摘要

背景:血液透析治疗慢性肾脏疾病(CKD)与早期心血管疾病发生率高相关，是慢性血液透析患者发病和死亡的主要原因。这些患者尽管有明显的冠状动脉狭窄，但仍无症状，冠状动脉狭窄可在心衰、心律失常或猝死等急性事件后残酷地表现出来。研究的目的是评估多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)作为一种无创方法在检测慢性终末期肾脏病衰竭患者的无症状心肌缺血(SMI)方面的益处。

患者和方法:一项横向多中心研究涉及250例无糖尿病的慢性HD患者。32例符合纳入标准的患者接受了DSE检测。

结果:男性13例，女性19例，年龄45±12岁，透析时间7.84±5年，81.3%的患者采用远端血管通路透析，18.8%的既往病史中有高血压，46.9%的患者血红蛋白<10g/dl。4例(12.5%)病理性冠状动脉造影患者的DSE异常(DSE+)，其中1例患者行冠脉成形术并支架植入术。在多变量分析中，DES(+)患者的高血压病史较多(66.6 vs 33.3% p=0.000)， tryglycéridemia低:37.5 vs 4.2% (p=0.039)。

结论:应力超声心动图仍然是检测无症状的HD患者冠心病(CAD)的可靠方法。它可能是一种替代侵袭性方法的适当的心血管风险分层和改善治疗管理。

关键字

冠状动脉疾病;多巴酚丁胺;血液透析;心肌缺血;应力超声心动图

介绍

冠状动脉疾病(CAD)仍然是血液透析(HD)患者死亡的主要原因，与普通人群相比，心血管疾病的死亡风险高出20倍。随着年龄的增长和糖尿病在HD患者中的患病率的增加，其患病率也在增加。在这些冠状动脉患者中，部分冠心病患者病情稳定，这种明显的稳定性可能掩盖了无症状缺血性事件的发生。无症状主要与糖尿病和自主神经病变有关。这种无症状的特征并不意味着没有血流动力学意义上的狭窄。

无症状心肌缺血(SMI)最初被描述为在心电图(ECG)上出现典型的缺血性改变，但不伴有心绞痛或临床变量(呼吸困难、心悸)，而这些通常是这种类型的疾病所伴随的。持续的缺血可能是致命的，因为它可以导致心力衰竭，心律失常发作，甚至突然死亡。

SMI在糖尿病终末期肾病(ESRD)患者中发病率较高，但目前没有关于无糖尿病的HD患者的数据，因此对这组患者没有一个精确的诊断策略。冠状动脉造影仍然是识别CAD的黄金标准，但其成本和侵入性使其作为筛查工具的应用受到质疑。值得注意的是，核成像技术(心肌灌注闪烁显像)仍然与检测CAD和预测随后冠状动脉事件[3]有关，但这种检测受到[4]低特异性的限制。

运动耐受性测试更有效，因为它捕捉到在恢复过程中迅速消失的非常短暂的异常节段动力学。然而，在这种类型的患者(动脉炎、呼吸衰竭、老年人、骨科和风湿病病理)中，体力活动并不总是可行的，因此药物学应激超声心动图(多巴酚丁胺或双嘧达摩)常被推荐为ESRD[5]患者的有效筛选试验。除了显示CAD的存在，它还可以显示缺血和瘢痕的区域和程度。本研究的目的是评估DSE在非糖尿病慢性HD患者SMI诊断中的价值。

材料和方法

我们在心内科和一家私人血液透析中心的合作下，于2015年1月至2015年7月期间进行了一项横向多中心研究。我们评估了250例HD患者，年龄大于18岁，血液透析至少6个月，在这一年中使用超声心动图和近期心电图。排除标准为:有心脏病病史(心绞痛、心肌梗死、手术、左室射血分数(EF) <50%)、肺部疾病(特别是哮喘)、肿瘤患者和糖尿病患者，因为他们有冠心病的高危病史，早期发现对他们有利。所有患者在研究开始前均签署参与同意书。我们调查了流行病学参数(年龄、性别、血液透析持续时间和因果肾病)、临床参数(动静脉瘘面积、透析前后血压(BP)、透析剂量、体重指数(BMI)和生物学数据(Hb:血红蛋白、Ca:钙血症、Ph:血清磷、PTH:甲状旁腺激素，白蛋白，C反应蛋白，CT:总胆固醇，TG:甘油三酯血症)。

图1:研究的图表。(DSE:多巴酚丁胺负荷超声心动图)

协议

回声图像记录是在同一个中心由相同的资深心脏病专家进行的，具有所需的经验。所有已知具有抗缺血作用的抗高血压药物在研究前暂停使用(受体阻滞剂1周，血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂)2天。所有患者近期经胸超声心动图(TTE) <6个月以评估左心室功能。强度试验是在标准超声心动图检查后透析24小时后进行的，采用以下方案:Kg /min，每3 min增加5次，最大剂量为40 μ.kg/min。如果心率低于理论最大频率的85%，我们通过静脉滴注添加阿托品0.25 mg至最大剂量2mg。值得注意的是，在非尿毒症患者中，双嘧达莫应力超声心动图(DSE)与多巴酚丁胺[6]具有相同的预后价值。

停止试验的标准是:出现异常的壁运动，严重的胸痛，ST段抬高2毫米或以上，有症状的血压高/低和/或室性快速心律失常，或对试验不耐受(不适，出汗)。为了评估局部心肌反应，我们将左心室分为17个节段(按照国际建议)进行定性分析。异常反应或阳性反应(DSE+)定义为在运动过程中一个或多个正常节段出现的运动不足、运动不畅或运动障碍。显著CAD的存在被定义为动脉管腔直径减少大于70%。这种临界狭窄程度被认为足以在应激条件下产生最大的心肌缺血。

统计分析

在描述性分析中，我们计算了分类变量的绝对频率和相对频率，并评估了定量变量的定位和离散参数(平均，SD标准差)。用Kolmogorov-Smirnov函数研究了变量的正态分布。在双变量分析中，定性变量的比较采用Chi2 Pearson统计检验或必要时采用Fisher统计检验。采用学生t检验或Mann Whitney检验对连续变量进行比较。多因素分析采用二元logistic回归模型预测回声负荷心脏试验。该方法适用于变量为二分型的模型，在我们的情况下，提出了根据一些解释变量来预测应力超声心动图结果的方法。在双变量分析中相关性在20%阈值显著的变量被纳入一个多变量模型。最终模型中包含的变量采用逐步正演方法，输入阈值为0.2，输出阈值为0.05。选择显著性阈值，p <0.05。

结果

32例，平均年龄45.4±12.4岁，其中男性13例，女性19例，性别比M / F 0.68。平均血液透析持续时间为7.8±5.0年(表1)。在这些患者中，26例(81%)有动脉高血压病史。22例(68.8%)患者的初始肾病不确定，26例(81.3%)患者的远端瘘占优势。17例患者贫血53.1%，24例患者高甘油三酯血症(75%)(表2)。他们每周透析3次，透析剂量为每周12 - 15小时。

参数	%或moy±SD
年龄(年)	45.4±12.4
性别(H / F)	13/19
血液透析时间高清(年)	7.8±5.0
高血压	81％
远动	81.3%
超重(25	25％
贫血	53.1%
高胆固醇血症	53.1%
高甘油三酯血症	75％

表1:研究人群的流行病学特征(n=32)
BMI:身体质量指数;动:动静脉瘘;SD:标准差

变量	DES		p
	内镜下动态慢动作影像(+)	内镜下动态慢动作影像(-)
年龄	45.50±2.64	45.43±13.34	0．9
高清(年)	6.75±3.59	8.00±5.30	0．9

表2:基于DSE结果的定量变量比较(n=32)

所有患者均按预定条件进行心脏探查。在这32例患者中，28例(87.5%)对应激性超声心动图的反应为阴性(-)，4例(12.5%)为阳性(+)。我们观察到病人对试验的耐受性差，有不适感，需要停止试验。

4例DSE阳性患者(占样本的12.5%)均为女性，既往高血压(BP)发生率较高(66.6)vs33.3% p=0.000)，有高胆固醇(p=0.04)和低甘油三酯(37.5 .vs4.2%, p = 0.039)。此外，在我们的患者中，AVF的近端、血红蛋白表达的贫血倾向或Kt / V表达的透析质量均不影响DSE(+)的风险(表3)。

变量	形态	DES				测试de c2	p
		内镜下动态慢动作影像(+)		内镜下动态慢动作影像(-)		或费舍尔
		n (4)	％	n (28)	％
性别	F	4	21．1	15	78.9	-	0．12
	米	0	0．0	13	100．0
血管acc	远端	4	15．4	22	84.6	-	0．56
	近端	0	0．0	6	100．0
基本的历史	非	0	0．0	26	100．0	-	0．000
	是的	4	66.7	2	33.3
BMI (kg / m2)	＜25	3.	15．0	17	85．0		0．15
	> = 25	1	8．3	11	91.7
Hb (g / dl)	＜10	2	11.8	15	88.2		0.99
	＞10	2	13．3	13	86.7
Ca(毫克/升)	< 85	0	0．0	3.	100．0	-	0.66
	> = 85 < = 105	4	13．8	25	86.2
Ph值(毫克/升)	＜25	0	0．0	4	100．0	-	0．56
	25 - 45岁	4	14．3	24	85.7
甲状旁腺素(pg / dl)	150 -500	3.	18．8	13	81.3	-	0．6
	> 500	1	6．3	15	93.8
铝青铜(g / l)	35 - 45	3.	11．5	23	88.5	-	0.58
	> 45	1	16．7	5	83.3
c反应蛋白(毫克/升)	< 5	3.	14．3	18	85.7	-	0．27
	> = 5	1	9．1	10	90.9
CT (g / l)	1、4 - 2、2	0	0．0	15	100．0	-	0．04
	> 2、2	4	23．5	13	76.5
TG (g / l)	< 1, 5	3.	37.5	5	62.5	-	0.039
	≥2	1	4．2	23	95.8
Kt / V	≥1,4	2	13．3	13	86.7		0.89
	< 1, 4	2	11.8	15	88.2

表3:根据DSE反应病人的特点

在多变量分析中，有高血压病史的患者对压力超声心动图的反应异常的可能性是正常人的1.5倍(0R 1.5, CI95% 1.9-2.7, p=0.006)，而TG甘油三酯水平>1.7 mmol的患者似乎有保护(OR 0.9, CI95% 0.43- 0.8, p=0.045)(表4)。

变量	或	p	95%可信区间
基本的历史	1．5	0.006	1.9 2.7
TG	0．9	0.045	0.43 - -0.8
CT	1．12	0.39	0.85 - -1.41

表4:多变量分析

所有阳性患者均行冠状动脉造影。其中之一是病理物化左前降支(LAD)和回旋冠状动脉的狭窄，需要完成血管成形术和回旋药物洗脱支架的建立。其余冠状动脉正常的DSE(+)患者接受抗血小板药物和他汀类药物的心脏保护治疗。

讨论

本研究表明，DSE能够检测12.5%的非糖尿病HD患者的冠状动脉疾病，没有已知的冠状动脉疾病。我们注意到女性占优势。在一般人群中，重度精神疾病的患病率约为4%，男性占多数(3 M/W)，在存在两种或两种以上心血管疾病危险因素[7]时可高达10%。Bram显示，在糖尿病ESRD患者中，SMI患病率高达75%[8]，并强调密切监测这些患者的重要性。

这种缺血是冠状动脉储备下降的结果，而冠状动脉储备下降通常是由一个或多个冠状动脉明显狭窄引起的，这种冠状动脉血流储备(CFR)的下降可能出现在没有明显狭窄的情况下，通常与LVH的小动脉病变或透析患者中描述的其他功能或解剖异常有关[9,10]。

这些方法检测到的心肌缺血被认为是后续心血管事件发生的有力指标[3,11]。

冠状动脉造影仍是诊断HD患者冠心病的金标准。然而，科学协会和国际建议强烈建议使用无创策略检测ESRD患者的CAD[13,14]。心肌闪烁显像在检测CAD和预测随后冠状动脉事件发生方面仍有作用，但由于其特异性[4]较差，其作用受到限制。由于经典的同位素衰减现象在血液透析患者中非常常见的后心肌壁和(LVH)左心室肥厚，加之大多数中心没有可用的试验，使用双嘧达摩铊-201[15]的研究显示的结果相互矛盾。

虽然DSE在肾移植候选患者心血管风险分层中具有良好的诊断和预后作用[16,17]，但由于文献资料有限，目前尚不清楚DSE在无症状HD患者中的作用。DSE在发现明显冠状动脉狭窄时的诊断准确性是可变的。它仍然是一种强大而可靠的检测方法，具有良好的敏感性，根据研究的不同，敏感性在76 - 96%之间，特异性在60 - 95%之间[18,19]。值得注意的是，唯一一项直接比较DSE和双嘧达莫心肌闪烁显像在肾移植高危候选队列患者中的研究得出结论，尽管这两项检测具有良好的阴性预测值[12]，但它们与敏感性不足相似。根据所有这些数据，我们选择该测试作为HD患者的SMI筛查工具。

我们发现DSE患者(+);血管面积更大，(以前的历史高血压(BP)与内镜下动态慢动作影像组相比显著高胆固醇血症(-)仍然证明了他们参与小动脉的反响,倾向于正常triglyceridemia表明高TG率与心肌缺血的缺席内镜下动态慢动作影像(-)的确认这些结果需要大量的系列和随机试验来证实，这些试验涉及到高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的剂量，这是我们在工作中忽略的。我们的第二个发现是正常或瘦人(BMI<25 kg/ m)²)与超重组(BMI>25 kg/m)进行了试验(+)²): 15% vs 8.3% (p=0.15)，没有显著差异，但这一发现加入了“反向流行病学”，证明HD患者的高BMI与较好的生存有关，不像一般人群[20]。

DSE(+)患者冠状动脉正常，其原因可能是冠状动脉微循环损伤，这在ESRD患者中仍很常见，已有多项研究证实[21-23]。通过经胸多普勒超声心动图测量CFR来评估这种损伤，这反映了冠状动脉微循环的功能能力，以适应心脏应激情况的需要。Tok等通过比较两组10例HD患者与冠脉造影正常的高血压对照组，发现HD患者的冠脉储备明显少于对照组[21]。Koki等人的日本团队对139名肾小球滤过率(GFR) <60 ml / min的患者进行了研究，评估了微循环恶化(CFR)对心血管事件发生的预后价值。并显示CFR <2的患者在4年随访[22]时心血管并发症更多。这提示在所有评估CFR的HD患者，特别是DSE(+)和正常冠状动脉的患者中，应推广应力回波成像，以发现早期损伤，并在短期和中期对CV风险进行分层。

冠状动脉重建术对经皮技术或冠状动脉搭桥移植证实患有冠心病的HD患者的结果的积极影响还没有被证实。大规模随机试验表明，血运重建术对普通人群有益，但CKD患者特别是HD患者被排除在外。目前，只有一项关于透析人群的随机研究通过比较保守治疗(与阿司匹林相关的钙通道阻滞剂的药物治疗)和侵入性治疗(经皮冠状动脉扩张，冠状动脉旁路移植术)，他们观察到，与血管重建组相比，采用保守方法治疗的患者明显有更多的致命性和非致命性心脏病发作。对这些结果的解释应该谨慎，因为当时的治疗与目前使用的“最佳治疗”[25]不同。

日本[26]的Yasuda团队对259例HD患者进行了冠状动脉造影后5年的前瞻性研究，分为3组:122例无明显狭窄，88例狭窄经皮扩张经皮冠状动脉介入治疗(PCI)， 49例狭窄经药物治疗。主要终点是心源性死亡的发生。本研究结果显示PCI组的心脏生存期和全因生存期明显优于药物治疗组。我们可以说，这些结果提示PCI可能提高HD合并冠心病患者的生存率，但有待于随机研究证实和完成。

在我们的系列研究中，唯一一例在试验阳性的患者中有冠状动脉疾病，接受了侵入性血管成形术和支架植入。

结论

本研究强调了压力超声心动图作为一种无创、廉价且可用的方法在血液透析患者无症状缺血性心脏病筛查中的重要性。多普勒超声心动图测量血流储备分数(FFR)可能是一种互补的诊断和预后，特别是在DSE(+)患者中。

的利益冲突

没有宣布。

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条信息

文章类型:研究文章

引用:多巴酚丁胺负荷超声心动图检测非糖尿病血液透析患者无症状心肌缺血的益处。Int J Nephrol肾衰竭3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.142

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出版的历史:

收到日期:2017年4月14日

接受日期:2017年6月12日

发表日期:2017年6月16日