抽象的

背景:贫血是接受维持性血液透析治疗（MHD）的终末期肾病（ESRD）患者的常见并发症，与发病率和死亡率增加有关。本研究的目的是确定坦桑尼亚达累斯萨拉姆维持性血液透析患者中贫血的患病率和相关因素。

材料与方法：2017年9月至10月期间，共有233名在坦桑尼亚达累斯萨拉姆的三个中心接受维持血液透析治疗(MHD)的患者被纳入了这项研究。采用SPSS 23软件对数据进行分析，并汇总成频率表。使用对数二项回归分析来估计相对风险并确定与贫血相关的因素。

结果：共有233名参与者（65%为男性）被纳入研究。超过四分之三（78%）的患者年龄在40岁或40岁以上，总体平均血红蛋白（Hb）水平为11 g/dl。贫血的总体患病率为69%，按性别分层，74%的女性和64%的男性患者患有贫血（女性的Hb<12 g/dl，男性的Hb<13 g/dl），性别间的观察差异无统计学意义（p=0.26）根据贫血的根本原因分层，分别有84%归因于血清铁缺乏，0.43%归因于血清叶酸缺乏，无一归因于血清维生素B12缺乏。在多变量分析中，低血清转铁蛋白饱和度<30%[AOR 9.29，95%CI（4.15-20.80），p<0.001]，存在多个共病[AOR 1.89]（1.04-3.49），p=0.04]与贫血独立相关。相反，在小学教育之后接受教育[AOR 0.37（0.19-0.76），p=0.006]和血液透析1年以上[AOR 0.4（0.21-0.80），p=0.01]对这些患者的贫血有保护作用。

结论:在坦桑尼亚达累斯萨拉姆，在接受维护性血液透析治疗的终末期肾病患者中，贫血(特别是缺铁性贫血)患病率很高。存在一种以上的共病和低血清转铁蛋白饱和度与贫血有关，而小学后教育和接受血液透析治疗一年以上似乎对这些患者的贫血有保护作用。

关键词

贫血；维持性血液透析；相关因素；坦桑尼亚

介绍

贫血被定义为循环血细胞的质量和/或数量低于正常或世界卫生组织（WHO 2001）规定的既定界限的状态。根据国际肾病学会的标准，即肾病改善全球结果（KDIGO）定义为女性血红蛋白水平低于12 g/dl，男性血红蛋白水平低于13 g/dl。贫血是终末期肾病（ESRD）维持性血液透析（MHD）患者的常见并发症它的出现是一些与肾功能降低相关的症状的基础，包括疲劳、抑郁、运动耐力降低和呼吸困难[1]。

此外，贫血与更糟糕的临床结果有关，如心血管疾病[2]导致的发病率和死亡率增加。该并发症增加了患者的住院风险和住院时间，从而显著降低了患者的生活质量[3-5]。终末期肾病的特征是营养损害、贫血、高血压、肾性骨病、神经病变、营养损害和预期寿命降低[6,7]。贫血随着肾脏疾病的进展而恶化，这暗示了与病因相关的多种因素，包括衰竭的肾脏无法分泌促红细胞生成素、尿毒症毒素以及长期透析患者骨髓中过量的铝积累、失血、尿毒症和其他疾病导致红细胞破坏增加和血小板功能改变。

先前的研究报道了维持血液透析治疗患者中贫血的高患病率(伊朗为85%，喀麦隆为94.3%)，一些相关因素与贫血有关，包括长期血液透析(1-5年)[9,10]。血清维生素B12和叶酸缺乏引起的贫血与血液透析的死亡率增加有关。此外，据报道，慢性透析、食欲不振和晚期尿毒症导致的食物摄入减少都是这些重要维生素[12]缺乏的原因。绝对缺铁和功能性缺铁被认为是接受维护性血液透析治疗的ESRD患者贫血的重要原因。在这些患者中，由于营养不良导致的摄入量减少，尿毒症引起的食欲下降，以及继发于血管脆弱的慢性胃肠道出血导致的失血增加，导致(绝对)铁储备耗尽。透析循环中血小板功能障碍和慢性血潴留。功能性缺铁(FID)发生时，有增加的需求(超过可以从存储释放的量)，以支持血红蛋白合成。此前的一项研究报道称，FID的患病率高达21%，这与hepcidin和炎症标志物[15]的高水平有关。特别是，ESRD患者的巨噬细胞和肝细胞向转铁蛋白[14]的储存铁释放受损。关于血液透析血管通路急性失血量作为MHD患者贫血的重要原因的文献仍然很少。 Temporary vascular catheters used in hemodialysis (jugular and femoral catheters) are known to indirectly contribute to anaemia by promoting frequent bacterial infection related to catheter, which in turn is associated with frequent hemolysis culminating into anaemia among these patients [16,17].

坦桑尼亚作为世卫组织撒哈拉以南地区的一个典范，向ESRD患者提供维护性血液透析治疗已有十多年的历史，然而，在我们的环境中，没有公布相关因素的信息规模、特征和探索。这项研究的目的是调查坦桑尼亚达累斯萨拉姆的MHD患者的贫血程度及其相关因素。

材料和方法

研究设计、人口和环境

这是一项描述性横断面研究，涉及在坦桑尼亚达累斯萨拉姆市的三个HD中心（Muhimbili国立医院、Access透析中心和TMJ医院）连续招募ESRD患者进行MHD治疗。

纳入标准

所有18岁及以上、MHD诊断为ESRD的患者均纳入研究。

排除标准

所有ESRD患者在MHD治疗后2周内接受输血。

因变量

在本研究中，贫血被测量为二元结果，即贫血患者与非贫血患者。贫血的定义符合国际肾病学会的标准，即肾病改善全球结果（KDIGO）根据KDIGO分类，贫血定义为女性血红蛋白水平低于12 g/dl，男性血红蛋白水平低于13 g/dl。

自变量

患者的社会人口学和临床特征，包括年龄、性别、合并症（糖尿病、高血压、HIV疾病、肝病、乙型和丙型肝炎感染、恶性肿瘤、脑血管事件和心脏病）、用于血液透析的血管通路类型（临时通路与永久通路）；并记录血清叶酸、维生素B12和铁的水平。

数据收集和实验室程序

共有233名符合纳入标准的患者被纳入我们的研究。使用结构化斯瓦希里语问卷收集社会人口统计学和临床数据（翻译成英语和从英语翻译回来后）。对每个招募的研究参与者进行无菌静脉穿刺，并将4毫升血液收集到无菌EDTA瓶中，分析血液学参数；使用红顶瓶从每个参与者收集10毫升血液，并分析血清铁、维生素B12和叶酸水平。其他信息（包括血红蛋白水平）从患者的医疗档案中提取。

数据分析

收集的数据使用EPIDATA 3.02版本录入预开发的数据输入屏幕进行清洗，使用SPSS 23版本软件进行数据分析。连续数据和分类数据分别采用带标准差和占比的统计平均数进行汇总。通过logistic回归分析确定贫血与不同参数之间的相关性。通过计算优势比(OR)来估计与贫血发展相关的风险。p值<0.05的双尾截断被认为具有统计学意义。

道德的考虑

该研究得到了穆比利亚卫生大学研究和出版委员会的批准，盟友科学大学（MUHAS）和三个参与医院的道德委员会。

结果

研究参与者的人口和临床特征

共纳入233名ESRD患者。按比例，这些患者分布在三个透析中心：穆希姆比利国立医院（37%）、TMJ医院（29%）和Access透析中心（34%）。约三分之二（65.2%）的患者为男性。平均（±SD）年龄为51.4±14.2岁，大多数患者（65.3%）为男性至少接受过小学教育。研究参与者的平均血红蛋白水平为11±2g/dl（表1）。

特征	N	%
年龄年（平均值±标准差）	51.41 ± 14.21
性别
男性	152	65.2
女的	81	34．8
婚姻状况
单	33	14.2
同居	200	85.8
教育水平
初级及以下	81	34.7
小学以上	152	65.3
处理设施
穆比利	86	36.9
TMJ	67	28.8
通道	80	34.3
共病*
一	111	47.6
不止一个	122	52.4
六视参数	平均数±标准差
血红蛋白水平（g/dl）	11 ± 2

表1:达累斯萨拉姆MHD患者的人口学和临床特征（N=233）。
*共病定义为患有ESRD并伴有以下任何一种疾病：糖尿病、高血压、HIV疾病、肝病、乙型和丙型肝炎感染、恶性肿瘤、脑血管事件、心脏病。

MHD患者的贫血患病率

在233名参与者中，有161人(69%)贫血。从比例上看，男性患者比女性患者更贫血，但观察到的差异没有统计学意义(43% vs. 26%， p值0.249)(图1)。

图1：达累斯萨拉姆ESRD患者贫血患病率（N=233）。

患有缺铁性贫血的MHD患者比例（N=233名参与者）

大多数研究参与者195/233（84%）患有缺铁性贫血（IDA）（图2）。

图2：研究参与者缺铁的患病率。

研究参与者维生素B12患者和叶酸缺乏的比例

233名患者中只有1名患者（0.43%）存在叶酸缺乏，没有一名患者存在维生素B12缺乏。

MHD ESRD患者发生贫血的相关因素

社会人口学和临床因素:有两种或两种以上合并症的患者比只有一种合并症的患者更容易患贫血（or=2.02；95%CI:1.152-3.569；p<0.05）。接受透析治疗超过一年的患者患贫血的几率比接受透析治疗不足一年的患者低43%。与教育程度较低的患者相比，教育程度超过小学的患者患贫血的可能性较小（AOR=0.37；95%可信区间：0.187-0.761；p<0.05）（表2）。

因素	贫血是的，n（%）	粗的或	95％CI.	假定值	优势	95％CI.	假定值
性别
男性	101（66.4）	裁判			裁判
女的	60（74.1）	1.44	0.792.63	0.231	1.47	0.76-2.82	0.249
教育水平
主要或下方	66(81.5)	裁判			裁判
超越小学	95 (62.5)	0.78	0.46-1.35	0.392	0.37	0.19-0.76	0.006
透析时间
< 1年	86(78.2)	裁判	0.24 - -0.78		裁判
≥ 1年	75（60.9）	0.43		０．００５	０．４	0.21-0.80	0.012
共病
一	68（61.3）	裁判			裁判
2个或更多	93(76.3)	2.02	1.15-3.57	0.014	1.89	1.04 - -3.49	0.038
透析访问
临时导管	42（78.2）	裁判			裁判
永久性导管	119(67.6)	0.74	0.38-1.45	0.39	0.75	0.34 - -1.65	0.476

表2:与达累斯萨拉姆的MHD患者贫血患者相关的因素（n = 233）。
*合并疾病定义为患有ESRD同时患有以下任何一种疾病;糖尿病、高血压、HIV疾病、肝病、乙型和丙型肝炎感染、恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病。

研究参与者中临床实验室测量与贫血的相关性：虽然低转铁蛋白饱和度与贫血有显着相关（或= 9.29; 95％CI：4.15-20.80; p <0.001），与其他实验室和临床参数的关系没有统计学意义（表3）。

因素	贫血症n (%)	原油或	95%可信区间	假定值		优势	95%可信区间	假定值
白色血细胞计数（109/ L)
4-11	136 (66.6)					裁判
>11	25(86.2)	3.13	1.05 - -9.34		0．002	2.26	0.69-7.46.	0.179
随机血糖水平（mmol/l）
4-7	123 (66.1)	裁判				裁判
> 7.	38(80.8)	2.16	0.98 - -4.75	0.05		1.94	0.80-4.70	1．4
收缩压血压（毫米汞柱）
120 - 139	54(62.7)	裁判				裁判
≥ 140	107（72.8）	1.58	0.86-2.79	0.155
舒张血压（MMHG）
80-89	121(69.1)	裁判
≥ 90	40(68.9)	1.56	0.86-2.85.	0.141
转铁蛋白饱和(%)
30-50	10 (26.3)	裁判				裁判
<30	151（77.4）	1.37	1.73-2.62	0<0.001		9.29	4.15-20.80	< 0.001

表3：达累斯萨拉姆患有MHD的ESRD患者贫血相关的临床合作因素(N=233)。

讨论和结论

本研究的目的是确定ESRD患者中MHD患者贫血的患病率及其相关因素。我们发现在这些患者中贫血的患病率很高(69%)，铁缺乏症是主要类型。此外，有一种以上的共病和低转铁蛋白饱和度与贫血显著相关。相反，我们发现，在这些患者中，超过初等教育水平、超过一年的透析治疗持续时间和永久血管通路均显示对贫血有保护作用。

在本研究中，男性和40-59岁的个体分别占研究参与者的61%和41%。喀麦隆和巴西的研究也报告了男性和ESRD之间相关性的可比结果[18,19]高比例的男性患者可能至少部分是因为男性更容易患高血压和糖尿病，这是与ESRD相关的主要共病[20,21]。

本研究中发现的69%的贫血患病率与先前报告中显示的67.4%至75.5%之间的患病率相当[22,23]。然而，很少有研究显示96.5%的患病率非常高[24].正如预期的那样，这些患者贫血的高发病率可能是由于铁流失增加、尿毒症相关血小板功能障碍导致的慢性出血、频繁的静脉切开和透析设备中的血液滞留[25]。贫血也可能是继发于口服铁吸收受损。

大多数研究参与者（84%）患有缺铁性贫血。这一发现与之前的研究相似，之前的研究表明缺铁是ESRD患者最常见的贫血类型[26,27]高缺铁性贫血可通过Jodie及其同事先前报告的类似机制以及Allan等人报告的类似机制来解释。该研究提出，ESRD患者的铁储备因食欲下降导致摄入减少、慢性胃肠道出血导致流失增加而耗尽血管脆性增加，与尿毒症相关的血小板功能障碍，以及由于过量的hepcidin而导致的铁稳态紊乱，这损害了膳食铁吸收和体内储存的铁动员[28,29]。此外，这也可能是由于促红细胞生成素（EPO）的低使用状态所致在我们的环境中，Muhimbili国立医院主药房的轶事数据显示，到2019年7月底，只有48.9%的接受MHD的ESRD患者接受EPO治疗

我们还发现贫血的患病率较高（86.2％）升高的白细胞计数患者，被认为是本研究中感染的粗替代标志物。然而，上述发现没有统计学意义（p = 0.179）。彼得在2001年的研究中报道了类似的结果[30]以及Kwaan HC对感染和贫血的一篇文章[31]。罗伯茨TL等人的另一个研究。还发现血液透析患者血管接入感染和贫血之间的关联[32]。异常白细胞和贫血是由凸起的促炎细胞因子引起的，它带来骨髓抑制促红细胞生成，降低促红细胞生成素分泌，肠出血和铁代谢的破坏[17]。感染还可以提高导致贫血的红细胞溶血。

与其他研究的报道相反，我们的研究发现，贫血在接受MHD治疗时间较短(少于1年)的患者中更为普遍。例如，在喀麦隆进行的一项研究发现，与接受血液透析治疗不到一年[4]的患者相比，血液透析持续时间较长(1-5年)与贫血患病率相对较高(54.5% vs 30.3%)相关。我们假设，在本研究中观察到的短时间血液透析和贫血之间的关联可以解释为，血液透析时间少于一年的患者可能尚未接受适当透析的最佳复合剂量。口服铁补充剂和EPO治疗(所有这些都降低了贫血的风险)与透析治疗至少一年的患者相比。

我们还发现，与有一种共病的ESRD患者相比，有一种以上共病的ESRD患者发生贫血的可能性高出两倍（OR=2.02；95%CI:1.152-3.569；p<0.05）。在一项单独的分析中，ESRD中糖尿病和贫血之间也存在明显的p趋势关联。这些发现与美国进行的一项大规模横断面多调查研究一致，该研究揭示了糖尿病和贫血之间的相关性[33]另一项研究发现CKD患者中的糖尿病和贫血之间存在强烈的相关性（OR=2.31；p值0.005）[34]这可以通过糖尿病患者肾小管间质损伤来解释，该损伤与肾组织功能的减少以及肾缺氧后EPO生成的减少有关[35]此外，与糖尿病患者微血管疾病相关的全身炎症导致炎症介质的产生，如白细胞介素和组织坏死因子，这些介质减弱了促红细胞生成素对骨髓的影响，而骨髓中的红系前体受到刺激，进一步导致糖尿病患者贫血这些患者[36]。

我们还发现，临时血管通路（股/颈静脉导管）的患者比例更高与具有永久性血管通路的患者相比，具有较高的贫血倾向。Roberts TL等人进行的一项关于血液透析患者导管插入、血管通路感染和贫血管理之间关系的研究报告了类似的结果，该研究表明，具有临时性血管通路的患者可能与永久性血管通路患者相比，患者贫血发生率更高，需要更大剂量的静脉注射铁和重组人促红细胞生成素[32]。这是因为临时血管导管通过增加感染风险间接导致贫血，从而导致红细胞溶血，最终导致贫血[37-39]。达累斯萨拉姆HD治疗患者的菌血症手稿的结果也证明了这一点，该手稿显示，临时血管通路的菌血症患者比例高于永久血管通路的患者（分别为38.7%和18.8%）。

这项研究的优势包括，这项研究代表了撒哈拉以南地区的一个更广泛的地区，而在该地区，载有此类信息的出版物很少。然而，这项研究仅在一个城市进行，这一事实可能会限制其代表全国的普遍性。我们建议进行更全面的研究，样本量更大代表更广阔的地理区域。

总之，我们的研究发现，贫血在MHD的ESRD患者中非常普遍，缺铁是主要类型。有一种以上的共病和低转铁蛋白饱和度等因素与贫血显著相关。相反，在这些患者中，超过初级水平的教育、超过一年的透析治疗持续时间和永久的血管通路均显示对贫血有保护作用。

因此，我们建议：；应提出解决上述可改变因素的策略，以帮助预防使用MHD的ESRD患者贫血。此外，应促进血红蛋白水平和铁谱（转铁蛋白饱和度）的常规筛查，以便对这些患者的贫血和缺铁进行早期诊断和适当治疗。

利益冲突

作者声明在这项工作中没有利益冲突。

作者的贡献

PJ、SM和MJ构思了这项研究，收集了数据并进行了统计分析。JI以更简洁的方式校对并重新撰写了手稿。FF、CP和KA审查了手稿并提供了有用的输入。

致谢

我们感谢内科部和MUHAS的肾脏研究小组为我们提供了资源和保护时间，使我们能够完成这篇手稿。

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条信息

文章类型:研究文章

引文：Ruggajo P，May S，Jonathan I，Mngumi J，Fredrick F，et al.（2019）坦桑尼亚达累斯萨拉姆接受血液透析治疗的患者贫血。Int J肾衰竭5（4）：dx.doi.org/10.16966/2380-5498.181

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出版历史：

收到日期：2019年8月6日

接受日期：2019年8月29日

发表日期:2019年9月5日