摘要

USDA计划，如儿童和成人护理食品计划（CACFP），学校早餐计划（SBP）和/或国家学校午餐计划（NSLP），使儿童保育中心和学校能够提供免费和降低的价格餐，到数百万低收入儿童。尽管有意使每个孩子的机会均衡健康饮食，但美国农业部计划规则可能会导致儿童肥胖差距和卫生不平等。USDA计划规则要求儿童保育中心和学校提供膳食，包括指定的特定类型食品和饮料份额。规则是为平均，健康的重量儿童设计，以保持体重和增长。它们不是为体重减轻体重，肥胖的孩子来规范化重量，或前糖尿病前儿童的体重而设计，以避免入射糖尿病。规则只允许一餐模式和体积，而不是灵活的膳食模式和部分尺寸。参加CACFP，SBP和/或NSLP的儿童的父母没有控制补贴餐的金额或组成。Parents of overweight, obese, or diabetic children who participate in the subsidized meal programs can request dietary change, special meals or accommodations to address their child’s health status, but child care providers and schools are not required to comply with the request unless a licensed physician signs a “Medical statement to request special meals and/or accommodations”. Although physicians are the only group authorized to change the foods, beverages, and portion sizes served daily to low income children, they are not doing so. Over the past three years, despite an overweight and obesity prevalence of 30% in San Francisco child care centers serving low income children, zero medical statements were filed to request special meals or accommodations to alter daily meals in order to prevent obesity, treat obesity, or prevent postprandial hyperglycemia. Low income children have systematically less dietary flexibility than higher income children, because of reliance on free or reduced-price meals, federal food program policy, and lack of awareness that only physicians have authority to alter the composition of subsidized meals in child care centers and schools. Compared with higher income children, low income children do not have equal opportunity to change their daily dietary intake to balance energy requirements.

关键词

孩子;营养;肥胖

介绍

缩写:CACFP：儿童和成人护理食品计划；CDC：疾病控制中心；NSLP：国家学校午餐计划；SBP：学校早餐计划；USDA：美国农业部；WHO：世界卫生组织

在美国，减少与儿童肥胖相关的健康差距是国家的优先事项。美国医学协会建议通过医学干预来预防和治疗肥胖。包括美国疾病控制和预防中心(CDC)和世界卫生组织在内的公共卫生机构建议采取干预措施，解决健康的社会决定因素并改善卫生公平[3]。健康的社会决定因素，包括政策、生活成本、信仰、临床服务、食物供应和社会网络，系统地决定健康饮食的机会，并纳入个人行为改变努力。寻求干预措施是为了改变贫困环境和机会均等让每个孩子都有健康的饮食。

美国农业部食品计划，包括儿童和成人护理食品计划（CACFP）、全国学校早餐计划（SBP）和全国学校午餐计划（NSLP），努力为低收入儿童提供健康饮食的机会。CACFP为300多万儿童在儿童护理中心提供免费和/或降价膳食[4]。SBP每天为1000多万低收入儿童提供服务[5]。NSLP为2100多万在校儿童提供免费和/或降价膳食[6]。

尽管美国农业部计划“确保所有美国儿童都能获得安全、营养和均衡的膳食”[7]，但作为低收入儿童获得健康食品的把关人，它们也是食品获取不平等的一个特征。低收入儿童依赖补贴膳食计划，而不像高收入儿童，他们有获得健康食品的其他选择，不受这些看门人的影响。

鉴于低收入儿童对托儿中心和学校补贴膳食的依赖，了解肥胖的生物学原因，儿童保育和学校食品环境，临床实践和公共卫生倡议，本文考虑了美国农业部计划政策可能如何导致美国儿童肥胖的差异2015年夏季是关注美国农业部潜在政策不平等的适当时机。2015年美国膳食指南即将发布，联邦营养政策和学校膳食报销规则将修订，托儿中心和学校将重新组织向儿童提供的膳食。德赢vwin首页网址

美国农业部计划政策

儿童和成人保育食品计划、学校早餐计划和国家学校午餐计划以报销的形式向向向低收入儿童提供免费和/或降价膳食的儿童保育机构和学校提供资金。但是，如果膳食符合美国农业部的计划规则，则仅提供膳食报销，该计划规则规定膳食必须包括特定数量的特定类型的食品和饮料[8,9]。“CACFP报销系统不为满足大多数要求的膳食或零食提供部分信贷；它们必须满足膳食模式（第50页）[8]中规定的所有要求。”。

美国农业部膳食报销规则是基于美国人的膳食指南和膳食参考摄入量制定的。这些规则是为平均健康体重的儿童明确设计的，德赢vwin首页网址以保持体重和生长[8]。这些规则不是为体重不足的儿童增加体重、肥胖儿童使体重正常化或糖尿病前期儿童避免发生糖尿病而设计的。虽然规定的服务量因年龄组而异，以适应不同年龄段能量摄入需求的变化，但在年龄组内，没有系统地适应不同年龄段能量摄入需求的变化能量摄入要求。提供一种膳食模式和量，而不是灵活的膳食模式和份量。报销规则不提供指导，说明如果儿童在托儿所就读期间或在学年期间，在家中食用特定食品和饮料时体重减轻或增加，该怎么办特定的部分，作为他们总饮食的一部分。

生物致病机制：饮食改变是体重的因果因素改变

根据《美国饮食指南》，“人们评估自己是否摄入了适当德赢vwin首页网址的卡路里的最好方法是监测体重和体重。调整卡路里的摄入和参与体育活动的程度变化以绝对单位（kcal/d）计算，“过剩”能量的摄入在人内和人与人之间有所不同，这取决于许多因素，包括年龄、性别、体型、胎儿发育、健康状况和体力活动。

在科学文献中，人们普遍认为，肥胖反映的是相对于能量消耗而言的过量能量摄入，并持续一段时间，体重正常化需要相对于能量消耗而言的能量摄入减少，并持续一段时间。改变饮食中的大量营养成分(例如低脂肪、低血糖摄入量)也可以促进体重正常化。建议灵活调整摄入量，即不使用任何特定的绝对摄入量进行体重正常化。

儿童保育和学校食物环境

每年，在9月至6月，儿童在育儿或学校享用多达40小时/周。儿童在儿童保育或学校中消耗了最多三分之二的每周餐和小吃[10]。因此，儿童保育中心和学校可以提供持续的饮食变革对儿童的支持。在许多托儿中心和学校，膳食和零食都是由食品供应商准备的，他们有专业的设计和制作能力调整菜单。

儿童保育中心和学校以及参加CACFP、SBP和/或NSLP的儿童家长无权更改补贴膳食的组成。参加补贴膳食计划的超重、肥胖或糖尿病儿童家长可以要求特殊膳食和/或住宿，以解决其儿童的健康问题lth状态，但除非持照医生签署“要求特殊膳食和/或住宿的医疗声明[11]”，否则儿童保育机构和学校无需遵守该要求。如果医生“描述需要特殊膳食或住宿的医疗状况[11]”，则特殊膳食可报销.与收入较高的父母有能力准备或购买其他膳食不同，低收入父母没有法律权力根据孩子的健康状况调整其学校膳食摄入量。

临床实践

美国临床肥胖预防和治疗的最佳德赢vwin首页网址实践指南包括BMI筛查计划，关于特定营养或活动行为的建议，以及动机性访谈[1]。虽然医生可能会通过简短的医生-客户会面来具体规定饮食变化，通过批准特殊膳食住宿表，但该表的授权不是最佳实践指导的系统部分。医生似乎没有意识到使用特殊膳食住宿表格来解决儿童体重和代谢综合症，也没有意识到只有他们，而不是父母或学校，可以改变低收入家庭的孩子在整个学年的食物、饮料和分量的每日摄入量。在过去的三年里，旧金山的儿童看护中心为低收入儿童提供服务，没有一份医疗报告要求特殊膳食和/或住宿改变日常膳食以预防肥胖，治疗肥胖，或预防餐后高血糖[旧金山学前教育和儿童保健健康计划2011-2014年度筛查数据]。不是注册营养师或学校食品专家的医生，可能进一步缺乏关于应该和可以开什么餐的培训。注册营养师，尽管在膳食计划和饮食变化方面有专长，但无权订购特殊膳食住宿。

儿童保育中心和学校在免费和降价膳食需求方面缺乏灵活性与临床相关。低收入肥胖青少年（9-12岁）出于减肥动机，午餐继续吃比萨饼和牛奶，而不是复杂的沙拉和水，并且由于依赖免费学校食品，体重不正常化；必须由家庭或儿童购买和/或准备的食品与免费即食学校食品不竞争（试点试验中未发表的观察结果）。当提供免费、即食、复合沙拉和饮用水作为学校膳食的替代品时，同样的儿童会减肥[12]。

公共卫生措施

与不参与相比，美国农业部项目的参与极大地改善了低收入儿童的饮食摄入量，因此当前的公共卫生举措侧重于食品外部学校膳食和竞争性食品[1,3]。公共卫生专业人员、医生、营养学家、食品供应商、儿童保育和学校工作人员以及家庭尚未获得资金或组织调整膳食在内部CACFP、SBP和/或NSLP用于预防或治疗肥胖症或糖尿病。然而，鉴于这些计划可能是低收入儿童健康食品的主要或唯一来源，因此应额外关注食品在内部这些计划可能会产生进一步的影响。

概括

与美国高收入儿童相比，低收入儿童没有平等的机会改变他们的每日膳食摄入量以平衡能量需求。由于依赖免费或降价膳食，联邦食品计划政策以及缺乏认识到只有医生才有权改变美国补贴膳食的组成在托儿中心和学校，低收入儿童的饮食灵活性系统性地低于高收入儿童。尚不清楚膳食报销规则、医生最佳实践指南和/或其他政策的修订是否/如何增加低收入儿童的饮食灵活性。挖掘医生未开发的潜力，以提高儿童的饮食灵活性低收入儿童的horize膳食灵活性可能有助于减少儿童健康差异。德赢vwin首页网址

参考

1. Health People.gov（2014）营养和体重状况。Health People 2020[Ref。］
2. 美国医学协会(20185)AMA在年度会议投票的第二天采用新政策。［Ref。］
3. 疾病控制和预防中心（2015年），健康股权：解决青年之间的健康差异。慢性病预防和健康促进。［Ref。］
4. 美国农业部食品和营养服务局（2015年）儿童和成人护理食品计划（CACFP）[Ref。］
5. 美国农业部食品和营养服务局（2015）学校早餐计划（SBP）概况介绍。[Ref。］
6. 美国农业部食品和营养服务(2015)儿童营养表。国家学校午餐计划:参与和午餐服务。［Ref。］
7. 美国农业部食品和营养服务局（2015）FNS战略计划。[Ref。］
8. Murphy SP，Yaktine Al，Suitor CW，Moats S（2011）儿童和成人护理食品计划：对齐所有人的饮食指导。医学研究所，食品和营养委员会，委员会审查儿童和成人护理食品方案膳食要求，国家院校出版社，华盛顿特区。［Ref。］
9. 美国农业部食品和营养服务（2012年）国家学校午餐和学校早餐计划的营养标准。最终规则7 CFR部分210和220.联邦登记册77. [Ref。］
10. 美国农业部、美国卫生和公共服务部（2010年）《美国人饮食指南》[德赢vwin首页网址Ref。］
11. 加利福尼亚州教育部（2015年）要求特殊膳食和/或住宿的医疗声明。营养服务部，CACFP表格[Ref。］
12. Stookey JD，Del Toro R，Hamer J，Medina A，Higa等。（2014）儿童肥胖治疗的定性和/或定量饮用水建议。Obes减肥疗法杂志4:232[Ref。］

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文章信息

算术类型：短期交流

引文：Stookey JD（2015）低收入儿童的健康股权问题：饮食灵活性需要医师授权。OBES开放访问1（2）：DOI http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.105

版权：©2015 Stookey JD。这是在创意公约归因许可的条款下分发的开放式文章，其允许在任何媒体中不受限制地使用，分发和再现，只要原始作者和来源被记入。

出版的历史:

收到日期：2015年5月28日

接受日期：2015年8月14日

发布日期：2015年8月20日