摘要

尿蛋白排泄对许多肾脏疾病的诊断和治疗至关重要，对移植后同种异体肾功能的随访也至关重要。随机尿蛋白肌酐比值(PCR)是测定蛋白尿的常用方法。然而，人们对PCR诊断的准确性或其与24小时尿液收集(24 - up)记录的蛋白尿程度的相关性表示担忧。我们报告一位38岁白种人男性，因原发性局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)而罹患终末期肾脏疾病。他接受了一个已故的供者肾移植，免疫抑制诱导和维持按医院协议。他的肌酐和蛋白尿经PCR检测呈进行性改善。随着放电计划的进行，我们测试了24-UP。出乎意料的是，他的24小时蛋白尿明显高于PCR计算的尿点样本。诊断为FSGS的早期复发，并成功地进行了血浆置换治疗。此外，他克莫司改为环孢霉素。 We conclude that it is prudent to routinely monitor proteinuria by timed urine collection in the immediate post-transplant setting for recipients with primary FSGS to avoid delays on appropriate therapy that could impact graft function and survival.

关键字

蛋白尿；蛋白肌酐比值；24小时尿蛋白测定；局灶性和节段性肾小球硬化；移植后复发

缩写

PCR:蛋白肌酐比值;24- up: 24小时尿蛋白测量;ACR:白蛋白与肌酐的比值;局灶性节段性肾小球硬化。

介绍 <

蛋白尿是炎症和肾脏疾病的早期标志物，也是肾移植后同种异体移植物功能障碍的预测指标。定时收集尿液被认为是测量蛋白尿和蛋白尿[2]的金标准。然而，随机尿蛋白肌酐比(random Urine Protein creinine Ratio, PCR)常用来估计蛋白尿，在临床实践中逐渐取代24小时尿蛋白测量(24- up)。这是出于简单、方便、时间和成本的考虑。目前的文献也倾向于使用它，因为它与24小时蛋白排泄显著相关，在敏感性和特异性方面具有可接受的特征，并改善了整体结果。2012年发表的《慢性肾脏疾病评估和管理临床实践指南》建议使用尿白蛋白与肌酐比值(ACR)或PCR作为蛋白尿[3]的初始检测。

然而，PCR的诊断准确性和可靠性值得关注，尤其是在蛋白尿程度较高的情况下[4]。当GFR不稳定且肌酐排泄率可变时，移植后即刻PCR的效用也会降低。

我们报告了一例肾移植受者局灶节段性肾小球硬化（FSGS）早期复发的病例，除非采用24小时尿蛋白排泄定量而不是PCR，否则及时干预可能会延迟。

案例提示

38岁白人男性，既往有高血压病史和局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)继发的终末期肾病。他于2004年确诊，当时接受了环磷酰胺、环孢素和类固醇治疗，但没有持续反应，最终导致ESRD。患者在移植前进行腹膜透析4年以上，并在移植前有1年的尿病史。他在我们医院因捐献肾移植而住院

他的家族史很明显，父亲在意外死亡前患有冠状动脉疾病和高血压，母亲患有糖尿病，哥哥患有高血压。

巨细胞病毒(CMV)血清阳性，eb病毒(EBV)血清阴性。他计算出的反应性抗体是零。初步评估显示BMI为31。他的血清肌酐为7.3 mg/dl，血尿素氮为52 mg/dl。

捐赠者的信息

供体是标准供体，一名23岁白人男子枪伤后脑死亡。他的初始和峰值血清肌酐为1.0 mg/dl，最终血清肌酐为0.7 mg/dl。他的CMV和EBV血清均呈阳性

免疫抑制

使用巴利昔单抗、甲基强的松和霉酚酸酯（MMF）进行诱导。在接下来的几天里，他使用他克莫司、MMF和强的松维持免疫抑制，并按照方案进行感染预防。

移植后课程

我们的患者在移植前有尿，因此我们没有基线蛋白尿。他的肌酐和蛋白尿（通过PCR在随机尿液样本上测量）逐渐改善。移植后第1天血清肌酐为7.3 mg/dl，PCR为1.1，第5天分别达到3.4 mg/dl和2.2（图1）。

图1:移植后前30天血清肌酐、PCR和24小时随访的趋势

随着出院计划的进行，我们决定检查24- up，出乎意料的是，他的24小时蛋白尿明显高于PCR的建议，为7.8克(表1)。

表1：移植后前9个月血清肌酐、PCR和24-UP的变化

对FSGS的早期复发进行了推定诊断。保留同种异体移植活组织检查，以避免延误及时处理，并避免立即开始血浆置换术后出血的高风险。此外，他的他克莫司改为环孢素（CsA），因为血浆置换和高剂量的CsA仍然是目前文献中的主要治疗方法。随访时，对PCR和24小时随访进行监测。

患者对单用血浆置换治疗反应良好，第四次治疗部分缓解，五周完全缓解。当时，血清肌酐降至1.6 mg/dl，24小时后降至280 mg/24小时，PCR为0.13。然后停止血浆分离。他继续使用强的松、MMF和环孢素维持免疫抑制，并在随访6个月时保持缓解。

讨论

由于方便和后勤方面的考虑，聚合酶链反应越来越多地用于蛋白尿评估。PCR已经证明与24-UP有可接受的相关性，并且在移植受者中具有良好的敏感性和特异性。然而，随机尿蛋白测量在这一特定人群中的有效性仍不清楚，还需要进一步的随机试验。因此，建议在移植后立即使用此测试进行随访时要谨慎。

PCR准确预测24-UP的能力已被证明在较高水平的蛋白尿中是适度的。此外，在急性肾损伤的情况下，移植后即刻的肌酸酐排泄不是一个稳定的状态，这限制了PCR的应用。这种相关性还受到身体质量指数和肌肉质量的影响。在这种特殊情况下水平之间的差异蛋白排泄PCR和24-UP最初移植后时期显著(P = 0.025)(图2)。没有足够的数据来评估相关治疗以来迅速启动和蛋白尿水平适当地拒绝和改善肾功能同种异体移植物功能。

图2:肾移植术后24小时蛋白排泄的PCR检测

只有在血清肌酐达到稳定期后，才能通过PCR检测，避免在建立同种异体移植物功能时低估蛋白尿。最初改善的数字可能会错误地导致患者康复的安全感。这种方法可以防止及时识别蛋白尿升高，这可能是同种异体移植功能障碍的最早线索，并与移植损失和死亡率相关[2]。

临床表现有时被可能同时发生的其他问题所掩盖。移植后早期蛋白尿患者有残留的天然肾功能可能会误导对同种异体移植物功能障碍的评估，并经常提示进一步的研究，包括同种异体移植物活检。然而，来自天然肾脏的蛋白尿通常在移植后的最初几周急剧下降，即使在那些蛋白尿水平高的患者中也是如此。因此，在此期间持续或恶化的蛋白尿可被认为是同种异体移植所致，提示并证明需要进行额外的诊断检查。

本病例强调了原发性FSGS患者术后早期，PCR检测的蛋白尿程度与24-UP之间的显著不一致。发现这一点使我们能够对病人的治疗做出及时的决定。

根据这一经验，我们得出结论，UPC可能不是移植后早期监测FSGS复发风险患者的准确指标。目前的文献支持使用PCR作为筛查试验，因为它具有高度的敏感性，但在监测治疗反应或指导重大临床决策时应谨慎使用。

在移植后立即定时收集尿液以常规监测蛋白尿是谨慎的，尤其是在原发性FSGS的受者，直到肾功能和蛋白排泄稳定下来。如果研究结果在更大的患者队列中得到证实，那么在这德赢vwin首页网址种特殊的临床环境中，修订当前的指南可能是必要的。需要在移植患者和非移植人群中进行随机试验。

参考文献

1. Mombelli C, Giordani M, Imperiali N, Bedini M, Luxardo R, et al.(2013)肾移植患者蛋白尿/肌酐指数及其与24小时蛋白尿的相关性。移植过程45:1635-1638。［Ref。］
2. Talreja H, Akbari A, White CA, Ramsay TO, Hiremath S, et al.(2014)通过从现场尿液样本和定时尿液收集确定的蛋白尿预测肾移植预后。肾脏疾病64:962-968。［Ref。］
3. 肾脏疾病:改善全球结果(KDIGO)移植工作组(2009)KDIGO肾脏移植受者护理临床实践指南。Am J移植3:S1-S155。［Ref。］
4. Lane C, Brown M, Dunsmuir W, Kelly J, Mangos G(2006)尿蛋白/肌酐比值能否替代临床肾病中的24小时尿蛋白?肾脏学11:245 - 249。［Ref。］
5. Akbari A, Fergusson D, Kokolo MB, Ramsay T, Beck A, Ducharme R, et al.(2014)肾移植中的尿蛋白斑点检测:诊断准确性的系统综述。肾素拨号移植29:919-926。［Ref。］

在此下载临时PDF

条信息

物品类型：病例报告

引用：Mena Gutierrez A，Bhatti RPS，Nadimpalli LP，Abul Ezz SR，Singh M（2016年）采用24小时尿蛋白收集的局灶节段性肾小球硬化的肾移植后随访-传统和真实。Int J肾病肾衰竭2（4）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.134

版权:©2016 Mena-Gutierrez A等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期：2016年7月2日

接受日期：2016年9月23日

发表日期:2016年9月29日