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Tasneem Sandozi＊
阿联酋迪拜医学院*通讯作者:Tasneem Sandozi，阿联酋迪拜医学院，电子邮件:tasneemsandozi@yahoo.com
药物的药效学效应有两种:可取的或有益的效应和不可取的或不良的药物反应(adr)。世界卫生组织已将药物不良反应定义为对用于预防、诊断或治疗的有害药物产生的任何反应。药物的毒性作用是一种药物的不良反应。它们是药物过度药理作用的结果。中枢神经系统、心血管系统、肾脏系统、肝脏、皮肤和血液形成器官是最常见的药物中毒。
当一种药物对肾脏产生毒性作用时，就会发生肾毒性。可表现为肾血流动力学改变、肾小管损伤和梗阻、肾小球肾病或间质性肾炎。当大量肾单位丧失功能时，会导致“进行性肾衰竭”，其特征是血清肌酐的进行性增加。
氨基糖甙类(AGs)
所有的AGs都有可能产生肾毒性。接受AGs治疗数天的患者出现轻微的肾功能损害，通常是可逆的。毒性是由于近端肾小管细胞中AGs的积累和保留。
肾毒性的机制:肾损伤是由于在肾近端小管中抑制溶酶体酶(鞘磷脂酶和磷脂酶)引起肾磷脂症，这是未降解的磷脂在溶酶体中积累。溶酶体最终破裂，导致细胞死亡和急性肾小管坏死。
氨基糖苷类药物引起的肾小管损伤在停止治疗后是可逆的。近端小管细胞有再生能力，损伤通常是可逆的。最常见的显著发现是血浆肌酐轻度升高，尽管严重急性肾小管坏死很少发生。
氨基甙类抗生素的剂量:AGs的毒性是由于药物在肾脏的积累。传统上，每日总剂量的AGs是在2到3个相同的剂量。目前的指导方针是每日一次给予银，因为银的毒性较低，但同样有效，原因如下:
- 肾脏中AGs的清除比血浆慢，并且由于血浆浓度较高而延迟。
- 血浆浓度越高，接触时间越长，药物积累量越大。
- 血药浓度超过相对安全上限的时间越长，中毒的机会就越高。
- 当AGs浓度低于毒性阈值时，每日一次方案比多次给药方案提供了更长的时间。
两性霉素B
它是一种活性谱最广的广谱抗真菌药物。它通过与麦角甾醇(真菌细胞膜甾醇)相互作用破坏真菌细胞膜，并在真菌细胞膜上引入气孔。两性霉素B在细胞膜上的相关孔干扰了细胞的运输功能和渗透性，导致细胞内钾离子的丢失和细胞死亡。两性霉素B与人体膜固醇的结合是两性霉素B高毒性的原因。
两性霉素B的配方:两性霉素B有四种剂型，由于不溶于水，适合静脉给药。
- C-AMB -两性霉素B由胆盐脱氧胆酸盐配制而成。
- 两性霉素B胶体分散(ABCD)。
它含有等量的两性霉素B和胆固醇硫酸盐。 - 两性脂质体B (L-AMB)。
在单叶脂质体囊泡配方中加入两性霉素B。 - 两性霉素B脂(ABLC)。
它是两种磷脂的复合物。
AMP-B制剂的肾毒性。
两性霉素B的脂质配方可降低其肾毒性。
除C-AMB外，其他三种配方可降低活动性肾病的风险。因深部真菌病接受C-AMB治疗的80%患者出现氮血症。在肾毒性高风险的患者中，已经观察到ABLC比L-AMP-B更具有肾毒性。
治疗前肾功能正常的成年人;即使在C-AMB短期疗程中发生永久性组织学改变，但永久性功能损害并不常见。治疗后数周也可出现肾小管酸中毒和钾、镁的肾耗损。三分之一的长期治疗患者需要补充钾。
两性霉素B的肾毒性:
80%的病例出现肾功能受损。一旦停止治疗，康复就会发生。25%的病例出现低钾血症。
血清肌酐在治疗期间翻倍57%
即使在缺水或缺盐的情况下，盐水负荷也能降低肾毒性。对于能够耐受钠负荷的成年人，建议在C-AMB给药当天给1升生理盐水。
环孢霉素
它是一种免疫抑制剂，主要用于器官移植。环孢素的剂量取决于器官移植和特定治疗方案中使用的其他药物。由于其肾毒性，初始剂量不应在移植前给予。
在肾移植患者中，治疗算法已经发展到延迟环孢霉素的引入，直到达到肾功能的阈值
有排斥反应、肾脏或其他毒性的迹象以及密切监测血液水平可指导给药。
必须注意区分肾毒性和肾排斥反应。超声引导的异体移植活检有助于评估肾功能障碍的基础。
肾毒性在大多数患者中发生，是停止或修改治疗的主要原因。环孢素刺激转化生长因子-β (TGF β)的产生。TGF β刺激细胞增加细胞外基质成分的生物合成，导致间质纤维化。环孢霉素静脉给药较常见。因此，一旦患者开始口服，就停止服用。
Cidofovir
它是治疗人类疱疹、乳头瘤、痘和腺病毒感染的抗病毒药物。肾毒性是其主要的剂量限制副作用。禁忌同时给药肾毒性药物(AGs、两性霉素B、膦甲酸)。在开始西多福韦治疗之前，至少要过7天。
磷甲酸
用于治疗疱疹和HIV感染。与剂量相关的主要毒性是肾毒性。血清肌酐升高发生在50%的患者，这通常是可逆的后停止治疗。危险因素包括大剂量、快速输注、脱水、既往肾功能不全和并发肾毒性药物。盐水输注可降低毒性风险。
阿德福韦
它是一种用于治疗乙型肝炎的抗病毒药物。剂量相关的肾毒性和肾小管功能障碍被观察到在停止治疗几个月后得到逆转。
所有糖肽抗生素都是肾毒性药物。
万古霉素
它通过肾小球滤过排出90%。它在肾脏损害时累积，应减少剂量。
Dalbavancin
其中33%至50%通过肾脏排泄而未发生改变。因此，肾脏疾病需要调整剂量。
Telavancin
由于主要通过肾脏排泄来消除，因此在肾脏疾病中需要调整剂量。特拉万辛比万古霉素肾毒性更大。
对比媒体
它通过动脉或静脉注射来提供心脏和大脑等器官的血管系统的影像学描述。这些药物似乎是通过对肾小管上皮细胞的直接毒性和减少肾髓质血流量(通过收缩直血管)而造成肾损伤的。造影剂的肾毒性是剂量依赖性的。高危患者包括因肾功能不全、血管内容量衰竭、心力衰竭、糖尿病和同时使用利尿剂或非甾体抗炎药(NSAIDs)而存在髓质血流量减少的患者。
四环素和Glycylcyclines
四环素类药物的分解代谢作用加重肾病患者的氮血症。米诺环素、强力霉素和替加环素对肾脏的毒性作用小于土霉素和四环素。
范可尼综合征:过时的四环素可引起近端肾小管的毒性作用。这种综合征的主要原因是四环素类代谢产物。
双胍类药物
Phenformin和buformin因引起乳酸酸中毒而停止使用。二甲双胍是唯一用于口服降糖药的双胍。在组织灌注不良如败血症、心肌梗死或充血性心力衰竭的情况下，没有报告二甲双胍引起的乳酸酸中毒。
最近的分析对二甲双胍与乳酸酸中毒的因果关系提出了质疑。在使用二甲双胍的乳酸酸中毒患者中，肾功能衰竭是一种常见的合并症，由于血液循环清除率降低，血浆二甲双胍水平与肾小球滤过率(GFR)呈负相关。当肌酐清除率低于40毫升/分钟时，水平高于通常的治疗范围。目前的指南建议，德赢vwin首页网址当肾小球滤过率低于45毫升/分钟时应减少二甲双胍的剂量，当肾小球滤过率低于30毫升/分钟时应停止使用二甲双胍。在开始使用二甲双胍前评估肾功能和每年监测肾功能是很重要的。被肾小管分泌排出的阳离子药物可与二甲双胍竞争共同的肾小管运输系统。服用西咪替丁、速尿、硝苯地平或非甾体抗炎药(NSAIDs)等阳离子类药物的患者需要调整剂量。所有的非甾体抗炎药都与肾脏和肾血管不良事件有关，因为它们通过抑制前列腺素合成而起作用。非甾体抗炎药对健康人的肾功能几乎没有影响。在临床条件下(脱水、充血性心力衰竭、肝硬化、低血容量、慢性肾病和其他交感神经或肾素-血管紧张素系统激活状态)，肾血流量依赖于血管扩张剂前列腺素(PGI)， NSAIDs可引起急性肾功能衰竭。 NSAIDs impair prostaglandin (PG) induced inhibition of chloride reabsorption and actions of ADH leading to retention of salt and water. Inhibition of COX II derived PGs that regulate renal medullary blood flow lead to hypertension, congestive heart failure and a high risk of cardiovascular thrombotic events.
它包括肾乳头状坏死和慢性间质性肾炎。抑制肾前列腺素的合成可能是缓慢进展的终末期肾衰竭的原因。危险因素包括长期和大量过量使用止痛剂和频繁的尿路感染。如果及早发现并停止使用非甾体抗炎药，则完全恢复。
抑制ACE可导致双侧肾动脉狭窄、仅存一个肾单侧狭窄、心力衰竭、腹泻或利尿剂导致容量衰竭等急性肾功能不全。对于血管内容量不足的患者，应谨慎使用ACEI。这些患者在基线时肾灌注减少，导致肾素和血管紧张素II的代偿性增加。血管紧张素II的增加是维持肾小球滤过率的生理机制之一。给这些患者服用acei会破坏这种自动调节机制，导致肾功能衰竭。ACEIs是双侧肾动脉狭窄患者急性肾功能衰竭的常见原因。在这些患者中，GFR依赖于血管紧张素II介导的小动脉传出血管收缩。急性肾功能衰竭在开始使用这些药物时发生，但如果立即停止用药，则是可逆的。由于醛固酮分泌减少，高钾血症也会很严重。
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文章类型:评论文章
引用:Sandozi T(2019)肾毒性药物的药理学更新。Int J Nephrol Kidney Fail 5(2): dx.doi.org/10.16966/2380- 5498.174
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