图1:全身和气管切开伤口。
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1 西班牙阿利坎特市阿尔科市圣乔治克利尼卡和阿尔科医院*通讯作者：Baltasar A，Clínica San Jorge和Alcoy医院，Alcoy，Alicante，西班牙，电话：+ 34 - 606.600.927;电邮：baltasarani@gmail.com
背景：困难插管(DI)可能需要紧急气管切开术(ET)来挽救患者的生命，是一种罕见的并发症，在病态肥胖(MO)。可能它发生的次数比发表的次数要多。
方法：我们报告1497名患者中有3名需要ET进行DI治疗。
结果：在三个月内，进行了ET，未发生任何技术事故，所有患者均继续进行手术。
结论:在可能发生DI之前，应怀疑患者存在DI，并进行内窥镜光纤内窥镜插管，但如果需要ET，外科医生和仪器应准备好解决这一重要问题。
插管困难；肥胖；急诊气管切开术；无法插管；不可能气道
与正常患者相比，病态肥胖（MO）患者更容易发生麻醉事故。插管困难（DI）是一种罕见的并发症，在肥胖症文献中很少报道，但在麻醉学中经常出现，因为它是该专业特有的并发症。然而，DI患者可能需要在手术开始时进行紧急气管切开术（ET）以挽救自己的生命。
从1977年5月至2013年2月，1497名MO患者中有3名患者需要ET，本报告的对象是他们。
案例1
一名44岁男性患者的BMI为35 Kg/m2患有高血压。腰臀比（WHR）-1.05。在两名合作的麻醉师多次尝试插管后，患者的病情有所好转2由3名资深专家外科医生进行ET，并立即获得满意的通气恢复。然后，我们继续进行计划中的袖形腹腔镜垂直胃切除术（SFVG），无任何意外。3名患者拔管理查德·道金斯术后一天。ET伤口闭合，但在术后第10天(POD)再次开放，并需要第二次闭合。30个月后，他的体重指数为26公斤/米2、ExBMI（预期BMI）-26%、ExBMI-102%、超重体重减轻（EWL）84%和超重体重减轻（EBMIL）90%（图1）。
案例2
一名39岁男性患者，体重指数为47 Kg/m2有高血压、糖尿病(血糖- 165mg /dL)和胆囊结石。经过两名麻醉师10次以上的插管尝试和无法氧合，SO2下降到15%。急诊ET（3名外科医生）后，氧合迅速恢复。行胆囊切除术和SFLVG。术后病程正常。2例患者成功取出气管导管钕豆荚。BMI为26 Kg/m226个月时，EBMI-31%和%EWL-87%和%BMIL-98%。他现在完全没有症状，高血压和糖尿病得到控制（图2）。
图2:全身和气管切开伤口。
案例3
一名37岁男性BMI-44 Kg/m2曾进行过甲状腺全切除术并补充甲状腺素。他还患有糖尿病，在CPAP管理下接受二甲双胍和胰岛素治疗，高血压和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。在反复插管尝试后，在先前的甲状腺切除疤痕上方进行ET。计划的手术是SFLVG，没有任何并发症，三个月后他的BMI为31 Kg/m2他不需要胰岛素（图3）。
图3：全身、甲状腺和气管切开伤口。
与正常体重者相比，MO患者(8%)更难插管(DI)更常见。在英国NAP4的报告中，77名肥胖患者有DI，其中19人因ICU拔管等事件死亡或脑损伤。在麻醉期间MO患者中报告了53例事件，其中4例死亡，1例持续脑损伤。据估计，每年有600多人因插管失败而死亡。
据报道，MO患者的DI发病率在12%至20%之间，而非肥胖患者的DI发病率为1-8%[3-5]。Sheff[6]报告的912例MO患者中，25例（2.7%）需要光纤插管（FOI），830例（91%）插管成功且顺利，57例（6.3%）发生DI。DI的发病率在男性中更为普遍，与较高的BMI、既往呼吸暂停或反流（GERD）无关。DI的发生率与Mallampati 4级、下颌运动异常受限（精神）和既往DI病史有关。
MO患者也可能患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），即短颈大围。MO降低肺顺应性，升高膈肌，导致功能性残余容量降低，从而导致氧气储备减少。此外，与非肥胖患者相比，肥胖患者插管时氧气供应减少更快。
为了选择最合适的麻醉策略，术前检测具有高潜在DI风险的病例至关重要。为了减少误吸的可能性和后果，必须考虑快速顺序诱导、胃排空（NG管）和抗酸药物。此外，直接喉镜检查更容易将患者置于“斜坡位”（图1），作为传统体位的替代。插管完成后，应在手术期间和手术后保持体位，以便在必要时进行逆转或重新插管[7]（图4）。
图4：斜位:外鼻道水平轴与胸骨切迹对齐。
为了防止DI和ET，术前必须仔细评估区域麻醉、气管插管和气道管理抢救技术可能的失败。所有这些关键问题都强调了这组患者存在的可变特征。其中一个主要错误是没有认识到肥胖患者是高危人群，需要适当调整麻醉技术途径。
术前评估是安全经口气管插管的关键，因为它可以预测可能出现的问题。计划应始终包括在主计划失败时的替代策略。这一预先评估应评估影响气道管理的共同疾病，如缺血性心脏病、糖尿病、哮喘，尤其是OSAS。应讨论选项并向患者解释。这不能仓促完成。在没有事先评估的情况下，在手术当天收治这些患者是极不合适的。肥胖应被视为一种高风险状况，即使手术时间预计很短。
通常，BMI>40或BMI>35合并合并疾病的患者应进行全面的术前评估。
避免极端情况（如DI和ET）的步骤包括：
- 喉局部阻滞用于疼痛的清醒插管。
- 如果可能的话，在遇到困难的情况下额外安排一名麻醉师。
- 使用坡道位置。
- 插管时无深度放松。
- 要求患者在手术前减肥以纠正合并症[8]。
当怀疑发生致盲时，避免致盲的步骤如下:
- 例行信息自由
- 喉罩通气(可用性和专业知识)
- 喉罩快速支架
- 带塞环甲状腺切除术套管
- 逆行插管[2]
所有这些建议都应该根据最新的指南[9]给出。无论如何，一旦患者完全放松，等等德赢vwin首页网址2如果ET质量差或非常差，替代ET的方法是经皮、开放或逆行插管。这些技术的缺点是需要标准化的方案、训练有素的医生和手术室可用的所有仪器。
手术环甲状腺切除术是最简单的一种，因为它很容易扩展到完全ET。逆行插管需要更长的时间，但必须考虑到DI可能发生。
根据我们对1400多名患者的经验，ET是出乎意料的，因为这些患者看起来很“容易”插管。尽管手术室应该随时准备好气管切开插管(气管切开术插管，器械等)，但最重要的因素是手术团队。外科的所有成员都应该接受气管切开术的培训。ET不是为没有经验的初学者准备的。该技术是平面的，除了由于肥胖患者的特殊情况(非常厚的脖子和更深的气管)，它可能是非常困难的，有更高的风险。在这种情况下，一个额外的外科医生(三个)可能是值得的。
我们做了一个关于这个话题的调查，53名外科医生回答了这个问题。80%的患者至少有一例DI，其中10例有一例未经手术无法插管和复苏以及ICU护理，而只有3例需要ET。1例患者出现心脏骤停，需要经膈肌手动复苏。一名BMI-57患者因无法插管而死亡。在一些国家，尤其是年轻外科医生中，他们觉得没有资格进行ET。在许多国家，年轻外科医生在住院期间既没有接受过适当培训，也几乎从未见过ET，因为这项任务通常委托给耳鼻喉科或ICU团队。为了获得正确的培训，ICU所有的选择性气管切开术都应该由外科住院医师作为第一助手来完成，否则“通往地狱的道路是由善意铺成的”。
无论何时发生DI或ET，减肥手术都应该中止吗？在我们的患者中，我们估计ET花费的时间不到5分钟左右2插管后生命体征立即恢复正常。
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物品类型：案例系列
引用：Baltasar A(2017)病态肥胖的紧急气管切开术。Obes开放获取3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.132
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