摘要

脑胶质瘤手术后发生卒中是一种罕见的并发症，通常与术中技术困难有关，导致严重的血管闭塞。脑胶质瘤手术后相对较晚发生的缺血性中风是一种极为罕见的事件。我们在此报告一例64岁的老人，他在一次看似简单但技术要求很高的深部颞叶胶质瘤全切术后两周发生中风，并讨论这一尽管极为罕见的病理事件的可能影响。

关键词

脑胶质瘤；外科；卒中；缺血性

介绍

脑胶质瘤手术后卒中的发生是一种罕见的并发症，通常与术中技术困难有关，导致严重的血管闭塞[1]术后卒中对术后生活质量有负面影响，并可能对脑胶质瘤患者术后生存率产生负面影响。

脑胶质瘤手术后相对较晚发生缺血性中风是一种极其罕见的事件:在6500例大型病例中，20例(0.03%)来自一个机构，最近报道[2]。我们在此报告一例64岁的男性患者，在对颞叶深部神经胶质瘤进行了明显不复杂但技术要求高的大体全切除后两周发生了中风。

病例报告

64岁右利手男性，于2015年5月入院，ct检查发现右侧颞叶脑内病变。一般检查没有什么异常。患者长期吸烟，正在治疗轻度动脉高血压。没有遇到血管疾病的其他危险因素。磁共振造影(MRI angiography)显示一不规则增强圆形颞岛状病变，位于右侧大脑中动脉(MCA)的M2-M3支右侧上方(图1)。

图1：（A，B）术前和术后对比MRI（轴向种子血管MRI）。

病人入院两天后接受了清醒的肿瘤全切除术。手术是平安无事的，尽管切除肿瘤最深的部分需要在高倍镜下仔细解剖一些紧密粘附的M3分支，这些分支得到了仔细的尊重。患者的左肢出现轻微的运动无力，这并不能阻止他在手术后几个小时内行走，几天后消失。术后CT扫描（图2）显示，尽管术中有大体全切除的印象，但手术腔深部边缘仍有一些对比增强，这被认为是可能的肿瘤残留。第二天进行的对比后MRI显示病变完全切除（图3）。术后类固醇治疗逐渐减少，患者于术后第6天出院^th.

图2：术后CT造影。

图3：术后对比MRI (T1轴位)

15天后，由于突然发生左偏瘫，他被紧急重新入院。急诊CT扫描仅显示局部肿胀。MRI显示右侧MCA区域早期缺血，血管造影MRI显示床上ICA（颈内动脉）可能痉挛，其分叉处MCA闭塞（图4）。

图4:MRI和血管造影MRI（DWI和血管造影轴位）。

在接下来的几天里，他的重度偏瘫有了轻微的改善，病人被转诊到其他地方接受可能的放射治疗。在等待治疗的过程中，他出现了明显的脑脊液（脑脊液）在手术部位堆积，对局部治疗无反应，需要植入单分流阀，之后皮瓣肿胀消失。随后，他被送入肿瘤科接受术后放疗和化疗，这是开始的，但很快由于继发性肺炎而中断。这是手术后4个月，中风后3个半月，他最终死亡。最后一次CT扫描仍然没有显示残余肿瘤（图5）患者按照操作标准进行了脑胶质瘤切除术。随后进行了CT扫描和MRI（1.5T）放射学检查。

图5：增强扫描无肿瘤复发。

讨论

脑胶质瘤手术后的卒中对生活质量以及最终对脑胶质瘤手术后的生存率有负面影响，尽管在最近发表的大量病例资料中，术后生存率似乎与术后发生的卒中没有高度相关性[2]。

术后中风通常被认为是手术中技术失败的结果。脑胶质瘤手术后晚期（两到三周）发生的中风，涉及相同的血管区域，是一种极为罕见的事件（0.03%）[2]，很难解释。仔细回顾相关文献，没有发现超过7篇论文专门讨论胶质瘤手术对局部脑动脉网络的影响及其临床后果[1-7]。

在胶质瘤手术后的大部分患者中检测到术后血管痉挛（23-48%）[2,4,5]，并且在一个经过深思熟虑描述的病例中与术后卒中的晚期发生有关[3]这可能提示在深部胶质瘤包裹或紧紧附着重要动脉分支的情况下，在进行长时间解剖和积极切除肿瘤时应谨慎。

在本例患者中，切除病变最深部分需要仔细显微解剖肿瘤紧密附着的一些M3分支。术后早期CT扫描对照显示一些局部强化，最初被解释为肿瘤残留（尽管术中有大体完全切除的印象），而第二天进行的MRI对照证实了术中有完全切除的印象。我们将这种差异归因于MRI的技术优势。我们现在想知道，早期中央CT显示的造影后增强是否不能解释为SAH（蛛网膜下腔出血）后出现严重血管痉挛的“造影剂渗漏”现象。

术后病程相当平淡。两周后，患者因同侧大脑中动脉闭塞相关卒中再次入院。卒中后的临床过程从来都不是良性的，患者在术后四个月死于继发性呼吸并发症，没有出现肿瘤复发的迹象。除了吸烟者外，未发现显著的血管危险因素。我们想知道血管痉挛是否是MCA闭塞发生的一个重要因素，并且靠近重要动脉分支的长时间解剖可能会促进这种现象，尽管这些血管在手术后看起来是完全开放的，并且距离MCA闭塞部位相当远。中风涉及相同的血管区域，这表明肿瘤切除和后来发生的中风之间存在因果关系。如果排除导致血管闭塞的外科创伤，如本例，血管痉挛及其向主要分支的逆行扩散可能是一个合理的解释。正如其他人[1,7]所建议的，这可能是对在肿瘤边界存在明显血管包裹或紧密血管粘附的情况下实现肿瘤完全切除的警告。另一方面，在可能的术后出血和/或脑肿胀方面，留下肿瘤残余物（尤其是在高级别胶质瘤中）本身就是一个重大风险，这意味着适当的手术策略需要手术外科医生的明智判断和经验，谁应该记住在切除深层胶质瘤的过程中操纵血管是有风险的；即使血管在手术结束时保持通畅，中风也可能在以后发生，尽管在极为罕见的情况下。

在本例患者中，我们没有对术后血管痉挛采取任何预防措施。如果我们假设血管痉挛在卒中的后期发生中起作用，那么术后应考虑使用尼莫地平等著名的药理学预防措施和类似药物，尽管这种病理性疾病极为罕见，但似乎无法就特定主题得出明确结论。

结论

总之，术后血管痉挛在脑胶质瘤手术后卒中晚期发生中的作用虽然可能，但仍有待推测。

参考文献

1. Bullitt E，Ewend M，Vredenburgh J，Friedman A，Lin W，et al.（2009）多形性胶质母细胞瘤治疗期间血管形态变化的计算机评估：一例连续四年MRA成像的病例报告。神经影像学47补充资料2:T143-T151。[裁判。]
2. Kamiya Matsuoka C，CasiaD，YuSts卡茨S，Rodriguez YA，Garciarena P等。（2015）TASAS-M.D.Anderson癌症中心脑胶质瘤患者的缺血性卒中。J神经瘤125：143-148。裁判。]
3. Chen H, Cebula H, Schott R, Dietemann JL, Froelich S(2011)以缺血性中风为表现的多形性胶质母细胞瘤病例报告及文献复习。J Neuroradiol 38: 304-307。［裁判。]
4. Dützmann S，Gebler F，Bink A，Quick J，Franz K，et al.（2012）胶质瘤手术中缺血的风险：首次和重复手术的比较。神经肿瘤学杂志107:599-607。[裁判。]
5. Gempt J，Förschler A，Buchmann N，Pape H，Ryang YM，等。（2013）新诊断和复发胶质瘤切除后的术后缺血变化及其临床相关性。神经外科杂志118:801-808[裁判。]
6. Heimans JJ，Reijneveld JC（2012）影响脑肿瘤患者脑网络的因素。神经肿瘤杂志108:231-237[裁判。]
7. Neuloh G，Simon M，Schramm J（2007）深部胶质瘤手术期间的卒中预防。神经生理学临床37:383-389[裁判。]

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条信息

物品类型：病例报告

引用：Spallone A，Lavorato L，Di Capua M（2016）神经胶质瘤手术后新近发生的卒中：一例病例报告和文献回顾。神经生物学杂志3（1）：doihttp://dx.doi. org/10.16966/2379-7150.134

版权：©2016 Spallone A等。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史：

收到日期：2016年10月22日

接受日期：2016年11月22日

出版日期：2016年11月28日