抽象的

目的：根治性肾切除术后肾脏重量急性减少的适应性改变可导致肾癌患者比肾脏捐赠者更频繁地发生慢性肾病（CKD）。本研究的目的是比较癌症根治性肾切除术后1年肾小球滤过率（eGFR）的估计变化vs肾脏捐赠并确定CKD的危险因素。

方法:收集2008年1月至2013年9月行肾切除术患者79例病历资料，按肾切除术适应症分为2组:采用慢性肾脏疾病流行病学(CKD-EPI)公式，分析基线和肾切除术后12个月的人口统计学数据、共病、肿瘤大小和eGFR。

结果：供体组1年内e-GFR下降31.3%，25.6%被归类为CKD-3（eGFR<60ml/min/1.73m）^2.）。风险因素年龄> 50岁，超重（P = 0.0268）。在肿瘤组中，E-GFR的还原为18.8％，但57.5％的患者变为CKD-3。唯一的危险因素是合并症的存在（p = 0.0354）。肿瘤大小的分析显示肿瘤≤7厘米的E-GFR显着降低，而对于肿瘤> 15cm EGFR保持类似于基线水平。

结论:根治性肾切除术后1年发生CKD的危险因素是肾癌患者存在高血压或糖尿病，供肾者超重和年龄> . 50岁。对于小于7cm的肿瘤，eGFR损失增加，建议在可能的情况下考虑部分肾切除术。

关键字

根治性肾切除术；肾脏捐献；肾功能；肾细胞癌

介绍

与肾癌患者根治性肾切除术后慢性肾脏疾病(CKD)风险的增加相比，活体肾捐赠的长期安全性似乎是一种矛盾的情况[1,2]。尽管报道单侧肾切除术后肾小球滤过率下降30%，但只有0.3 - 0.5%的肾供体进展到晚期CKD，需要肾替代治疗[1,3]。然而，对于接受根治性肾切除术的癌症患者，CKD的发生率更高，3期约为40 - 75%，终末期约为1 - 2%[4-6]。这些差异可能与患者的特征和相关的危险因素有关，如肾切除术时的年龄以及是否存在高血压和糖尿病等共病[7,8]。手术时的肾功能也会影响肾脏疾病的进展，初始eGFR在60 - 89ml / min/1.73 m之间的患者患3期CKD的风险增加^2.[9]。

近年来，保留肾脏肿块和功能被认为与肿瘤治疗质量一样重要，在可能的情况下，倾向于实施部分肾切除术或消融手术。然而，对于大的肿瘤，肾脏肿块的保存仍然是一个问题。本研究的目的是比较肿瘤根治性肾切除术1年后eGFR的变化vs．肾脏捐赠并确定CKD的危险因素。

材料和方法

单中心回顾性研究

数据来自于医疗记录和肾移植单元数据库。

纳入标准

2008年1月至2013年9月因肿瘤切除或捐献肾而行单侧肾切除术的患者年龄大于18岁，且肾切除术后随访超过12个月。

排除标准

既往CKD，定义为eGFR <60 ml/min/1.73 m^2.；术后12个月内死亡或失去随访;诊断时是否有转移;肉瘤或尿路上皮癌的组织学诊断和对侧肾脏同步肿瘤的存在

收集的数据

包括性别，肾切除术时的年龄，是否有合并症(高血压和/或糖尿病)，血清肌酐和肿瘤大小。采用慢性肾脏病流行病学(CKD-EPI)方程[10]计算eGFR，使用基线(术前)和12个月随访后两个时间点的血清肌酐。

为了分析，患者被分为两组:供者(肾切除以供肾)和肿瘤组(根治性肾切除以配合评估肾切除对肾功能的影响。根据术后eGFR分为:CKD组(eGFR <60 ml/min/1.73 m)^2.)或对照组（eGFR）≥ 60毫升/分钟/1.73米^2.)，根据国家肾脏基金会[11]的CKD分类。

统计分析

数值数据以均数±标准差表示。两组间均数比较采用MannWhitney检验，同组2个时间点比较采用配对数据Wilcoxon检验。定性变量使用Fisher精确检验，数值变量使用Pearson相关检验。采用多元线性回归确定危险因素。p<0.05为差异有统计学意义。

结果

从2008年1月至2013年9月，在坎皮纳斯大学诊所医院进行了130例连续单侧肾切除术。根据手术指征将患者分为供体组(n=60，单侧肾切除供肾)和肿瘤组(n=62，根治性肾癌肾切除术)。应用纳入排除标准后，入选供体组39例，肿瘤组40例(图1)。

图1：CKD患者（a）和不含（b）DM历史（n = 328）的血糖状态。

与供体组相比，肿瘤组患者年龄较大，术前eGFR较低，合并症发生率较高，如全身性高血压、糖尿病等(表1)。

	捐助者组	肿瘤组	p
的患者数量	39	40	-
年龄（年）	43.1±8.0	64.1±8.5	<.0001
性别（男性：女性）	16:23	十八22	0, 1431
Hypertension-n (%)	0	24（60）	<.0001
糖尿病	0	12 (30)	<.0001
肿瘤大小(cm)	na	9.77 ± 4.5	-
表皮生长因子受体(ml / min / 1.73米2.)
术前	95.5±15.2.	9.77 ± 4.5	<.0001
1年随访	65.6±13.0	61.1±18.4	0, 0857
eGFR变化(ml/ min/1.73m)2.)	29.9±11.2	14.2±18.3	<.0001

表格1：根据研究小组分析患者的人口学特征。

对肾小球滤过率变化的分析表明，两组在第一年末eGFR均显著降低，供体组的eGFR较高（29.9±11.2ml/min/1.73m）^2.身体表面与14.2±18.3 ml/min/1.73 m^2.身体表面,捐赠vs肿瘤，p <0.05)(图2)，但与肿瘤组相比下降不显著，而供体组的eGFR在1年后升高。当我们分析CKD患者的百分比时，定义为肾小球滤过率(GFR)低于60 ml/min/1.73 m^2.超过3个月时，肿瘤组CKD的发生率较高（57.5%）与25.2％，p <0.05）。为了识别可能的危险因素的不利结果，每组分为2个亚组，1年EGFR <60 ml / min / 1.73米^2.或e-GFR≥60 ml/min/1.73 m^2.身体表面。

图2：根据研究组，单侧肾切除术后一年eGFR的变化。
* p = 0.0001

在肾供体组，多因素分析显示，体重指数(BMI)的增加(p=0,015)和供体年龄大于50岁(p=0,021)与术后eGFR较低有关，且在术后一年内进展为CKD的几率较高(表2)。

	单变量		p	多变量		p
捐助者组
年龄> 50年	13	(2.1 - -71.4)	0, 5574	25日6	-400 (1.6)	0, 0209
BMI.	2.	（1.4-3.7）	0468年	2,232	（1.2-4.3）	0,0145
肿瘤组
年龄> 60岁	5、2	(1.3 - -20.4)	0,0235	2,2	(0.4 - -13.0)	0,3866.
eGFR 60 - 89	2,6	（0.7-9.4）	0,1991	3、1	（0.6-14.9）	0,1599
并发症	8，7	(2.0 - -38.5)	0,0034	7.	（1.1-43.3）	0, 0354

表2：1年eGFR <60 ml/min/1.73m的危险因素^2.身体表面，根据学习小组。

在肿瘤组，在单因素分析中，最终eGFR的风险<60 ml/min/1.73 m^2.体表存在高血压或糖尿病等共病（p=0.0034）和手术时年龄大于60岁的患者（p=0.0235）。然而，经过多变量分析，只有高血压和/或糖尿病的共病是危险因素（p=0.0354），eGFR低于60 ml/min/1.73 m的几率增加7倍^2.术后1年(表2)。

在这个系列中，接受肾切除术的患者肿瘤的平均大小为9.77±4.5 cm。对于≥15 cm的肿瘤行肾切除术时，eGFR无变化(55,5±19,1vs．57.4±18.6 ml/min/1.73 m^2.身体表面,p = ns);而对于小于7cm的肿瘤，我们观察到在移植后的第一年内eGFR有更高的降低(80.8±18.8)vs．57.5±15.9 ml / min / 1.73米^2.，体表p=00648），表明肿瘤大小影响eGFR的演变（图3）。

图3:肿瘤大小对肾切除术后一年肾小球滤过率适应性的影响。

讨论

在本研究中，我们观察了肾切除术后肾脏捐献和肿瘤根治性肾切除术进展为CKD的风险差异。大约四分之一的肾供体进展到eGFR <60 ml/min/1.73 m^2.体表，略高的发病率比先前报道的[1]。相比之下，来自肿瘤组的超过一半患者进化到EGFR低于60ml / min / 1.73米^2.体表，类似于以前的报告[6-8,12]。

在激进的肾切除术后，残留的肾脏必须适应突然损失肾脏质量和EGFR的减少。自适应过程可能会缓慢，持续长达5年，但进展到终级CKD罕见，低于1％。Ibrahim HN等人。[1] 3698肾脏捐助者超过30年，观察到，尽管发生了14.5％的阶段CKD的发病率，但只有11（0.3％）的捐助者进入终级肾病，需要透析或移植，约22.5°捐赠后10.4岁[1]。肿瘤的根治性肾切除术，黄WC等。[6]显示出65％EGFR <60ml / min / 1.73米的发病率^2.术后3年。而在Malcolm JB等的研究中，在5年随访[7]中报道的发病率为44.7%。

术前eGFR低于90ml/min/1.73m^2.多个系列报道称体表是进展到术后CKD的重要危险因素[9,13-15]。肿瘤组的初始滤过率约为80 ml/min/1.73 m^2.，这有助于降低肾切除术后1年的eGFR。

供体和肿瘤组进展为CKD的差异可归因于患者的特征。肾供体通常较年轻，初始肾功能高于80 ml/min/1.73 m^2.并且没有高血压或糖尿病等合并症。

肿瘤患者年龄较大，初始eGFR较低，通常伴有高血压和糖尿病等合并症，这是本组进展为CKD的独立危险因素，类似于以前的报告[2,13].对于捐赠者，高血压和糖尿病是捐赠的禁忌症。这些变量未进行分析。但是，较高的体重指数是捐赠者组中eGFR较低的风险因素。先前的研究表明，手术后较高的BMI和较低的eGFR有关联[7,16,17]Bello RC等人报告说，体重指数每增加1个单位，全身性高血压的发生率就会增加10%，这可能解释了这组患者预后更差的原因[16]。此外，体重指数增加是其他代谢综合征异常的初始触发因素。

年龄对肾切除术进展为CKD的影响仍有争议，但在分析手术风险时应予以考虑。在这项研究中，对于年龄超过50岁的供体，我们观察到一年eGFR降低的趋势。Dols LF等人也观察到了类似的数据，他们对539名供体进行了5.5年的随访，观察到80%年龄大于60岁的患者最终eGFR <60 ml/min/ 173 m^2.相比之下，31%的小于60岁的患者[14]。然而，尽管CKD 3期发生率较高，但没有患者进展到4或5[14]期。相比之下，在肿瘤组中，> - 60岁仅是单因素分析的危险因素。

人们应该考虑到，根治性肾切除术对肾癌患者和无合并症患者的影响可能与健康供体相似。Timsit MO等人分析了一组因癌症而进行根治性肾切除术的患者，并与配对的肾供者进行了年龄和随访时间的比较。他们观察到两组患者的eGFR均降低了30%，提示手术时存在的共病对长期肾功能[18]有负面影响。

分析了肿瘤大小在GFR适应时的影响。在大于15厘米的肿瘤患者中，我们在手术后1年内没有观察到GFR的重大变化，表明弥漫性肿瘤浸润仅少量健康肾脏实质备用。这些肾脏表现为功能不包括的肾脏。对于小于7cm的肿瘤，基团的肾切除术与GFR的更高变异相关，类似于在供体组中观察到的GFR，表明应保留健康的肾组织。从Ohno Y等人的先前研究。显示GFR的类似变化，比较小于7cm的肿瘤，这表明如果在技术上可能会用于小于7厘米的肿瘤的肿瘤[19]。

该研究的局限性在于回顾性设计和评估的患者数量较少。然而，在考虑各种危险因素的情况下，该系列研究在临床上具有重要意义，并可作为估测肾切除术对GFR影响的nomogram图的基础。保存肾功能是良好的外科手术计划的一部分。

结论

在这个系列中，尽管减少了30毫升/分钟/1.73米^2.肾切除术一年后，只有四分之一的供者进展到CKD 3期，超重供者的风险增加。在肿瘤组，超过一半的患者进展为CKD-3和独立的危险因素导致更差的预后，因为并存病如高血压或糖尿病。

在本研究中，肿瘤大小影响术后GFR。小于7cm的肿瘤的肾切除术后GFR变化较大，而大于15cm的肿瘤患者术后GFR无明显变化。

作者的贡献

CT Andrade:数据收集、手稿撰写、WE Matheus:肿瘤组数据库、U Ferreira:肿瘤组数据库、M Mazzali:项目开发、手稿修正、ML Lima:项目开发、手稿撰写。

承认

我们感谢坎皮纳斯大学泌尿肿瘤学小组，特别是Ubirajara Ferreira教授和Wagner Eduardo Matheus医生，他们为获取肿瘤组患者的医疗记录提供了便利。

我们感谢Mariana Bertoncelli Tanaka帮助我们收集数据

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条信息

文章类型：研究文章

引用:De Andrade CT，Matheus We，Ferreira U，Mazzali M，De Lima ML（2019）肾功能术后肾功能的变化与肾脏捐赠相比癌症的激进肾癌。int J Nephrol肾脏失败5（4）：dx.doi.org/10.16966/2380-5498.185

版权:©2019 de Andrade CT等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版历史：

收到日期:2019年11月1日

接受日期:2019年11月19日,

发表日期:2019年11月22日,