介绍

过敏性紫癜合并肾炎(HSPN)以IgA肾炎(IGAN)、非血小板减少性紫癜、肠道炎症和关节炎为特征。众所周知，HSPN最常发生在呼吸道细菌或病毒感染后。然而，对该病的发病机制及其与自身免疫性疾病的关系仍缺乏认识。我们的手稿描述了一例HSPN, IgA单克隆γ病的未知意义(MGUS)患者的长期历史类风湿关节炎(RA)。这篇罕见的报告为讨论这三种疾病的潜在发病机制提供了一个激动人心的话题。这也支持RA分子变化可导致MGUS和IGAN的假设。我们进行了全面的文献检索，并详细描述了这三种疾病之间的病理关系。

病例报告

74岁男性，下肢可触及紫癜3周。皮疹严重，迅速发展到上肢和胸部。伴有弥漫性关节痛，轻度至中度间歇性腹痛和呼吸急促。他的症状与发热、寒战或咳嗽无关。他过去20年的类风湿关节炎和牛皮癣病史和药物史包括使用华法林和速尿。临床检查对静息时轻度呼吸困难有重要意义。弥漫性可触及紫癜伴间歇性皮肤溃疡，尤其在足部及下肢远端(图1)。膝关节压痛、僵硬，关节轻度肿胀，累及膝关节、肘部、腕部及手脚小关节。其余的检查都很平常。

图1:病人左腿有紫癜疹。

进行胸部CT检查以评估其呼吸困难的症状，并与双侧胸腔积液、淋巴结病和斑片状肺浸润相一致。进行胸腔积液分析，结果显示总蛋白水平为1.8，LDH水平为90，pH值为7，葡萄糖水平低于10mg/dl，红细胞计数为27526，白细胞计数为88。胸腔积液c除类风湿因子29和抗环瓜氨酸肽（抗CCP）165升高外，这些发现对类风湿性关节炎和类风湿性胸腔积液具有诊断价值。

实验室研究的其他重要发现是贫血（7.8mg / dl）和升高的面包和肌酐（Bun 38，肌酐1.88）的存在。与第1年前正常的基线血红蛋白和正常的肾功能相比，这些发现出现了急性。尿液显微镜检查是红细胞铸造和尿蛋白的存在阳性：肌酐比为0.6。低补体C3水平44.此外，用IgA Lambda单克隆带升高的血清IgA水平的免疫荧光和血清蛋白电泳是阳性的。ANA，ANCA，Cryogloblobulins和肝炎面板的血清学区是阴性的。血液和尿液培养对于任何感染证据都是阴性的。

上消化道内窥镜检查血红蛋白偏低，发现十二指肠炎，但无活动性出血。为了进一步评估肾脏疾病，我们进行了骨髓、皮肤和肾脏活检。骨髓活检显示浆细胞增多5%，排除多发性骨髓瘤。诊断为IgA Lambda MGUS。皮肤活检呈白细胞碎屑性血管炎阳性，肾活检呈局灶性节段系膜增生性肾小球肾炎。肾组织的进一步免疫荧光研究表明，单克隆IgA Lambda轻链和C3沉积的染色较强。未见明显的内皮细胞沉积、低温血红蛋白血症性肾小球肾炎或轻链沉积病。这些结果与IgA肾小球肾炎一致。

图2-6是从光学显微镜和免疫荧光下看到的患者肾脏样品的病理幻灯片中取出的快照镜头。

图2:免疫荧光显示IgA沉积。

图3:免疫荧光显示C3沉积。

图4:节段性系膜增殖。

图5：红细胞。

图6：新月形成。

在临床介绍的基础上，实验室调查和病理学发现，患者被诊断为具有RA，IgA Lambda-MGU和Hspn。患者每天用高剂量泼尼松60mg口腔治疗3周。他恢复血清肌酐率恢复快速恢复到1.3，并靠近他的皮疹解决方案。在他的住址办公室后，在他的医院放电3个月后跟进，他继续有1.2的肌酐。他目前是泼尼松，不希望接受类风湿性关节炎或他的肾病的进一步治疗。

讨论和结论

HSPN的临床诊断为IgAN四分体、皮肤白细胞增生性血管炎、胃肠道炎症和关节炎。HSPN/IgAN的肾脏病理特征是IgA沉积在系膜，并伴有系膜增生。我们的病例具有所有这些特征。

对IgA分子的研究始于1976年，克兰西和Bieenstock证明了IgA具有抗病毒和细菌的活性[1,2]。然后在1986年对IgA的结构进行了进一步的研究，将IgA分为2个独立的体系[3,4]:

• 非粘膜淋巴细胞产生的血清IgA：这些分子约占总循环IgA的85%，分子量为170 KDa。
• 分泌IgA:这些分子由位于上皮粘膜附近的血浆细胞产生。它们形成约15％的总循环IgA，分子量为400kDa [3,4]，并响应呼吸道，胃肠道和滑膜膜的粘膜衬里的抗原刺激分泌。它们是多克隆的本质上，并帮助清除抗原[1,2]。

IgA的半衰期为6天，循环中的IgA从血液中清除通过肝和脾[5]与流涎糖蛋白和CD89受体的相互作用。IgA分子是大分子量的分子，因此在肾小球中没有被过滤。

这一突破性的发现导致了一种假设，即在血液中IgA水平升高的事件中，要么是由于浆细胞失血量增加，要么是肝病继发清除率降低，多余的IgA分子会在肾系膜中沉淀，导致HSPN/IgAN。当发表了多例MGUS、肝脏疾病和IgAN应激相关的报道时，这一假设得到了很大的支持[6-14]。然而，在2000-2001年，当发现所有这些病例中的IgA沉积与健康人正常循环中的IgA分子在结构上不同时，这一理论被忽视了。异常IgA分子表现出以下变化之一，免疫球蛋白糖基化异常、半乳糖缺乏、V区改变、抗原结合位点或存在静电[9,14,15]。这一观察结果在动物模型中得到了重现和证实，推断异常的IgA分子在肝脏中有逃避正常清除机制的特性，形成IgA聚集，激活补体替代途径，从而在肾脏和皮肤组织中沉淀[5-8]。

对IgAN病因的全面理解为某些病原体和炎症性疾病在这一过程中的作用提供了许多强有力的理论。在1985-1987年间，对自身免疫性疾病的研究为RA的发病机制及其对免疫球蛋白的影响提供了新的见解ins.RA被发现具有诱导免疫球蛋白异常糖基化的独特特性，主要是滑膜中的IgG和IgA。这一事实得到了RA患者异常免疫球蛋白鉴定的支持。目前，对这些异常免疫球蛋白进行了测量，并正在研究其在RA治疗中的预后价值[16-19].各种病例报告[20,21]中对RA患者存在HSPN的描述也支持该发现的临床相关性。

由于上皮粘膜，肠道和呼吸道的上皮粘膜的恒定抗原刺激，RA对免疫球蛋白产生的另一个重要影响是增加了多克隆和单克隆抗体的产生[22-30]。血浆细胞功能筛和RA的关联在动物和人类模型中非常成立[27-30]。

我们的患者以RA，IgA Lambda MGU和单克隆IgA诱导的Hspn的形式具有非常罕见的表现形式。我们认为，他的疾病过程始于Ra，并且通过IgA Lambda MGU和IgA Lambda血管炎和肾小球肾炎的发展复杂化。这些非常不同的临床实体彼此有病理关系。我们的案例报告提出了RA的假设作为IgA肾病的原因。如果治疗潜在的类风湿性关节炎，则需要进一步研究，以便在这些患者中成功治疗和预防HSPN复发。

的利益冲突

本文没有利益冲突，作者也没有获得任何资助。

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条信息

文章类型：病例报告

引文：Avasthi D，Malhotra D，Avasthi S，Sheth R，Alfonso Jaume M（2018）类风湿性关节炎和IgA肾病：关联还是巧合？Int J肾病肾衰竭4（4）：dx.doi.org/10.16966/2380-5498.164

版权:©2018 Avasthi D等人。这是在创意公约归因许可的条款下分发的开放式文章，其允许在任何媒体中不受限制地使用，分发和再现，只要原始作者和来源被记入。

出版的历史:

收到日期：2018年10月22日,

接受日期：2018年10月31日,

发表日期:2018年11月6日