摘要

自2002年以来，KDOQI和KDIGO小组一直在寻找评估、定义和分类慢性肾脏疾病(CKD)的最佳方法，以促进其诊断和优化治疗。近年来，越来越多的证据显示CKD与蛋白尿(蛋白尿)疾病和高血压(HBP)密切相关，当将这些危险因素纳入单一分类时，为我们定义和分类CKD提供了一种新的方法。这不仅显示了疾病的严重程度，还根据蛋白尿(蛋白尿)和HBP的水平提示预后价值。

关键字

慢性肾病(CKD);新的ABC分类法;肾小球滤过率(GFR);蛋白尿;蛋白尿;白蛋白肌酐比值(ACR);蛋白肌酐比值(PCR);24小时尿蛋白收集;高血压(HBP);糖尿病; Progression.

介绍

基于以下考虑，我们提出了一种具有普适性、易于应用、不排除任何类型患者、成本低、对疾病的解释、诊断、预后和治疗有很大影响的慢性肾脏疾病(CKD)分类新方法。不要低估迄今为止临床研究所取得的多项成就，扩大了疾病的概念，优化了经济资源，而不忽视个人的健康和福利，而个人是任何医疗保健系统的主要目标。

定义和分类

之所以提出疾病分类，是因为存在一些妨碍诊断、严重程度、治疗或预后的混淆因素;因此，识别和确定它的主要特征或因素被用来初步建立有用的参数。2002年，国家肾脏基金会肾病结局质量倡议(NKF KDOQI)小组引入了一个概念模型，根据肾小球滤过率(GFR)的量化来定义和分类CKD的5种状态，它允许了命名法的统一，并指导了全世界多种临床研究和公共卫生政策的发展[1]。在2004年，肾脏疾病改善全球结果(KDIGO)小组支持这个参考系统，强调一些特定的条件，使用字母作为分类索引;例如，肾移植患者被识别为字母T，透析患者被识别为字母D，蛋白尿患者被识别为字母P，澄清没有预期的影响，因为它只提到了相关的条件[2]。

基于GFR的分类有效性的激励下，接下来几年的研究集中于寻找一种能够精确测量[3]的方法;通过这种方式，肾脏功能的评估形式被肾脏疾病饮食调整(MDRD)和后来的慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI)等系统验证。它们达到了目标，因为它们的值非常接近标准参考[4];此外，在这个分析过程中，随着新的临床结果的公布，状态3被细分为A和B，以更好地明确心血管风险[5]。

相关的风险因素

肾病患者通常表现出特定的遗传和种族易感性特征，当与糖尿病、高血压或自身免疫性疾病等疾病相关时，会启动一个病理过程，通常在蛋白尿[6]出现时加速。其他因素，如肥胖、血脂异常和烟草消费与心血管风险以及贫血和酸中毒等其他变化的关联更大，这些变化构成疾病晚期的并发症，而不是因果风险因素。

与进展相关的危险因素

Albuminuria-Proteinuria:因为蛋白尿或蛋白尿是慢性肾病进展的主要因素之一,伟大的努力一直致力于量化方法尽可能准确地消除尿,由于这个原因,并考虑为24小时收集和测量尿液的困难和不当的高风险的实现过程,必须找到一种标准化的、特异性的、可靠的和可重复的方法来定量测定尿中白蛋白或蛋白质的排泄。尿中的白蛋白肌酐比值(ACR)在量化肾脏疾病进展、运动能力、心血管死亡率、总死亡率等重要不良事件方面显示出极大的准确性。2009年，由于蛋白尿与重要不良事件之间存在很大的相关性，因此提出将其作为CKD预后和进展因素的第二个分类参数[8,9]。

经过十年的持续发展，试图找到更好的方法来解释CKD的概念和管理，2012年，各种研究表明，通过结合GFR和蛋白尿的相对风险，出现了一系列不良事件，如CKD的进展、心血管死亡率、一般死亡率、among其他。因此，KDIGO小组发布了一个新的分类，该分类保存了垂直组织的GFR值，并结合了3个定量范围的蛋白尿，测量为ACR，水平分布，命名为A1（小于30 mg/g）、A2（30 mg/g至300 mg/g）和A3（高于300 mg/g），从而生成风险分类表[10].这种形式的CKD分类允许我们识别与GFR较低和尿白蛋白含量较高相关的不良事件的低、中、高风险患者；虽然这种分类识别出高风险患者进行评估和专业管理转诊，但它并没有建立特定的治疗标准要遵循的策略。

重要的是要认识到，该系统更好地解释了CKD的概念，显示了不同程度的严重程度，受ACR测定的蛋白尿等可变变量的影响，这已在各种临床研究中得到验证。然而，这种分类不包括ACR[11]中高于300mg /g的蛋白尿值或蛋白尿值;这低估了的后果严重的蛋白尿,情况下,治疗的目标旨在减少水平至少以下肾病范围(3.5通用的24小时尿蛋白组)或可能小于1时通用的24小时尿蛋白集合,一个条件在先前的研究并没有得到充分的分析。

高血压:此外，近年来有越来越多的证据表明高血压(尤其是收缩期高血压)与晚期CKD的进展有关[12,13]。Anderson AH等人对3708例患者进行了为期5.7年的[14]随访，结果显示收缩压高于130 mm/Hg与这种病理的更大进展密切相关。Hillel S等人、Geogi Abraham等人的[15]等人也有类似的发现，他们的动脉压值较高，尤其是在140/90 mm/Hg以上]。

蛋白尿与高血压致小管间质损伤的机制

如果我们分析这两种病理过程的最终结果，即蛋白尿诱导的细胞凋亡和高血压继发的慢性缺氧导致的肾小球硬化伴小管间质纤维化(气压创伤、内皮功能障碍、血管收缩)[15,16]，我们有一个强大的生理病理学支持来重新定义CKD的概念，最重要的是，考虑到其他因素，虽然不能被忽视，但没有这么大的影响。

研究慢性肾病

近年来，围绕CKD产生的研究方向强调了分子、遗传和超微结构方面，寻找新的损害和疾病进展的生物标志物;同样，计算机系统已经被开发出来，它结合了多种临床变量，试图识别那些肾脏疾病保持稳定或进展到更晚期的患者。这一目标很难实现，因为该病的表现尤其突出，而且随着时间的推移会改变其特征[17]。

终末期肾病(ESRD)的地理发病率

我们知道，这种分类已允许统一概念，识别风险，定位终末状态肾病(ESRD)高发地区，如台湾、哈利斯科(墨西哥)、美国、新加坡、泰国、中国[18]等。然而，由于受影响人口的增长，有必要提出一种新的分类，其中包括更多的因素，以便在治疗决策中更好地定位，从而改变疾病的自然史。这一目标似乎尚未实现;根据美国[19]注册数据库，考虑到世界上大多数国家的CKD发病率呈持续的年增长曲线。

为什么ESRD持续增长

仅看一个例子，2005年CKD推广和预防方案在哥伦比亚实施，导致慢性透析方案患者人数呈上升曲线，从2008年的21.572例增加到2015年的30.844例。该数据表明存在一个未纠正的问题，阻碍了疾病进化的修改，尽管，值得怀疑的是，可以认为诸如健康覆盖的增加，更大和更好的患者登记，显著的人口增长等因素是导致这些发现的原因[20]。

全球ESRD支出

除了对患者生活质量的影响外，还必须考虑该疾病对卫生系统的经济影响；每年用于ESRD患者护理的费用超过1万亿美元，表明我们面临一个严重的未解决问题。因此，2015年，Olivier J.Wouters等人[21]强调现有的诊断和干预CKD的工具有很大的局限性，必须将其重新概念化为初级卫生关注的一部分。

ABC慢性肾病新分类

2016年11月，我们提出了一种新的疾病多因素概念[22]，其中包括以前的参数(GFR)，蛋白尿被放大到更高的范围，高血压作为一个分类变量，这是由于前面提到的生理病理因素，而且它是世界上CKD的第二大原因[23,24]。为了便于理解和临床管理，每个变量都被分配了一个字母来标识被测量的参数;答:肾小球滤过率，B:蛋白尿和C:高血压。

三个可量化变量相互关联的概念产生了一个值表，其中每个值位于水平位置，并以垂直形式显示其各自的参考值。根据本文建立的概念和修改，每一栏有5个范围。

在变量的情况下,参数识别和定义CKD的存在和严重性,KDIGO分类是守恒的没有修改,B变量维护的两个初始值蛋白尿的2012 KDIGO分类量化ACR和识别他们1和2,但添加并量化蛋白尿的数值为3、4和5，可以更好地了解蛋白尿对肾脏结构的影响。对于C变量，我们采用了欧洲高血压和心脏病学会的指令，因为它量化了参考[25]范围内的值。在这个分类系统中，每个变量都作为一个独立的特征，其中变量A根据定义具有不可修改的特征(与治愈相关);B和C变量提供预后因素，取决于数量或严重程度，其内涵是这些因素可以干预，因此是可修改的。目前，这种分类并不假定是累积的数字，因为我们不知道哪些因素的影响程度更大或更小。因此，我们有一个ABC分类，带有数字分类索引，它将决定每个测量参数的变化程度。每个变量的数值越大，表示所测参数的变化越大，反之亦然;在两个可改变因素(蛋白尿和高血压)的情况下，它们的值将与向更高级形式的CKD进展的或大或小概率有关。该风险尚未被定义，因为目前还没有关于这些值与[26]相关的相关风险的临床研究。

由于血压低于生理水平或存在单独的收缩压高血压已显示出重要的临床意义，C变量可包括血压<120/80 mm/Hg[27]的子指数0或单独收缩压高血压的子指数6（血压：≥ 140/<90 mm/Hg），其中0和6并不意味着数值，但如果是分类中的变量，则在未来临床研究的发展中将非常有用[28]。

这个新的分类(表1)除了作为一种诊断工具和具有进展预测的特点外，作为治疗成功或失败的定量参数对我们是有用的，概念上被承认，但显然很少在临床实践中应用。

表1:ABC慢性肾病新分类

分类是如何工作的

在该分类中，将患者的三个变量中的每一个与相应的参考值进行比较，以获得ABC分类，各子指数指示每个评估参数的水平。为了便于应用，我们将很快在互联网上发布应用程序CKD ABC计算器，如图1所示，它将允许输入评估参数并获得相应的分类，例如，GFR患者：100 mL/min 1.72 m2，蛋白尿患者：4500 mg/24 h，血压：145/94mm/Hg，其分类如图1所示。

图1:CKD ABC计算器
说明患者属于A1-B5-C3，肾功能完好，蛋白尿严重，血压高，必须对蛋白尿触发因子进行治疗，优化高血压治疗。正如我们所看到的，在目前的CKD分类中，有更多的信息，概念更完整，治疗侧重于特定的靶点。

异同

总的来说，表2总结了KDIGO 2012分类与本文提出的分类的主要异同。

表2:KDIGO 2012与ABC CKD新分类的异同

德赢vwin首页网址CKD治疗指南

我们建议对每个变量遵循各自的临床管理指南，优化可调节(蛋白尿和高血压)的控制德赢vwin首页网址，因为根据定义，GFR只允许维持或降低进展速度;这种分类的另一个好处是，它有助于治疗决策，因为诊断参数非常清楚，管理指示已经建立。这允许在各级卫生保健中应用，而无需等待专门的医疗缓解;它还可以确定治疗成功或失败，因为随访是基于定量变量[29]。

最后，这种新的分类确定了关注的重点，并为有需要的人(即病情更严重、蛋白尿更多和高血压的人)管理卫生资源。

作为起点，我们提出未来的前瞻性研究，以验证它们的有用性、临床相关性和统计学意义，其中一些我们已经在课程中，不久我们将公布它们的结果。

结论

这种将识别慢性肾脏疾病(CKD)存在的因素与在很大程度上决定其预后的两个因素相结合的新方法，是一种有更全面的疾病概念的新方法，通过有可量化的预后危险因素，它将允许建立一个更好的和客观的治疗策略。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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文章信息

文章类型:观点文章

引用:Jojoa JA, Rivera CE, Delgado EM, Casas HM, Rosas GM，等。Int J Nephrol肾功能衰竭3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.144

版权：Jojoa JA等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2017年9月11日

接受日期:2017年9月18日

出版日期：2017年9月23日