摘要

肾脏疾病患者有液体超负荷的风险，随着疾病的进展，液体超负荷的风险会增加。在本研究中，我们评估了由肺成分（P2）产生的第二心音强度的增加为了证实其潜力并避免对心脏病患者的干扰，我们只包括那些缺乏超声心动图证据（a）ASD或VSD，（b）与高P2相关的原发性心脏缺陷的患者即肺动脉瘤、二尖瓣狭窄和心肌疾病，（c）与软P2相关的原发性心脏缺陷即肺动脉狭窄、肺动脉闭锁和法洛四联症，(d)与低A2相关的原发性心脏缺陷即二尖瓣返流，主动脉返流，舒张压低，严重的主动脉瓣不动疾病。评估液体超载的程度;临床检查辅之以影像学检查及超声心动图测量收缩期肺动脉压。P2强度与液体变化有显著相关性。结论;负荷P2是液体超载的一个有用的临床线索，其强度的下降与液体清除的程度相关。

关键字

超声心动图；液体超载；P2；肾脏疾病

介绍

危重病人；正的液体平衡与发病率和死亡率增加相关[1]。急性肾损伤和/或慢性肾病固有的盐和水潴留；使这类患者在合并败血症和心脏病的情况下独立于并发症的高风险[2]。液体过载是由高于基线体重的10%液体累积的截止值定义的[3]。危重病人；容量状态的评估仍然很困难。由于原发性肺部疾病、胸部感染或病态肥胖，体检和便携式胸部x光检查可能很困难[4]。直接中心静脉压测量需要关键单元入院和超声心动图，以及通过快速无创测量进行生物电阻抗分析，但成本昂贵，依赖于操作人员，不适用于日托设施[5,6]。最近，BNP被提倡使用其便携式设备来协助这一领域的研究，但其在急性心脏损伤方面的费用和误导性的较高价值，以及其在肾脏疾病中的滞留，限制了其在该领域的应用[7]。液体过载患者右心室压力升高，导致肺动脉压力升高，第二心音（P2）的肺成分加重[8-10]。因此，并试图提供一种简单、廉价且在床侧测量流体过载的方法；我们进行了研究，以评估P2强度在这方面的作用。

患者和方法

该研究于2018年1月1日至2020年12月31日进行，旨在评估慢性肾脏疾病患者高声P2与液体负荷状态的相关性。P2强度的分级在纳入时和建立全体状态后进行评估。

选择标准

有急性和/或慢性肾脏疾病并表现为液体超负荷的患者。

排除标准

病态肥胖患者、肺气肿患者和有以下超声心动图证据的患者：

a) ASD或VSD。

b)与高P2相关的原发性心脏缺陷即肺动脉瘤，二尖瓣狭窄和心肌疾病。

c)原发性心脏缺损伴P2软即肺动脉狭窄，肺动脉闭锁及法洛四联症。

d)与低A2相关的原发性心脏缺陷即二尖瓣返流，主动脉返流，舒张压低，严重的主动脉瓣不动疾病。

液体超负荷的诊断标准

后者是根据胸廓听诊的骶骨和下肢水肿以及双侧基底罗音，经胸片和CT证实。

液体超载的治疗措施

包括静脉和/或口服呋塞米+螺内酯和/或噻嗪类药物。

P2重读分级

通过比较肺区（P2）和主动脉区（A2）第二心音的听诊强度来完成。分级定义为（a）轻度或1级：P2强度等于A2时，（b）中度或2级：P2强度超过A2时，以及（c）严重或3级：P2响亮、砰砰作响且可在肺部以外听到[8]。P2强度分级由两位经验丰富的内科医生（第一作者和第二作者）中的任何一位进行，心脏病专家在进行超声心动图（第三作者）时对P2强度进行了盲检。

超声心动图评估液体状况

采用多普勒二维超声心动图进行分级，测量收缩期肺动脉压(sPAP)。<30正常，轻度:30-49，中度:50-75，重度:>75 mm Hg[7]。

统计分析

采用SPSS统计软件包25版进行数据录入和处理。p值<0.05为显著性的临界值。从年龄开始，除液前后sPAP呈正态分布;以均值±标准差表示。采用Wilcoxon sign Rank检验比较除液前后P2和sPAP的差异。P2与sPAP值的相关性采用Spearman相关系数进行检验。

结果

本研究共选取88例患者，其中8例因相关心脏病被排除在外。二尖瓣缺损4例，主动脉瓣缺损2例，心肌病2例。纳入的80名患者中;年龄49±6岁，男性44例(55%)。

反应过程中

经临床和辅助方法测试，适当的液体清除导致所有sPAP降低的患者P2强度降低（表1）。排液前；59名患者（74%）有2级P2和21名患者（26%）有3级P2，在建立正常血容量状态后，这两名患者分别降至65名（81%）0级和15名（19%）（P<0.001）。同样，在建立正常容量状态后，sPAP从58±4毫米汞柱降至28±7毫米汞柱（p<0.001）。

P2强度＊	最初的报告 (流体过载)	足够的利尿剂后 治疗（正体积状态）
0	0	65例(81%)
1	0	15 (19%)
2	59 (74%)	0
3.	21 (26%)	0
sPAP *(毫米汞柱)	58±4	28 ± 7

表1：流体过载时P2和sPAP响度强度的变化。
P2：第二心音；sPAP：收缩肺动脉压。
*除液前后存在显著差异(p <0.001)

P2与sPAP的相关性

这两个参数之间存在显著的相关性(rs=0.94, p <0.001)，这表明P2级别是衡量血管内液体水平程度的有用指标(图1)。

图1:第二心音强度（P2）和收缩肺动脉压（sPAP）之间的相关性。

讨论和结论

肺动脉高压是由（a）全身疾病或特发性缺陷引起的肺动脉高压，（b）呼吸系统疾病和/或缺氧，如慢性阻塞性气道疾病或间质性疾病，（c）血栓栓塞，（d）左心疾病引起的静脉高压[9]引起的。此外，液体超负荷患者右心室压力升高，导致肺动脉压力升高。在我们的研究中，为了评估后一种关系，我们从排除原发性心脏病和肺部疾病患者开始。随后，我们发现，在排除液体后，sPAP测量值显著下降，这与加重P2的强度降低有关，表明了因果关系，因为在原发性心脏病或呼吸系统疾病中无法看到sPAP的快速下降。我们发现流体过载时的负荷P2与Chandraratna PAN等人的发现一致，后者表明，使用高保真度导管尖端微压力计和超声心动图，第二种声音来源于大血管及其各自心室的尖端、壁和血柱的后振动[10]。因此，第二心音各分量的响度与舒张开始时主动脉和肺动脉中的压力成正比。主动脉成分的强度通常大于肺成分。因此，主动脉成分在胸部广泛辐射，而肺成分主要在左二ICS中听到，部分辐射沿左胸骨边界向下。与肺动脉相比，主动脉组件的辐射量更大可能是由于主动脉中的压力更高。在我们的研究中；我们排除了可能改变P2相对于A2强度的共病患者。包括:；（a） 重读A2即原发性高血压、梅毒性主动脉瓣返流、高动力状态（贫血、甲状腺毒症、脚气病和佩吉特病），（b）软性A2即主动脉狭窄和返流，（c）由于原发性心脏病加重P2即原发性肺动脉高压，二尖瓣狭窄，左心室功能不全，(d)肺动脉狭窄致P2软，肺动脉闭锁，法洛四联症[11]此外，需要注意的是，在胸壁较薄的年轻人中，P2的强度通常更大，这是由于右心室旋转，假设左心室[12]正常占据的位置。在另一边;在肺气肿和肥胖患者中，由于心音[13]传递差，P2加重的值可能有限。最后，急性肺栓塞可导致P2急性加重，并伴有突然的呼吸短促，但简单的x线检查可帮助诊断。

结论;临床诊断方法是医师必备的基础知识，应在医学生教学中予以重视。使用P2强度为评估和随访因液体过载而出现呼吸短促的患者提供了一种无创、快速和经济有效的方法。

利益冲突

没有一个

工具书类

1. clure - del Granado R, Mehta RL (2016) ICU中液体超载:评估和管理。BMC Nephrol 17: 109。［Ref。］
2. Vaara ST、Korhonen AM、Kaukonen KM、Nisula S、Inkinen O等（2012年）。液体超载与肾替代治疗危重患者90天死亡率的增加相关：来自前瞻性FINNAKI研究的数据。Crit护理16:R197[Ref。］
3. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al.(2009)急性肾损伤危重患者的积液、生存和肾功能恢复。肾Int 76: 422- 427。［Ref。］
4. Piockok WF，Soto KM（2010）流体状态评估的当前技术。充血性心力衰竭16:S45-S51。[Ref。］
5. Vermeiren GL, Malbrain ML, Walpot JM(2015)重症监护中的心脏超声检查:一种评估“非心脏病专家”心功能和前负荷的实用方法。麻醉强化47位:S89-S104。［Ref。］
6. (2014)生物电阻抗分析(BIA)在危重患者液体管理、复苏和去复苏中的应用:从病床到病床的回顾。麻醉强化46:381-391。［Ref。］
7. Felker GM，Teerlink JR（2018）急性心力衰竭的诊断和管理。收录：Zipes DP，Libby P，Bonow RO，Mann DL，Tomaselli GF等。（编辑部）Braunwald心脏病：心血管医学教科书。11^th版本，爱思唯尔，宾夕法尼亚州462。［Ref。］
8. 心脏第二心音。斯坦福大学医学。［Ref。］
9. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Channick RN, Celermajer D，等。J Am Coll Cardiol 62: D34-D41。［Ref。］
10. 钱德纳·潘，罗培·j·m，科恩·LS(1975)超声心动图对第二心音产生机制的观察。循环51:292 - 296。［Ref。］
11. Walker HK，Hurst JW，Hall WD（1990）临床方法：病史、物理和实验室检查。第3版，美国巴特沃斯[Ref。］
12. Shaver JA，Salerni R，Reddy PS（1985）心脏诊断中的正常和异常心音。第一部分：收缩音。当前问题心音10:1-68[Ref。］
13. 心脏的临床检查。国际医学21:294-299。

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文章信息

物品类型：研究文章

引用：El-Reshaid K, Al-Bader S, Dashti R(2021)心脏听诊大声P2:液体超载的有用临床线索。Int J Nephrol Kidney Fail 7(2): dx.doi.org/10.16966/2380-5498.210

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出版的历史:

收到日期:2021年5月,08年

接受日期：02 2021年6月,

出版日期：2021年6月9日