾滋病毒。鉴于菲律宾新诊断的艾滋病毒感染者数量急剧增加[3]，这在菲律宾是非常重要和令人担忧的。
报告一例以双侧视神经炎为首发症状的hiv感染患者。
这是一个来自菲律宾马尼拉市的22岁健康男性的病例，他出现了左眼突然失明并伴有眼部疼痛。就诊前九天开始就诊，患者左眼出现突然的、钝的、无辐射性的眼痛，5/10级，眼球运动更明显，多发生在下午，持续时间超过一小时。没有伴随症状。
就诊前5天，由于持续疼痛，患者注意到左眼视力模糊。在就诊前两天，患者左眼突然失明，右眼视力开始模糊。最初咨询了一位私人眼科医生，他建议病人入院。然而，病人选择回家，不听从医生的建议，而是寻求另一名医生的第二意见。因此，他在我们的机构咨询。
既往病史和家族史无显著性差异。社会和个人历史只显示病人是餐厅服务员。系统回顾无显著性，没有已知的共病，也没有相关的体征和症状。眼史仅显示使用眼镜3年，屈光度稳定。
体格检查及神经系统检查除眼部外无明显异常。第一次会诊时，使用早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)图表，右眼视力改善20/63，针孔视力改善20/32，左眼无光感。眼外运动充分。瞳孔检查发现左眼对光有3mm反应，并有相对传入的瞳孔缺陷。体外检查无肿胀，无突出，结膜无充血，裂隙灯检查正常，角膜透明，前段不明显，深腔无炎症反应，晶状体无白内障。眼底镜示红橙色反射，中膜清晰，杯状到椎间盘边界为0.3，椎间盘边界清晰，无出血和渗出物。石原慎太郎的右眼色觉测试结果为15例。
初步评估为左眼视神经炎，右眼视神经炎。患者接受光学相干断层扫描(OCT)、视野检查、头颅磁共振成像(MRI)和实验室检查。黄斑OCT不明显，视野检查显示交界暗点(图1和2)。由于患者左眼已无光感，未做左眼视野检查。头颅MRI显示:1)左侧双侧视神经炎征象较明显;2)枕叶白质信号变化较小，无特异性，不排除脱髓鞘的可能性;3)小海绵状瘤，左(图3)。要求实验室检查，全血计数、尿液分析、BUN和肌酐正常(图4)。
图2:右眼视野检查(中央30-2程序)显示颞上弓状缺损从盲点延伸至垂直中线。左眼没有光感。
图3:头颅MRI显示:a)视神经增强，左侧双侧视神经炎征象更明显;b)不排除两侧枕部脑室周围白质微小对称高T2/FLAIR信号改变伴脱髓鞘可能;小海绵状瘤，造影强化程度极低，周围无水肿。
图4:治疗前实验室检查a)全血细胞计数、尿检、BUN正常b)胸片检查正常。
随后的眼部检查结果与石原慎太郎的右眼色盲检查结果相同，15眼中有10眼色盲。此时，印象仍然是视神经炎，因为该病例的典型表现为视力丧失前疼痛，椎间盘边缘正常，相对传入瞳孔缺损，颜色缺损和视神经炎的MRI表现。然而，由于患者为男性，双眼受累，左眼无光感，故考虑视神经炎的非典型表现。本文对非典型视神经炎的可能原因进行了综述。对系统的审查并不显著。既往病史包括既往的病史、家族史、社会史和个人史。无皮疹、发烧、溃疡、关节痛、背痛、呕吐、头痛、咳嗽、家族史视力模糊、最近去过地方病区和淋巴结病。未见梅毒、结节病、血管炎、视神经脊髓炎、压迫性和浸润性疾病、Leber遗传性视神经病变、莱姆病、肺结核等与非典型视神经炎有系统性关联的症状和体征。
MRI显示压缩，浸润性疾病阴性，可能表现为视神经水肿。神经系统检查无明显异常，Brudzinski征阴性，颈部僵硬可能是脑膜过程的信号，MRI上没有硬脑膜或脑膜强化。除了没有神经衰弱外，患者没有下疳、皮疹、淋巴结病和神经精神症状，如意识障碍、记忆丧失、频繁头痛和肌肉无力，这些都可能提示梅毒。回顾系统显示无呼吸困难或咳嗽，胸片显示结节肿大、实质疾病和纤维化阴性，提示结节病和结核。韦格纳肉芽肿病胸部x线也未见结节性、弥漫性或空洞性累及。莱姆病的抗体滴度检测没有进行，因为莱姆病在该地区不是地方病，也没有旅行史。患者没有Leber遗传性视神经病变的视力模糊家族史。他没有与猫抓病相关的接触史。没有明显的关节疼痛和皮疹，没有视网膜/脉络膜和眼睑的累及符合系统性红斑狼疮和血管炎。尿分析无蛋白尿或血尿，血尿素氮和肌酐正常，这些异常可能表明血管性疾病如韦格纳肉芽肿的局灶性节段性肾炎。 There were no history of recurrent optic neuritis, no loss of bowel and bladder control, no intractable nausea and vomiting and hiccups pertinent to neuromyelitisoptica.
由于病人没有被注意到有这些症状，而此时，他被注意到与一位男性伴侣一起来诊所，因此考虑了另一个可能的原因。该患者在热带医学研究所(RITM)进行艾滋病毒检测之前接受了咨询。咨询后，患者的性史显示，他是一名同性恋男性，与另一名男性发生了多名伴侣的性行为。在等待艾滋病毒检测结果期间，我们对我们的机构进行了定期跟踪。
随访时，患者发现右眼视力模糊恶化。眼部检查除了视力恶化(20/125)，针孔没有改善，双眼眼底镜检查进展到椎间盘边缘模糊外(图5)，其他结果相同。此时HIV筛查结果仍有待公布。患者入院3天，每6小时静脉注射甲强的松250mg，连续3天。他被转到神经内科，并被评估为有视神经炎，双眼。患者拒绝接受腰椎穿刺，神经科医师要求排除多发性硬化、临床孤立综合征，表现为视神经炎。神经学组要求进行脑脊液检查，以检查免疫球蛋白和/或寡克隆带的存在，以排除多发性硬化(MS)作为最初表现，即使临床诊断为后者阴性。尽管如此，MRI显示MS阴性，仅显示视神经增强。随后，患者口服强的松1 mg/kg/d，连续11天出院。
图5:眼底照片:a)右眼:颞下区多见颞盘边缘模糊;B)左眼:颞部椎间盘边缘模糊，杯盘比0.3。
静脉注射类固醇完成后，双眼视力改善，右眼针孔视力从20/80提高到20/50，左眼能够数3英尺的手指。眼底镜检查显示明显的椎间盘边界与之前模糊的椎间盘边缘。左眼仍有相对传入性瞳孔缺陷，石原试验仍有颜色缺陷。
口服强的松11天后，双眼视力改善，视力从20/63提高到20/32，右眼有针孔，左眼5/200。正是在这个时候，HIV检测结果公布，显示HIV抗体呈阳性。病人被转回热带医学研究所。
患者接受了由拉米夫定、齐多夫定和依非韦伦组成的抗逆转录病毒治疗。视力丧失7个月后，HIV治疗结束后，视力明显改善，右眼视力为20/63，左眼视力为20/200，双眼最佳矫正视力为20/25。左眼仍有相对传入性瞳孔缺损，颜色缺损改善，右眼13 / 15，左眼1 / 15。重复全血计数，尿液分析，粪便分析，胸部x光检查均正常。大麻素和甲基苯丙胺的药物检测为阴性，快速血浆反应无反应。CD4计数显示为677(图6)。目前，患者双眼保持最佳矫正视力，视力为20/25。
图6:治疗7个月后实验室检查:a)全血计数、尿检、粪检、HBsAg、快速血浆检测均无异常。b)大麻素和甲基苯丙胺的药物检测为阴性，胸部X光显示正常，目前的CD4计数为每立方负荷毫米血液中677个细胞。
本病例描述一位22岁男性同性恋者，有多个性伴侣，因感染HIV而患上非典型性视神经炎。在本病例中，HIV与视神经炎相关，筛查结果为阳性，没有其他可能的全身性疾病，没有其他相关体征和症状，实验室检查结果也不明显。
视神经炎的定义是视神经的炎症。它可能是由于多种原因，包括脱髓鞘、免疫介导、直接感染、肉芽肿性视神经病变和连续性炎症性疾病[4]。
视神经炎可表现为正常或不清楚的椎间盘边界。球后神经炎发生在视盘后足够远的地方，在急性发作时视盘正常。在本病例报告中也是如此，最初在失明的最初几天表现为正常的椎间盘外观。在大约三分之一的病例中，视神经炎累及视神经前部，视盘水肿，通常充血和弥漫性。椎间盘肿胀，也称为乳头炎，是视神经头(眼内视神经)的一种炎症，最常见于病毒后和感染性神经炎，而非脱髓鞘神经炎[5]。
视神经炎通常发生在年轻的女性患者，在亚急性单眼视力丧失前的数天内伴有眼周疼痛和眼球运动。其他表现包括单侧RAPD或双侧不对称，视异常，特别是红色，与视力损失不成比例，视野测量中敏感性全面性下降和任何形式的视野损失，1个月内改善通常为[5]。在本例中，患者被诊断为视神经炎，其典型表现为视力丧失或下降之前的眶周疼痛，眼底镜检查发现最初正常到模糊的椎间盘边缘，正常的前段瞳孔传入缺损，颜色缺损伴石原检查及视神经增强MRI表现。
大多数视神经炎病例是孤立的或潜在的脱髓鞘原因，不需要进一步的检查，不同于那些非典型特征。这些非典型特征包括发病的年龄< 15或> 45岁,进步视觉损失/ 2周,同时两国视力丧失,没有光感知视觉,没有眼周的疼痛,缺乏实质性的视觉三个月内复苏,视觉皮质类固醇撤退后,下降严重视神经盘水肿、盘出血,黄斑星状病变，有助于全身诊断(结节病、风湿病、免疫抑制状态、潜在感染、癌症)和非典型影像学特征[5,6]。
本病例的非典型视神经炎的诊断是基于患者的不寻常的特征，包括男性，双侧眼睛受累，以及全身感染HIV作为炎症的原因。视神经炎多见于女性，约为77%，与男性的比例为3:1[5,7]。更常见的是单侧和双侧受累通常发生在病毒后感染[5]的儿童。该患者为男性，同性恋，有多性伴侣，提示与视神经炎发展相关的感染原因。本例患者无其他相关临床表现，HIV抗体阳性。在菲律宾，艾滋病毒是一个重要的考虑因素，即使在没有相关症状的情况下，菲律宾新诊断的艾滋病毒病例数量很高。根据菲律宾艾滋病毒/艾滋病登记处(HARP)的最新报告，仅在2019年4月就报告了840例新的艾滋病毒病例。20%的患者在确诊时临床表现为晚期HIV。在新发病例中，共有789例(94%)为男性。中位年龄为27岁，超过一半的病例年龄在25-34岁，29%的病例年龄在15-24岁。 Almost one third (32%) were from National Capital Region. The predominant mode of transmission is through sexual transmission (98%), mostly from menhaving-sex-with-men, which accounted for 57 percent. Other modes of transmission include needle sharing among injecting drug user (1%) and mother-to-child transmission (less than 1%) [3]. The blurring of vision in HIV in the absence of anterior segment manifestations involves posterior segment structures including the retina, choroid, and optic nerve head. Disorders of at least one of these structures are seen in more than 50% of patients who are HIV positive. Neuroophthalmologic manifestations can be directly due to HIV itself or to secondary causes of HIV like Cryptococcal meningitis, meningeal and parenchymal lymphoma, neurosyphilis and toxoplasmosis [8].
视神经炎的发病机制尚不清楚。由于炎症过程,发生导致延迟IV型超敏反应引起的外周t细胞释放细胞因子和其他炎症介质激活可以穿过血脑屏障,导致过敏反应导致破坏髓鞘神经结构,神经细胞死亡,和轴突退化。40 ~ 60%的永久性视力丧失和视神经炎的视力缺陷是视神经和视网膜轴突损失和相应的视网膜神经纤维层变薄[7]的结果。
以前已经有人提出HIV和视神经炎之间存在直接的因果关系，并且可能与HIV对免疫系统的影响有关。HIV的发病机制包括利用宿主细胞复制自己，最初被树突状细胞捕获，然后进入淋巴结和外周血，在那里HIV攻击CD4+淋巴细胞，一种t细胞表面标记[9]。
acerno MD提到，视神经炎的发展与HIV有关，它直接由HIV本身引起，或通过继发感染(如梅毒)，或机会性有机体，如隐球菌、组织原体、带状疱疹、弓形虫病和巨细胞病毒[10]引起。在这个病例中，没有其他临床表现的HIV继发性机会性感染排除了系统性联系。神经系统检查无明显异常，Brudzinski征和与脑膜过程一致的颈部僵硬均为阴性，这可能提示HIV中其他继发性机会性感染性疾病，如隐球菌、结核、李斯特菌种、淋巴瘤病因、MRI无硬脑膜或脑膜强化，不作脑脊液检查。
目前还没有明确的HIV引起的视神经炎临床综合征。这可能是HIV对视神经纤维的间接或直接影响，类似于中枢神经系统外可见的纤维，或HIV感染本身直接导致视神经炎的发生。有证据表明，视神经中神经节细胞轴突的直接变性可能主要是由于HIV病毒本身，也可能是间接继发感染或由HIV感染的巨噬细胞或单眼吞噬细胞[10]介导。目前被广泛接受的理论认为，促炎细胞因子肿瘤坏死α起着关键作用。其他被提出的机制包括由激活的小胶质细胞和释放神经毒性物质的巨噬细胞继发的损伤。与提出的炎症发病机制一致，类固醇反应性被认为是hiv感染患者特发性视神经炎的一个特征。
Larsen M等人报道了一例发生视神经炎的HIV患者，早期表现为全身性表现。急性病毒性疾病和双侧视神经炎均为急性HIV感染所致，HIV抗体检测阳性，p24抗原检测阴性，RNA PCR计数[2]较低。这与本病例相似，双侧视神经炎是HIV阳性患者的早期表现，但没有其他相关症状。
本病例为一健康年轻男性患者，无HIV表现，亦无与其他非典型视神经炎(如梅毒、结节病、系统性红斑狼疮及血管炎、韦格纳肉芽肿病、视神经脊髓炎、压迫及浸润性疾病、莱姆病、Leber遗传性视神经病变、脑膜过程和猫抓病。由于视神经炎是非典型类型，该患者再次评估了视神经受累的其他可能原因，如艾滋病。讨论表明，一些研究提出了HIV和视神经受累之间的直接因果关系，并报道了视神经炎中HIV的表现，但有其他表现和继发性机会性感染。如前所述，目前还没有公认的由HIV引起的视神经炎临床综合征;视神经炎与HIV之间的因果关系在这个病例中不能被确定。
这就是这项研究的重要性，也就是说，报告一个HIV病例，最初只是视神经受累。这一点非常重要，特别是在菲律宾，因为艾滋病毒感染病例广泛，而且绝大多数病例出现视力下降/丧失，在这种情况下，是在疾病的早期阶段。因此，本研究高度怀疑非典型视神经炎患者有HIV-1感染作为鉴别诊断或病因，并指出了这一评估，需要进一步的评估和处理。
这项研究的局限性是由于缺乏与其他要求的实验室确认的证据，包括腰椎穿刺被患者拒绝做。这也是考虑到没有其他相关的临床发现和患者的经济限制。
患者也失去了4个月的随访，在此期间没有进行其他干预。然而，尽管如此，他仍然没有其他临床表现，并已经开始接受艾滋病毒治疗。最重要的是，在这个时候，病人对他的视力改善感到满意和舒适。
所有非典型视神经炎病例都应怀疑有潜在的HIV感染。视神经炎可能是HIV患者的最初和唯一表现。本病例报告了一例没有其他临床表现的视神经炎的艾滋病毒，这在菲律宾是令人担忧的，因为艾滋病毒患者的数量急剧增加。有研究提出HIV和视神经受累之间存在直接的因果关系，并有报道称HIV在视神经炎中表现为其他症状和/或继发性机会性感染。如前所述，目前还没有明确的由HIV引起的视神经受累的临床综合征。在这个病例中，视神经炎与HIV的因果关系还不能确定。因此，这也提示未来的研究人员只研究视神经炎表现为HIV，并进一步研究确定视神经炎是否表现为HIV。尽管如此，鉴于这个病例，应该对高危和可疑的视神经炎非典型病例中的艾滋病毒进行调查。
本病例报告经患者同意，患者被告知并得到建议，患者仅在口头同意的情况下完全理解本研究。在这份报告中没有透露病人的身份。该研究由该机构的机构审查委员会批准。
建议的诊断和处理是基于临床病例和文献，包括循证研究。那些被病人拒绝的程序或要求的实验室没有完成。
干预的重点是对患者的治疗，考虑的利大于弊，而不是研究本身的利益。
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- 作者简介:王志刚，男，博士，主要从事人体免疫缺陷病毒的研究。在:保健专业人员艾滋病毒课程。贝勒国际儿童艾滋病倡议，德克萨斯州，美国7-14。［Ref。］
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文章类型:病例报告
引用:HIV非典型视神经炎1例报告眼科研究杂志2(2):dx.doi.org/10.16966/2639- 152X.115
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