介绍

由于全球人口金字塔的转型，老年人口不断增加。因此，慢性病的发病率也随之增加。其中之一是慢性肾病（CKD），这是一种被视为公共卫生问题的病理学，可引发肾衰竭、透析[1]，心血管疾病[2]认知障碍[3]，痴呆[3]和早死[4]。

大多数被诊断为CKD的患者都是65岁以上的老年人。要评估老年人的肾功能，重要的不是使用什么方法。有必要了解肾脏老化过程中的固有变化和慢性肾小球滤过率降低。然后是生理性肾小球滤过率此外，排除肌酐的其他公式对于计算老年人肾小球滤过率非常有用。

这将避免在老年人群中过度诊断慢性肾脏疾病，因为老年人群已经有其他可以掩盖肾功能丧失的共病，因此也就避免了昂贵和不必要治疗的后果。这篇小评论调查了估算GFR和肾功能生物标记物的方程式的益处在老年人群中。这个主题对日常实践非常重要。

老年人肾小球滤过率测定的困难

KDOQI指南将慢性德赢vwin首页网址肾病（CKD）定义为GFR降低<60 ml/min/1.73m^2.超过三个月（5），但如果老年人的肾脏结构和功能发生了一系列的变化，这将导致老年人肾功能储备的净生理下降（6）。

肾脏衰老与进行性功能减退、肾小球基底膜增厚、系膜扩张和局灶性肾小球硬化有关。肾脏的体重从40到50岁开始逐渐下降，大约每十年下降10%。30岁后GFR每年下降1%，据估计，80岁时，60%的人肾功能下降约40-50%。平均每年损失0.87至1.05毫升/分钟[7]。弗雷明翰后代研究表明，每十年发生CKD的优势比为2.56[8]。

此外，还有其他可加速GFR降低的混杂因素，如：动脉粥样硬化、高血压、左心室功能不全、糖耐量、糖尿病、肥胖、心力衰竭、吸烟、致残性疾病、脆性、饮食中的蛋白质摄入[9,10]。

传统配方如Cockcroft-Gault（CG）具有敏感性（78%）和特异性（94%）、肾病饮食改良（MDRD）具有敏感性（70%）和特异性（94%）以及CKD-EPI（慢性肾病流行病学协作）具有敏感性（50,5%）和特异性（85%）使用肾小球滤过率（GFR）诊断CKD。评估GFR最常用的生物标志物是肌酐。由于肌肉质量损失、营养不良、脱水和虚弱，它在老年人中不准确[11]。肌酐清除率的估计是必不可少的；但是，由于尿液收集不准确或不完整，老年患者24小时收集肌酐清除率可能会出现偏差[12]。

最近开发的Lund Malmö方程(LMREV cr.)在亚组中比MDRD和CKD-EPI更准确。有证据表明，MDRD和CKD-EPI不仅在老年人中过高估计GFR，而且在年轻人中也过高。在类似于LCS队列的配置中，LM修订版在GFR估计中应该更倾向于MDRD和CKD-EPI，因为它在GFR、年龄和BMI区间(不论性别)方面具有更高的精度和更稳定的表现。然而，该研究结果是否适用于老年患者和住院患者尚不确定。

对于结合cystatin C和肌酐的CKD EPI公式(CKD-EPI cr-cys)，它明显比除LMREVcrin以外的所有基于肌酐的公式在老年人群中更准确，当eGFR <45 mL/ min/ 173 m时，准确性较低。因此，该配方可应用于弱势老年人，并可与多药联用，但仍需进一步研究。

蛋白尿定义为每天在尿液中持续排泄的蛋白质等于或大于150毫克，是GFR降低的决定因素[15]。对蛋白尿的最佳估计是通过24小时的尿液采集和总蛋白或白蛋白水平来进行的，必须对尿液中的肌酐进行校正。但是，这些测试既困难又耗时。相比之下，试纸是一种廉价、快速且可用的诊断工具[16]。

然而，也存在一些假阳性，如减轻努力、感染过程中的发热、压力[14]和肌肉减少[16]。一些研究表明，肌肉减少、肾功能下降和慢性肾病之间可能存在关联。CKD可导致肌肉减少，反之亦然[17].此外，尿分析强调蛋白尿的严重程度（5级，从阴性到阴性）≥ 3） ，应包括在老年人肾功能评估中，尤其是在CKD的初始阶段（即3a期）[18]。

另一个用于建立CKD的参数是白蛋白/肌酐比值(UACR)，其敏感性(43.6%)和特异性(93%)[19]。这是一种测量尿液中白蛋白浓度并将其除以同一尿液中肌酐浓度的工具。白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30mg/g(≥3mg /mmol)，作为肾脏损害的标志，用于定义慢性肾病伴GFR低。优点是:它可以用来检测非常低水平的白蛋白排泄。它不受尿液浓度或稀释的干扰，可用于估计一个人24小时白蛋白排泄[20]。低水平白蛋白排泄(微量白蛋白尿)的检测与早期糖尿病肾病[21]的鉴别有关。

在血浆肌酐浓度在正常范围[22]的老年患者中，血清胱抑素C的敏感性(61,22%)和特异性(60,34%)比血浆肌酐浓度是肾功能障碍(即GFR降低)的良好标志。因此，该内源性标记物更准确，与肾功能相关性更好，具有提高临床试验准确性的潜在优势。其缺点是成本高，在实验室的可用性低。

（99m）Tc-二乙烯三胺五乙酸（（99m）Tc-DTPA）是一种同位素，用于改善GFR的评估。在Maioli等人进行的一项研究中得出结论，在老年患者中，基于血清肌酐CKD-EPI和MDRD的公式估计GFR可能比（99m）Tc-DTPA的测量高估[24]。

对这一研究问题进行了系统回顾：在临床实践中评估老年人肾功能的最佳方法是什么？他比较了使用菊糖、Cr-51-EDTA、Tc-DTPA或碘海醇分析作为评估肾功能金标准的研究，并得出结论，没有精确的方法来评估老年人的肾功能。胱抑素C的血清浓度和MDRD配方可能是有价值的参数，尽管仍然没有足够的证据证实这一信息[25]。

在临床情况下,我们有一个肾小球滤过率(GFR)下降,特别是在老龄化,它可以减少复杂的建立是否由于生理衰老过程或因肾病理过程,巨大的公式可以很大的帮助CKD的筛查。2011年，alvarezgregori等人的研究在西班牙出现了一种新的HUGE(红细胞压积，尿素，性别)方程，该方程可以在不使用患者GFR的情况下检测CKD。该公式仅根据患者的性别、红细胞压积和血尿素水平[26]检测CKD。

然而，老年患者往往伴有各种共病，这可能导致这两个参数水平的波动。不幸的是，当我们应用这个等式时，我们无法避免这些混淆效应。因此，重要的是要澄清，庞大的公式不是用来进行诊断的。显然，分数大于或等于零的巨大方程式比其他估算GFR的方程式（MDRD、CKD-EPI）更准确。该公式在阿根廷和西班牙等一些国家得到验证，其敏感性（92,80%）和特异性（96,05%）、阳性预测值（92,94%）和阴性预测值（93,89%）[27,28]。在对老年患者8年的随访研究中，没有一个基线值大于0，而所有大于0的患者在随访中死亡。

这一发现将强调这一等式的有用性，不仅可以作为鉴别老年肾病患者的筛查，也可以作为高死亡率患者的筛查。这个庞大的公式已经证明，在糖尿病肾病患者中，能够辨别出进展性肾衰竭风险更高的患者[6]该公式还与非住院老年人的长期生命预后和心血管风险相关[29]。

因此，在那些GFR较低的个体中区分CKD是有用的，这些个体可能只是生理性的或归因于衰老。为了确定GFR是否是生理性的，使用Keller方程，这将引导医生接近正常年龄GFR值，并避免过度诊断CKD（表1）。

凯勒	估算肌酐清除率(ml/min):(130-edad [en años] ml/min)
科克克罗夫特-高尔特	估计肌酐清除率（ml/min）：[（140岁）体重]/[72×血清肌酐（mg/dl）]（女性为0.85）
MDRD	估计肾小球滤过率（ml/min/1.73m）2.):(186[血清肌酐(mg/dl)] 1.154[年龄(年)]0.203[妇女0.742][非洲裔美国人1.21])给出ml/min体表面积/1.73
CKD-EPI	估计肾小球滤过率（ml-min）−1.1.73米−2.)如果血清肌酐浓度>0.9 mg dl−1.（男性）和>0.7 mg dl−1.(女性):男性，141 × [Scr (mg dl)−1.)/0.9]−年龄0.411×（0.993）岁；和女性，144×[Scr（单位：mg-dl−1.) / 0.7−0.329×(0.993)的年龄
LM修订	通过修正的Lund-Malmö研究方程估计肾小球滤过率：eX–0.0158×Age+0.438×ln（Age）Femalep Cr < 150 mmol/L:X = 2.50+0.0121  ×  （150–pCr） Femalep Cr ≥  150 mmol/L:X = 2.50–0.926  ×  ln（pCr/150）Malep-Cr < 180 mmol/L:X = 2.56+0.00968  ×  （180–pCr） 马来酸铬≥  180 mmol/L:X = 2.56–0.926  × ln（pCr/180）
巨大的	估计肾小球滤过率=2.505458−[0.264418×红细胞压积]+[0.118100×血清尿素（mg/dl）]+[1.383960（若为男性]

表1：方程GFR。

证据摘要

并非所有GFR降低的老年人都患有CKD[30]。CKD的误诊会给患者及其亲属带来痛苦和担忧，也会给医疗系统带来更多费用[26]这就是为什么在应用Keller方程[21-33]时，了解并在日常临床实践中应用生理性肾小球滤过率非常重要的原因70岁以上的老年人中有很大一部分人可能患有CKD。需要更多的研究，包括老龄化人群，以复制在日常临床实践中有用的方程式。

结论

与年龄相关的GFR丢失取决于肾脏系统本身的衰老过程，以及其他相关的共病，如糖尿病、高血压、心力衰竭和虚弱

工具书类

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文章信息

物品类型：迷你评论

引用：Pillajo B，Sanango W，Sevilla C，Osorio W，Rodríguez P等（2019）肾老年医学：当今老年人肾功能的评估。Int J肾衰竭5（1）：dx.doi.org/10.16966/2380-5498.171

版权：©2019 Pillajo B。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史：

收到日期：2019年4月12日

接受日期：2019年4月27日

出版日期：2019年4月30日