摘要

根据国际共识，肾部分切除术是T1期肾肿瘤的首选治疗方案;然而，腹腔镜根治性肾切除术是大多数泌尿外科选择的技术，由于新技术可用，但缺乏腹腔镜技术或开放手术的优势知识。开放部分肾切除术是一个有价值的选择，需要加强，尤其是当肾单位保留技术与选择性肾实质钳位已被提出并被证明是适用的，保持肿瘤结果和减少手术并发症。

本回顾性研究回顾了64例采用改良肾部分切除术的局限性肾肿瘤患者，以收集更多关于Denardi等人在2005年提出的手术技术的数据。结果支持文献的发现，表明低围手术期并发症发生率和最佳的长期肿瘤结果。因此，选择性夹紧肾实质的部分切除术是一种可根据情况考虑的手术可能性，需要进一步研究，以确定其与其他现有技术相比的优缺点。

关键字

肾切除术;肾脏保留;夹紧;温暖缺血;肾肿瘤

介绍

医学影像在许多健康疾病中的广泛应用，增加了对局限性肾肿瘤的偶然诊断[1,2]。在这种情况下,现在的国际共识泌尿科社区,第一阶段的治疗选择T1肾肿瘤(即< 7厘米)应该部分切除(PN),它提供了肿瘤的结果与同根除性肾脏切除手术(RN)对肾功能的影响较低(3 - 7)。

同时，随着腹腔镜、机器人等微创技术的发展，腹腔镜根治性肾切除术(LRN)已成为治疗局限性肾肿瘤的推荐金标准手术。腹腔镜下PN仅在熟练的操作下可行，并适用于选定的周围小肿瘤患者，因此，根治性手术更受欢迎。在大多数病例中，开放式手术PN是可行的选择[8-10]。最近的研究发现，热缺血时间较短的手术后肾功能恢复有改善，30分钟被认为是理想的[1,11-13]。为了提高手术效果，完全切除肿瘤，通常需要进入肺门并夹紧动脉，以避免大量出血[14-16]。

2005年，Denardi等人发表了17例早期肾肿瘤患者的病例系列，这些患者接受选择性肾实质钳夹保留肾元手术。在这些病例中，强制动脉夹持的缺点被最小化。对传统PN进行技术改造的目的是最大限度地减少肾剥离，减少手术时间和出血量，同时消除剩余肾组织的缺血，保持最佳的肿瘤预后并减少实质损伤。

本研究回顾了64例使用这种改良PN手术技术的局限性肾肿瘤患者。这里报告的结果提供了这种手术的长期结果的新数据。

材料和方法

这项研究提供了选择性肾实质钳位PN的更新，这是一种由Denardi等人首次描述的技术。对巴西坎皮纳斯市坎皮纳斯大学医院2005年1月至2013年6月期间提交PN的所有患者的数据进行了回顾性审查。所有的外科手术都由同一组泌尿科医生完成。

从患者记录中收集的数据包括他们的人口统计学特征，如年龄和性别，任何合并症(表1)，术前和术后肾功能，肿瘤大小和位置，手术时间，出血量，直到出院的时间，以及在手术或随访中发生的任何并发症。被认为是PN但由于某些原因禁忌手术的患者被排除在本研究之外。

	(N)	％
男人 女性	33 31	51.5 48.5
	平均值	范围
年龄	52.2	17-82
生活方式和疾病	(N)	％
吸烟者 系统性动脉高血压 血脂异常 糖尿病 慢性肾脏疾病 没有一个	15 25 9 9 5 19	23.5 39 14 14 7．8 29.7

表1:评估患者的人口统计学、临床和生活方式相关数据。

术前进行体格检查，实验室评估血红蛋白和红细胞压积，肾脏和凝血功能，心脏和呼吸功能。大部分肿瘤是通过腹部超声诊断的;然而，所有患者术前都进行了CT扫描或MRI检查，以便更好地进行解剖评估。

所有手术均在全身麻醉下进行。根据肿瘤的大小和部位，行前肋下切口或腰段切除术。

技术描述

使用该技术，在进入腹膜后间隙后，最小程度地解剖肾脏，只将肾周脂肪和肾脏与周围组织[17]整体分离。随后，切格罗塔筋膜，只在离肿瘤边缘1或2厘米处切除肾周脂肪。病灶完全暴露后，开始实质钳位。在我们的研究中，使用了血管钳(Satinsky钳)，提供了安全的压迫和最小的实质损伤(图1和2)。在切除肿瘤时，必须确保清晰的外科切缘，认为负的宏观切缘是足够的。实质内血管和开放的集合系统用可吸收缝线(聚乳酸3-0)封闭。肾周脂肪瓣用于封闭剩余的实质，使用可吸收的聚乳酸缝合线将其边缘缝合(图3)。放置Penrose引流管以控制出血量。

图1:肿瘤切除后血管钳的到位(原始照片，来自本组研究者发表的第一篇文章)[17]。

图2:在病灶切除并缝合小血管和集合系统后放置血管钳。

图3:肾周脂肪瓣在肾实质内缝合止血

结果与讨论

在本研究中，70例患者打算接受PN治疗;然而，有6例患者被排除在分析之外，原因可能是肿瘤位置太靠近肾门，或者在以前的影像学检查中低估了肿瘤的大小，因此必须更改为RN。因此，本研究中仅保留64例患者，其中男性33例(51.6%)，女性31例(48.4%)。患者平均年龄52.2岁(范围17 ~ 82岁)。24例(37.5%)左肾受累，39例(60%)右肾受累，1例双肾受累。平均肿瘤大小为3.95 cm(范围1.8- 8.0 cm)。平均手术时间为156.7分钟(60-315分钟)，平均失血量为360毫升(100-1500毫升)。只有6名患者(9.4%)需要输血。平均住院时间为3.6天(2-10天)。

肾透明细胞癌40例(62.5%)，乳头状肾细胞癌7例(10.9%)，嫌色肾细胞癌2例(3.1%)。良性肾嗜酸细胞瘤6例(9.4%)，良性肾囊肿5例(7.8%)，肾血管平滑肌脂肪瘤4例(6.3%)。肿瘤特征见表2。只有一例手术切缘阳性，一例56岁男性，右肾4.5 cm透明细胞肾细胞癌，Fuhrman 1-2级。随访36个月，CT扫描未见肿瘤复发或转移。

	直径(cm)	范围
大小	3.95	1．8-8．0
位置	(N)	％
上杆 极低 中间 左 正确的 两国	28 19 17 24 39 1	43.7 29.7 26.6 37.5 60.9 1．6
组织学	(N)	％
透明细胞肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 嗜酸性 良性的囊肿 血管肌脂肪瘤 Chromophoberenal cellcarcinoma	40 7 6 5 4 2	62.5 10.9 9．4 7．8 6．2 3．2

表2:肿瘤的特征。

并发症很少见，分为急性(发生在病人出院前)和长期。最常见的急性并发症是出血需要输血;然而，这只占所有病例的不到10%。仅有2例(3.1%)发生急性肾功能衰竭，均未进展为慢性。在另外两个病例中，需要重复干预，一个病例由于无法控制的出血导致RN，另一个由于内脏摘除。长期的并发症是罕见的，有两个病人发展为切口疝，只有一个进展到终末期肾功能衰竭需要透析。在后者的病例中，患者在手术前患有4期慢性肾病。

平均随访29.9个月(6-96个月)，只有2例患者发生转移。两例均为>6 cm, Fuhrman分级2-3级，手术切缘阴性。

在过去的几十年里，由于早期诊断的肿瘤越来越多，PN的作用越来越重要[1,2]。随着影像学诊断技术的进步和保留肾元手术适应症的减少，这种外科技术在泌尿科医生需要获得更佳的肿瘤预后和更少的肾脏损害的今天变得很有价值。然而，在巴西各地的非转诊医疗服务中，腹腔镜RN通常是指示程序，即使PN是一种更合适的技术。这一事实反映了该国在技术和人力资源方面的情况，在该国，泌尿外科手术中使用腹腔镜检查的情况仍未普及到所有医院。此外，包括腹腔镜检查在内的大多数泌尿外科服务并不具备进行腹腔镜PN等手术所需的所有材料，这在技术上更具挑战性。因此，很明显，实施本研究所采用的PN技术的最大障碍是并非所有泌尿科医生都熟悉肾单位保留手术，并倾向于根治性手术。由于根治性入路与更多的并发症有关，对该技术的了解不足反映了患者的手术结果，而一些比较PN和RN的研究显示了相似的肿瘤疗效。在一项对3480例临床期cT1a肾肿瘤患者的回顾性病例研究中，Antonelli等报道了5年和10年肿瘤特异性生存率分别为94.7%和90.4%，PN和RN分别为96.1%和94.9%，[18]。2010年，使用SEER数据库进行的一项基于人群的大型研究(Crepél等发表)报告称，PN和RN治疗pT1bN0M0肾细胞癌[19]的肿瘤学治治率相似。

在当今世界，现代技术具有更大的吸引力，一些人可能主张腹腔镜和机器人辅助PN将很快取代开放手术，成为治疗肾小肿块的金标准手术[1,4,14]。我们坚决支持开放PN将始终发挥作用的假设，因为在巴西这样一个幅员辽阔的国家，只有一小部分医院拥有实现这一目标所需的资源。此外，没有在转诊护理机构工作的医生很难获得执行这些新程序所需的技能。在欧洲19家医院进行的一项国际、多中心、回顾性、配对研究比较了开放PN和机器人辅助PN治疗肾细胞癌的围手术期、早期肿瘤和功能预后[20]。该研究发现两种技术之间没有显著差异，从而证实了我们继续使用开放式PN的理论。

在意大利进行的一项多中心回顾性研究(RECORd Project)评估了一系列450名接受开放或腹腔镜PN的患者。手术时间(131分钟vs 143分钟)和出血量(221 ml vs 164 ml)分别无显著差异(p>0.05)。然而，在多变量分析中，与开放手术[1]相比，腹腔镜下PN有更长的热缺血时间(WIT) [19.9 vs 15.1分钟，p<0.001]， 25分钟内WIT >的风险高6.3倍。众所周知，水注射时间越长，对肾实质的损害越大[1,11-13]。因此，目前的技术代表了零缺血目标的进步，因为选择性钳夹只需要足够的挤压来包含轻微的实质出血(这种压力可以很容易地由外科医生手动控制)，而肾门保持完整。最后，通过将实质钳位技术应用于通常的PN操作，可以在腹腔镜方法中实现本研究所描述的PN开放的改善，但需要进一步研究得出其有效性的结论。

最近，Villavicencio等报道了19例后腹膜镜肾部分切除术中使用脱夹技术治疗局限性肾肿瘤的病例。这些作者报告了平均失血量414毫升(100-1600毫升)，平均WIT 4.9分钟(0-28分钟)，平均手术时间182分钟(110-285分钟)，平均住院4.5天(3-11天)[14]。这些结果与我们自己的统计数据一致，使我们有理由推测我们的技术已经被证明可以与微创手术相媲美，而微创手术只有在转诊机构有经验的人才可行。高达7%的开放式PN病例存在手术边缘阳性，而腹腔镜或机器人辅助手术的结果较少。在本研究中，只有1例(1.6%)因既往慢性肾脏疾病而接受保守治疗，随访期间无转移或局部复发迹象。

开展这项工作的机构提供了住院医师计划，这可能解释了围手术期结果的巨大差异。在这种特殊技术的情况下，学习曲线相对较小，在相对有限的程序数量后可以获得良好的结果。尽管这项研究是回顾性的，但可以肯定的是，这项技术是安全的，并在对患者身体损害最小的情况下提供了最佳的肿瘤控制。应进行前瞻性随机研究，将该技术与其他技术进行比较，以确认保留肾单位手术和选择性夹紧肾实质是一种有效和安全的治疗肾肿块的选择。

结论

总之，目前的技术代表了一种安全的治疗选择局限性肾肿瘤，低围手术期并发症发生率和最佳的长期肿瘤结果。然而，需要进一步的研究来证实这些发现。

参考文献

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Matheus WE, da Silva MC, Ferruccio AA, de Souza MA, Denardi F(2018)选择性肾实质钳位术治疗肾肿瘤的远期结果。Int J Nephrol Kidney Fail 4(2): dx.doi.org/10.16966/2380-5498.159

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出版的历史:

收到日期:2018年4月11日

接受日期:2018年4月26日

发表日期:2018年5月03