图1:分析步骤
全文
马克·拉什1莱拉阿扎姆2斯科特·亚当斯3*Rodney Sparapani.4约翰·穆尔2詹姆斯•华莱士5
1美国威斯康辛大学密尔沃基分校经济系2美国威斯康星州威斯康辛医学院整形外科
3.美国威斯康辛州医学院健康与社会研究所
4美国威斯康星州威斯康星医学院生物统计学分工
5美国威斯康辛医学院普通外科
*通讯作者：斯科特阿达姆斯，威斯康星大学威斯康星大学经济院，3210 N. Maryland Ave，博尔顿大厅802，Milwaukee，威斯康星州53211，USA，电话：414-229-4812，电子邮件：Sjadams@uwm.edu
摘要目的:确定在减肥手术前观察到的任何心理或情绪因素是否可以预测随访中不良的适应或依从性。
研究设计:我们挂在手术前的问卷调查和信息的心理检查，以观测数据从86名患者的医疗人员在胃旁路手术后随访。我们使用贝叶斯和经典统计技术来确定术前变量具有潜在的统计关系与不健康的行为手术后，评价其是通过回归最强的预测因子。
结果:在我们的样本中，我们确定了五个可能决定不良调整或依从性的因素。体重效能生活方式总量表或社会压力量表得分高与适应能力差呈正相关。多维身体-自我关系问卷-外貌取向量表得分越低，情绪进食量表-抑郁情绪量表得分越高，并发症可能性越高。后者证明了最持久、最可靠的结果，并表明术前差异高出一个标准偏差，预示出现并发症迹象的可能性至少增加10%。最后，一个意想不到的结果出现了。身体虐待和性虐待史与减肥手术后较少的不健康行为相关。
结论:抑郁时进食的患者极有可能经历减肥手术后的并发症。没有其他重要的术前因素。
在美国，肥胖率自1980年以来翻了一番多，从15%增加到2008年的30%[1]，肥胖是美国面临的最严重的公共卫生挑战之一[2]。肥胖与发病率和死亡率的增加密切相关[3,4]，占美国医疗费用的21%以上[5]。
减肥手术被认为是治疗重度肥胖的有效手段[6,7]。在美国，自20世纪90年代中期以来，减肥手术的数量增加了10倍，2013年进行了约18万次手术。根据美国国立卫生研究院[9]，根据以下标准，个人可能成为候选:临床严重肥胖(体重指数(BMI)≥40)的患者，或体重指数≥35并伴有严重并发症的患者，过去的非手术减肥努力均不成功。减肥手术的长期益处包括体重减轻，2型糖尿病的长期缓解，改善心血管健康，缓解抑郁，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停，减轻关节疼痛，提高生育能力，以及减轻其他肥胖相关疾病。
健康保险公司通常要求候选人在减肥手术前参加心理评估。这可以筛选出有严重心理问题的人，但也可以帮助确定需要手术前治疗的人。手术的成功在很大程度上取决于随后维持的行为和心理健康生活方式的改变；心理检查有助于确定可能增加患者手术后依从性的术前行为和饮食相关适应[9]。
评估减肥手术患者成功和失败的原因已被证明是困难的。一项对减肥手术后体重减轻的术前预测指标的系统回顾发现，强制性的术前体重减轻与术后体重减轻呈正相关。与体重减轻负相关的因素包括术前BMI、超肥胖、人格障碍[12]。此外，先前的研究表明，一系列社会心理因素也很重要，包括社会支持、社会经济地位、婚姻满意度;认知功能，自尊和生活质量。另一方面，创伤或虐待史、自杀意念、酒精滥用和药物滥用也很重要[13-18]。
在哪些饮食和心理特征最能预测长期手术成功的问题上，文献并不一致。然而，大多数研究将术后体重减轻作为主要的依赖变量，预测抑郁、I和II轴障碍、精神病史或酒精和其他药物滥用(AODA)治疗史和人格障碍[6,19-23]。
减肥只是成功的一种衡量标准，并且可以在操作后期的不同时间测量。由于有几个原因，这可以提供决定成功的内容的不完整图片。由于体重减轻可能是暂时的，因此遵守操作后准则可以说是一种更加预测的长期成功指标。德赢vwin首页网址患有前手术历史的狂暴历史可能是术后“放牧”的风险更大，因此减肥不足[24]。那些体重减轻的人也可以参与长期行为，这些行为没有提高他们的生活质量。几个案例研究报告了牛手术后饮食疾病的并发症（例如厌食症，贪食症神经组织）[25]。
我们的研究通过术前心理评估来检查患者的特征，这可能有助于确定患者术后除了体重减轻外，还有潜在的不良心理和行为反应。识别术前患者术后困难风险的能力将增强手术计划的能力，为这些患者做好准备，提供适当的术前协助和有效的干预，并识别可能需要并受益于术后心理干预的患者。
参与者和环境
这是一项病例对照研究，使用的数据是2004年6月至2006年4月间从一家以学术为基础的医院外科收集的，并经威斯康星医学院机构审查委员会批准。参与者是由一名外科执业护士在术后12至18个月的定期胃旁路手术临床随访期间招募的。纳入标准:患者因减肥接受过胃旁路手术，年龄18岁及以上，符合两组之一的纳入标准-1)复杂的反应组:包括术后出现心理适应问题、进食障碍或依从性问题的患者，定义如下;2)无复杂反应组:包括无明显症状的患者。两组都签署了参与研究的知情同意书。
研究样本包括前45名符合任何复杂反应标准的连续同意患者和前45名没有表现出行为并发症的证据的患者。护理从业人员将前90名符合每组纳入标准的连续受试者纳入，45名有并发症，45名无并发症。在这个过程中，执业护士对手术前进行的心理评估的结果是盲目的。样本容量估计基于双尾假设，t-独立平均数比较的检验，alpha=。05年,β= .20(80%力量)，中等效果值0.60，每组44人。并发症组中有4例患者后来撤回了同意书，他们的数据没有被纳入分析。
根据以下任何一项的证据，根据其后续访问，确定复杂的反应组
- 显著不遵守手术后的饮食和营养指导
- 不一致和不充分的符合手术后的外科诊所就诊所需的日程安排
- 不正常和潜在不健康的术后饮食和饮食行为
- 厌食症，暴饮暴食，或过多吃甜食
- 术后体重减轻明显不满意
- 强烈的负性情绪反应，包括焦虑，抑郁，或遗憾，做过整容手术
- 重大偏差在任意方向的典型的手术后的重量损失率每月10到15磅的前6个月,5到7磅在术后7到12个月,每月除了偏差,继发于一个确定的医疗原因与饮食行为无关,调整,或合规。重大偏差是由基于外科临床判断项目经验典型术后体重,定义为小于5磅或超过20磅每月在前6个月,不到2磅或超过15磅每月在随后的7到12个月。
数据采集
参与该研究需要允许患者在术前心理评估和术后随访期间使用特定信息。术前信息包括来自心理评估的数据，包括结构化临床访谈和完成自我报告t清单。结构化临床访谈期间相关患者信息的示例包括体重史、肥胖发病年龄、减肥史（减肥努力的数量和类型）、精神病史（过去和当前的精神病诊断）、暴饮暴食史、压力和情绪化进食史（或其他饮食失调），零食和甜食史，外科手术的社会/家庭支持，对手术的理解以及对术后饮食和饮食习惯的影响，社会史，以及心理筛查时提出的任何问题或建议。作为心理scre的一部分，外科候选人完成的自我报告清单在本研究中，值得注意的是，包括症状自评量表90修订版（SCL 90-R）[26]、体重控制源量表（WLOC）[27]、体重效能生活方式问卷（WELSQ）[28]中的减肥自我效能测量，包括自信和社会压力、对肥胖的态度[29]情绪进食量表（EES）[30]、身体意象回避问卷（BIAQ）[31]、多维身体自我关系问卷（MBSRQ）[32]和社会期望[33,34]。
手术诊所文件中的相关信息包括术前体重、当前体重、医疗/手术并发症以及随访期间注意到的导致患者术后调整困难的具体问题。表1报告了我们数据中变量的平均值除以受试者t属于有并发症组或无并发症组。请注意，其中一些量表，包括BIAQ、SCL90-R的一般严重性指数、WELSQ、EES、WLOC和社会期望量表，均为各分量表的汇总测量值。表1中未报告个别量表，但最终导致并发症的量表除外WELSQ社会压力量表和EES抑郁模式量表是预测术后并发症的有效工具。
显示并发症 |
做了没有显示并发症 |
|
年龄在手术 |
40 (9) |
41（11） |
近似年龄肥胖发病率 |
11.1（6.5） |
11.7（7.7） |
女的 |
0.85 |
0.89 |
重量手术前增加5年 |
57 (41) |
61 (43) |
理解外科手术之后的程序和饮食 |
0.95 |
0.78 |
家庭肥胖患病率 |
0.83 |
0.78 |
家庭支持手术 |
0.78 |
0.76 |
小时久坐不动 |
9 (4) |
10 (4) |
块走 |
12 (11) |
13 (12) |
迈尔斯威德 |
5 (4) |
5 (4) |
锻炼 |
0.32 |
０．２７ |
精神病史证据* |
0.66 |
0.44 |
目前服药 |
0.39 |
0.29 |
情绪问题 |
0.34 |
０．３３ |
比亚克 |
45.41 (13.08) |
41.36 (12.25) |
一般严重程度指数（SCL90-R） |
58.76 (11) |
58.38(8.78) |
压力吃 |
0.73 |
0.62 |
暴吃 |
0.22 |
0．18 |
滥用历史 |
0.32 |
0.49 |
创伤历史 |
0.34 |
0.36 |
WELSQ |
125.20（34.74） |
120.84 (24.19) |
社会压力 |
25.95 (8.76) |
24.40 (7.00) |
(ee) |
33.29 (21.25) |
27.80 (16.45) |
抑郁情绪 |
9.44 (4.62) |
7.44（4.39） |
重量控制点量表(WLOC) |
9(3.01) |
8.31 (2.87) |
社会赞许性的规模 |
12.46 (4.01) |
13.31（3.48） |
多维身心关系问卷-出现取向(MBRSQ-AO) |
3.37(.64点) |
3.60(标识) |
多维车身自我关系问卷，表面上看起来可能ANCE评价（MBRSQ-AE） |
1.95（0.68） |
2.11(大于) |
样本大小 |
41 |
45 |
桌子1:该组病人的特点谁发现并发症，但这并没有显示并发症组
注:报告的是实验组的平均值和标准偏差。子量表没有报告，但是其余分析的一部分。
变量的选择
我们采用了许多技术来确定哪些变量可能表明并发症。鉴于我们大量的潜在协变量，在我们的最终模型中包含大型集合并不易行。因此，我们首先从事一系列选择机制，包括最佳的协变量。首先是通过逻辑回归单独考虑每个因素作为并发症的简单预测因子。然后，我们确定了这些因素，这些因素在整个群体中显示出一些差异作为基本集的潜在回归流器（图1）。那些显示P值≤0.10差异的差别包括在随后的数据分析的潜在预测因子中。所有测试都被作为双尾测试进行。
然后，我们进行了两个逐步回归程序，以确定可能被简单比较遗漏的并发症的额外潜在预测因素。第一种是前向选择过程，一开始没有协变量，然后添加那些提高模型拟合度的协变量(由f统计量测量)，直到模型无法改进为止。第二种方法是反向消除，即从所有的协变量开始，并删除那些提高模型适合度的协变量。逐步回归是统计调查中常用的一种特殊技术。然而，逐步回归并不一定能找到最佳的预测因子[35]。
最后，我们补充了贝叶斯变量选择上面的经典变量选择程序通过由Chipman等人[36]提出的Bayesian加性回归树(BART)模型。这种基于分类树的方法是变量选择的自然选择。表2总结了在每个选择模型的基础上添加到模型中的变量。我们采用了各种方法来量化每个变量的相对重要性，并确保我们的研究结果的稳健性。
变量选择过程 |
变量是由程序选择的 |
均值比较表与简约logistic回归 |
初级(0.05水平显著):EES抑郁分量表(+)心理病史(+) |
前后消去法 |
心理历史 |
贝叶斯加性回归树 |
ees抑郁船只 |
桌子2:选择可能预测并发症的变量
注:这些行列出了各种变量选择过程中被认为重要的变量。第一行报告了那些显著的变量(在一系列简单的逻辑回归中，结果变量是并发症，解释变量是我们数据库中的每个变量一次包含一个，p值等于0.05或0.10。这三个变量是唯一重要的。第二行包括一个逐步变量选择程序的结果，该程序一次增加一个变量(向前)或一次减少一个变量(向后)，以复杂性作为结果变量，直到达到最佳拟合的模型。模型表明这两个变量代表了最佳的拟合。在最后一行，是Chipman等人的[36]所概述的贝叶斯加性回归树(BART)模型。这导致了另外三个变量，它们是并发症的潜在预测因素。
估算模型
我们首先注意到，各组的受访者人口统计和基线物理特性，包括年龄，性别，增益在过去五年的重量，和家人肥胖的患病率和支持高度相当的，以及他们的运动历史。这种相似性是可见的两组（表1），但通过一个可变的选择模型还示出。因此，在我们的变量选择程序确定各组的主要差异和项目是从心理筛选出来的变量的一部分。
我们的第一个模型包括了表2中通过logistic回归确定的主要潜在并发症决定因素，在一个模型中使用了SE总量表，在另一个模型中使用了两个子量表。我们使用逻辑回归假设我们的结果变量遵循伯努利分布。然后我们从表2中加入次要行列式，并从第一个模型中消除不显著的变量。
我们的第二个办法采取了最翔实的车型从基本方法，并确保有效性。首先，我们占了沿着组非心理线即表明并发症潜在的不可比性vs无并发症组。虽然我们相信表1表明存在这种可比性，但我们根据无并发症组与并发症组的可比性对观察值进行加权。我们特别根据年龄、性别、过去五年的体重增加、手术年龄、obe的大致年龄对观察值进行加权这一非实验性数据的加权遵循了Linden（2014）[37]和Hong（2012）[38]中概述的程序。我们还测试了排除少数对手术理解较差的受访者的稳健性。
基本的估计
表3总结了用于确定并发症的logistic回归结果。每一列都是一个独立的逻辑回归。列(1)和(2)包括表2中的主要行列式。概率比用括号中的p值进行报告。考虑到无论是WELSQ自信度还是社会压力分量表都不显著，我们使用第(3)栏中的总SE量表，它演化为我们信息最丰富的模型。这些估计表明，在EES术前评估的抑郁情绪分量表中，饮食得分越高，对并发症的可能性有显著和积极的影响。具体来说，在20分量表上增加1分，并发症的可能性增加约16%。精神病学诊断的效果只有轻微的显著性(p=0.091)。有趣的是，虐待史显著降低了并发症的可能性。
表2中的“主要预测因子”模型，包括WELSQ断言性 |
与表2的“主要预测器”的模型，包括威尔克社会压力 |
表2中的“主要预测因子”模型，包括WELSQ综合测度(3) |
模型去除SE尺度变量，加入MBRSQ-AQ (4) |
|
EES抑郁 |
1.117 |
1.136 |
1.160 |
1.177 |
心理历史 |
2.235 |
2.233 |
2.274 |
|
滥用 |
0.361 |
0.361 |
0.361 |
0.403 |
MBRSQ-AO |
0．513 |
|||
WELSQ自信 |
1.023 |
|||
WELSQ社会压力 |
1.045 |
|||
WELSQ总 |
1.015 |
1.015 |
||
结果正确分类 |
63.9% |
67.4% |
67.4% |
68.6% |
概率>χ^ |
0.0185 |
0.0100 |
0.0072 |
0.0075 |
伪决定系数 |
0.0995 |
0.1115 |
0.1178 |
0.1171 |
桌子三：用逻辑回归分析不健康行为的决定因素(因变量:并发症)
注:每个列是由在最左列中的变量上回复的并发症的单独逻辑回归模型。报告了差距，括号中的括号和p值中的95％置信区间。前三列使用来自表2的主要预测器与Welsq Assertive子程序（第1列），Welsq社会压力子等级和Welsq总尺度（第3列），每个时间一次输入一个。第四列使用MBRSQ-AO级别而不是WelsQSE变量。柱（3）是优选的规范，具有最高伪R形和最低的探测器> CHI2．
第（4）列中删除了不显著的WELSQ测量值和轻微显著的心理史测量值，并添加了表2（MBRSQ外观-取向子量表）中的次要因素。后者显示并发症略微显著减少（p=0.091）。其他因素（EES抑郁史和虐待史）显示出与前两列相同的影响。鉴于第三栏中的模型拟合度最佳，这是我们的首选模型，我们将此模型带入下一节。
倾向评分加权估计 |
倾向评分加权估计剔除那些不懂手术的人 |
|
ee |
1.168 |
1.139 |
心理历史 |
2.705 |
2.734 |
滥用 |
0.315 |
0.315 |
威尔斯总数 |
1.0168 |
1.016 |
桌子4:使用倾向评分匹配的不健康行为的决定因素（因变量：术后并发症）
注:每一列都是最左边一列中变量回归后的独立逻辑模型的结果。在括号中显示95%的置信区间，括号中显示p值。使用表3中的首选模型(第3列)，并进行了两次调整。第一列中每个观察权重non-complication对照组相对于病人如何紧密匹配病人并发症组根据年龄、性别、体重增加在过去的五年中,手术年龄,肥胖发病大致年龄,是否有一个肥胖的患病率的家庭。该模型的Prob>chi2为0.0045,Pseudo R-squared为0.134。第二列移除那些在手术前对手术和恢复表现得不了解的人。该模型的Prob>chi2为0.0261,Pseudo R-squared为0.114。
调整后的估计
一个潜在的限制是，我们假设有并发症，无群体，除了包含在逻辑回归变量相似。表1支持这一假设。我们做调整我们在几个方面估计，以确保不存在可能影响结果无重大差异。我们首先利用加权机制，试图以更接近地对多个特征的匹配在并发症的那些非并发症组中的受访者。这些结果在第一列在表4中，并继续建议对并发症是那些郁闷的时候谁吃情绪最强烈的影响。滥用的历史也继续显著，就像做了自我效能感的措施和心理历史
作为最后的测试，我们移除那些对术后饮食和调整方案没有很好理解的受访者。在我们的数据中有12个这样的人。奇怪的是，大多数人都没有出现并发症。无论如何，在那些已经证明理解的人中，研究结果仍然强烈地表明，在抑郁时情绪化进食具有最强烈和最显著的负面影响。
本研究的目的是利用回顾性数据，这些数据在手术前将患有父亲手术的后续访问中观察到的患者的有问题行为联系起来。对我们来说最兴趣的是从给这些患者施用的精神科检查中采取的措施。以前的研究侧重于减肥作为手术成功的主要措施[6,19-23]。虽然在手术后的体重减轻和不适应健康稳定的寿命反向相关的情况下，但体重减轻不足不是对手术不良的唯一伤亡。我们使用了一套更广泛的观察行为，表明手术中的并发症。
我们的研究也超越了仅仅使用精神障碍的存在来预测手术成功。抑郁症、I轴和II轴疾病、精神病史或AODA治疗史以及人格障碍与手术成功率降低有关[6,19-23]。我们通过使用术前精神病学评估的信息来扩展这些措施。最后，我们的研究在利用统计技术从大量变量中确定最有可能预测减肥手术成功的变量方面是独特的。因为我们的研究只有有限数量的观察和许多可能的预测因素，这些技术使我们能够识别少量的潜在预测因素，然后我们可以进行一些逻辑回归。
一个变量成为包含在我们的数据集的诸多因素中一个一致的预测。情感饮食量表（EES）的措施一个人的饮食中的各种情绪状态。虽然其他研究着眼于抑郁症，我们特地找出吃饭一边郁闷的依从性差的到稳定手术后的饮食和生活方式的一个主要指标。Wedin等。[39]研究发现，情绪化进食的自我报告的历史与减肥手术减肥后相关，至少在短期内，并得出结论，情绪化进食，并不必然是手术的禁忌证。我们的研究结果通过表明抑郁症的饮食与那些长期成功不一致的问题行为手术后带来的相关质疑这一结论。我们可能会使用一个20分制情绪化进食的更复杂的心理测量学指标和行为问题的手术后更深的措施。
这一发现的一个含义是，筛查抑郁时的情绪化进食可以用于临床，以更好地识别可能在术后挣扎的患者。根据这些信息，可以设计和测试干预措施，以帮助改善结果。
在我们的分析中，另一个被证明重要的变量是被报告的虐待史。这与直觉相反，减少了术后并发症的可能性。这个变量的主要问题可能是虐待是自我报告的。那些报告遭受虐待的人可能已经接受了治疗，能够更好地处理术后问题。假设实际的虐待比我们数据中报道的更普遍。
限制
研究数据是回顾性的。没有具体尝试从有并发症组和无并发症组中随机招募类似的受试者。并发症评估发生在术后12至18个月之间。无并发症组在此期间可能出现并发症注意事项。此外，仅对术后预约的个体进行观察。由于使用并记录了临床观察，可能由于数据计算和登记的差异而产生偏差。许多变量，包括家庭支持和虐待史，都是自我报告的。在volved结构化临床访谈和完成自我报告清单，这可能会引入一些偏见，尽管可能有限。此外，一些潜在的预测因素，特别是专注于外表、有心理治疗史和自我效能，在一些测试中略微显著，但不稳健.我们没有关于过去手术的信息，这是手术成功的一个负面决定因素[40]。这表明，较大的样本量可能表明这些也是重要因素
我们评估了术前测量的众多因素对肥胖手术患者在减肥手术后出现并发症的可能性的影响。我们从心理筛查中发现一个因素，该因素在我们所有的测试中都被证明是重要的事实上，一个人是否在情绪化进食量表上得分很高而抑郁会增加并发症的几率。德赢vwin首页网址
在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构和/或国家研究委员会的道德标准，并符合1964年赫尔辛基宣言及其后来的修订或类似的道德标准。我们得到了威斯康星医学院的IRB批准。
所有参与研究的个体均获得知情同意。
作者宣称，他们没有兴趣的报告冲突。
威斯康辛医学院推进一个更健康的威斯康辛研究和教育项目资助亚当斯，阿扎姆，斯帕尼和Meurer在这份手稿上的努力。作者要感谢和感谢合著者James Wallace，医学博士，和Froedtert/MCW减肥手术项目的主任。
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文章类型：研究文章
引用:Rusch M, Azam L, Adams S, Sparapani R, Meurer J，等(2016)减肥手术后不健康行为的决定因素。Obes开放获取2(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.121
版权:©2016 Rusch M，et al.这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原创作者和来源是可信的。
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