摘要

背景:腹腔镜袖状胃切除术是美国增长最快的减肥手术。一些外科医生提倡术中内窥镜检查漏泄，而另一些医生则通过口腔胃管的形式利用空气。我们提出一个案例，证明内镜手术的好处，并讨论我们连续200个袖状胃切除术的经验。

案例展示

病例为37岁女性，因病态肥胖接受腹腔镜袖状胃切除术。按照我们的惯例，我们通常会在手术结束前进行术中内窥镜检查，以确保残余胃的紧密密封。在我们的内镜检查中，发现一个覆盖部分食道的血凝块，排除并评估，发现无出血粘膜撕裂。这在我们的经验中是不寻常的。术中内镜检查未见渗漏。病人醒来后，开始一阵阵地吐血。我们决定回到手术室对她进行内窥镜检查;而不是根据我们的内窥镜检查结果进行腹腔镜检查。取回后，我们发现她的食管远端粘膜撕裂并开始出血，缝合线完好无损。两次肾上腺素注射成功止血。 The remaining portion of her postoperative course was uncomplicated.

讨论和结论

患者能够通过术后EGD进行安全管理。术中内窥镜检查结果使我们更加确信这是食道问题而不是钉线问题，并且能够在腹腔镜检查之前开始EGD检查。此外，从可视化的角度来看，术中内镜允许您充分可视化钉线，评估扭转或狭窄，并可靠地检测泄漏。从住院医师的角度来看，它也增加了住院医师对插管患者进行内镜检查的信心。

关键字

袖胃切除术;减肥手术;内窥镜检查

缩写:豆荚:术后一天;UGI:上消化道成像;FES:内镜技能基础;腹腔镜袖状胃切除术;ICU:重症监护病房;PACU:麻醉后护理单元

背景

腹腔镜袖式胃切除术(LSG)在减肥手术领域越来越受欢迎，占学术中心所有减肥手术的36.3%，在社区医院的比例更高，预计将成为最受欢迎的减肥手术形式[1,2]。专家们对最佳施工技术和许多其他技术方面仍有争议。这些主题包括术中漏检的常规应用。在套管建成后，绝大多数外科医生会进行某种形式的泄漏测试。我们认为术中内窥镜的使用是套管施工和泄漏试验后的最佳检查形式。我们的论文描述了我们的经验，在一个案例中，从内窥镜收集的信息被立即用于病人的利益。我们也描述我们的经验超过300套胃切除术使用术中内窥镜

案例展示

患者为37岁女性，既往有严重肥胖、胃食管反流病和哮喘病史。她过去的手术史是重要的输卵管结扎和腹腔镜胆囊切除术。术前BMI为47.6。在她之前的减肥尝试失败后，她选择了腹腔镜袖状胃切除术。患者被带进手术室，我们在左侧锁骨中上线上切开一个5毫米的切口，在直视下用5毫米0度摄像机插入一个转子。我们总共放置了4个可用端口，还有一个内特森肝牵开器。套筒技术包括从幽门近端5cm处开始释放大曲率，并完全剥离到左小腿，以避免留下任何残留的眼底。这个病人也有一个小的1厘米的裂孔疝，它被解剖，然后用一个8针前图形关闭。套筒是建立在34法国埃瓦尔德管与加强的钉线(SEMGUARD，戈尔亚利桑那州)，虽然我们经常使用一个钝的尖端bouie。特别要注意避免切口和他的角度紧绷。 After creation of the sleeve, which was uneventful, the patient had her routine post-operative endoscopy, in which a blood clot was noticed in the lower esophagus. This was an unusual finding during our endoscopies. There was not a significant amount of esophagitis noted on the EGD. Once in the stomach, the staple line was found to be straight and there was no bubbling on our leak test and no blood in the stomach or staple line. The patient was then extubated after the specimen was removed and brought to the PACU.

在PACU中，拔管后约15分钟，患者开始出现呕血，约每2-3分钟取10毫升新鲜血液。我们记得在食道下段发现了不寻常的血，于是重新给病人插管，把她带回手术室做内窥镜检查。结果如图1所示。食管下部有一个小裂口，出血。这个区域被注射了7ml 1:10 000的肾上腺素。血在此时停止了。订书钉线完好无损。我们没有进入手术室的腹腔，因为我们认为在最初的内窥镜检查中，胃部没有值得关注的区域，这在第二次检查时仍然是这样。在直视下放置胃管。患者术后持续插管6小时，无困难拔管。 She was monitored in the ICU for the first night. She remained hemodynamically stable with stable hemoglobins of 11.0 g/dl-13.0 g/ dl. The remainder of her post-operative course was unremarkable. We routinely perform an Upper GI on post operative day #1 to assess for leak or obstruction. Hers is shown in Figure 2. Her postoperative visits have all gone well and she has had no long term sequelae of this event. She followed up with us at 6 months and she has had 53% excess weight loss with no dysphagia or reflux symptoms.

讨论

随着腹腔镜袖状胃切除术成为治疗病态肥胖的主要手术，许多技术方面仍存在争议。这些参数包括所使用的支架的尺寸、远端段的起始位置、钉线的加固以及密封验证[3]。本报告的目的是讨论我们使用术中内镜作为主要密封验证的经验，并检查新创建的钉线是否有出血或扭曲。我们的经验数据如表1所示。在300多例病例中，我们只有1例泄漏，远远低于大多数发表的队列[4]。

在减肥手术中，使用泄漏测试是一种常见的做法。对于袖状胃切除术，人们使用空气，亚甲基蓝，或者根本不做任何测试。到目前为止，只有两篇报道描述了术中内镜的应用。Diamentis等人的[5]报告了他们对25例患者的经验。平均手术时间是117分钟，比我们的时间长。术中未见渗漏。Frezza和他的同事[6]还讨论了一种新的方法，他们讨论了使用29F内窥镜作为支柱，然后它已经准备好进行泄漏测试。

术中内镜检查有很多好处。第一个例子证明了这一点，它可以识别出血，从而指导今后的治疗策略。如果我们一开始没有看到血凝块，很可能我们一开始会使用腹腔镜，或者至少在再次手术时从腹腔内视点检查钉线。检查钉线内部出血的能力也为外科医生提供了额外的保证和信息。所放置的树枝不是良性器械，在插入时可能对胃或食道造成损害。套管制作后检查管腔，可以及早发现潜在的损伤。在文献中也有关于使用术前内窥镜来排除某些疾病过程的讨论，这些疾病过程可能会影响袖的形成或影响初级减肥手术中的减肥过程。总的来说，实施术前内镜检查的前瞻性研究表明，约2-3%的病例改变了手术治疗。此外，获得的信息确实改变了大约50%的GERD的医疗管理[7,8]。在我们的病例中，术前内窥镜检查可能会发现一个特定的病理组织，比如可能导致后续损伤的狭窄，但没有症状表明这只是推测。 The injury more likely represents the risks of a bougie/ewald tube being used, and intra-operative endoscopy allowed for identification of this. For revisional bariatric surgery, we and other authors agree that pre operative endoscopy is essential to evaluate causes of failure of the initial procedure [9].

	平均	范围
年龄(年)	43	(19 - 72)
BMI (Kg / M2)	48	(33 - 78)
意思是不	101	(37 - 272)
EWL 6个月(% BW)	54.9	(19 - 102)
12个月(% BW)	70.2	(20 - 133)

表1:病人的特点

图1:内窥镜发现

图2:病人上消化道POD #1

第二个主要好处是技术技能和教育。对于外科医生来说，这是一个很好的机会来获得内窥镜的专业知识，并熟悉如何通过套管操作。最初的食管插管是有挑战性的，因为你没有病人的吞咽反射的帮助。此外，由于内窥镜治疗手术并发症变得越来越普遍，外科医生必须注意正常套筒结构的外观。从住院医师/教学医院的角度来看，这是一个很好的机会，让住院医师提高他们的技能，增加他们的内窥镜病例。在一些住院医生可能努力达到这一要求的时候，这些病例给住院医生提供了额外的机会，而没有增加他们的培训时间。随着内窥镜技能基础(FES)模块的实施从2014年的实习班开始，我们进一步推动尽可能多的内窥镜模式对住院医师的培训[10]。进一步的研究将揭示使用术中内窥镜进行袖状胃切除术的住院患者体积对FES初始评分或最终评分是否有影响。

结论

总的来说，我们的经验是非常积极的，在创建我们的袖状胃切除术后，术中内镜的应用。我们的漏泄率非常低，而且在我们的经验中发生得非常早，我们相信花费额外的时间使用内窥镜进行漏泄测试将为医生和患者带来好处。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献部分

作者A.G.撰写了主要手稿，分析了数据，并对大多数袖状胃切除术患者的护理作出了贡献。作者R.L.是本手稿中患者的主要研究者和主要外科医生。

确认

作者要感谢Yolanda Cosme，她为我们的袖状胃切除术患者维护了芝加哥高级减肥研究所的数据库。

参考文献

1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, et al.(2004)减肥手术:系统综述和meta分析。《美国医学会杂志》292:1724 - 1737。［Ref。］
2. Nguyen NT, Nguyen B, Gebhart A, Hohmann S(2013)减肥手术构成的变化:腹腔镜袖状胃切除术在全国的使用增加。J Am Coll Surg 216: 252-257。［Ref。］
3. Ferrer-Márquez M, Belda-Lozano R, Ferrer-Ayza M(2012)腹腔镜袖状胃切除术的技术争议。俄比斯外科医生22:182- 187。［Ref。］
4. Deitel M, Gagner M, Erickson AL, Crosby RD(2011)第三届国际峰会:袖状胃切除术的现状。外科医生相关疾病7:749-759。［Ref。］
5. Diamantis T, Alexandrou A, Pikoulis E, Diamantis D, Griniatsos J, et al.(2010)在术中内镜指导下腹腔镜袖状胃切除术治疗病态肥胖。25例患者术后即刻和1年的结果。奥比斯外科医生20:1164-1170。［Ref。］
6. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS(2008)在内镜引导下腹腔镜袖状胃切除术治疗病态肥胖。外科医生相关疾病4:575-579。［Ref。］
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8. Gómez V, Bhalla R, Heckman MG, Florit PT, Diehl NN, et al.(2014)减肥手术前常规内镜筛查:是否有必要?Bariatr外科医生实践病人护理9:143-149。［Ref。］
9. Hamdi A, Julien C, Brown P, Woods I, Hamdi A，等(2014)胃搭桥术后体重恢复患者胃袋和胃空肠吻合口增大翻修手术的中期预后。Obes外科医生24:1386-1390。［Ref。］
10. Vassiliou MC, Dunkin BJ, Fried GM, Mellinger JD, Trus T, et .(2014)内镜手术基础:动手测试的创建和验证。外科Endosc 28: 704-711。［Ref。］

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Gomberawalla A, Lutfi R(2015)术中内镜的好处:300例袖子胃切除术的病例报告和回顾。Obes开放获取1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.103

版权:©2015 Gomberawalla等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2015年5月21日

接受日期:2015年7月6日

发表日期:2015年7月10