摘要

背景:我们试图评估长期柠檬水疗法对垂体性肾结石患者尿枸橼酸排泄和结石形成的证据强度。

研究的背景:通过PubMed(1970 - 2015年6月)进行了文献搜索，使用关键词“柠檬水”和“垂体后叶肾结石”，以及医学主题词“医学治疗”、“柠檬汁”和“柠檬酸钾”。我们纳入了同行评审的英文摘要文章，如果他们报道了一项关于低尿症肾病的研究，比较了柠檬水与市面上可用的药理学药物的消费量。排除潜在相关文章的原因包括:缺乏与低尿症肾石症直接相关的研究结果，以及缺乏柠檬水与药理学药物的直接比较。

结果:从总共339篇文章中，我们确定了51篇可能相关的研究。对这些文章全文的检查结果排除了45项不符合纳入标准的研究。最后总共有六份出版物列入审查。本研究包括一项前瞻性研究和五项随机对照试验，对226例低尿症肾结石患者进行柠檬水与安慰剂或其他方案的比较。

主要发现:从目前已发表的文献来看，柠檬水疗法对预防低尿性肾结石有效的证据是缺乏的，尽管许多研究表明柠檬水可以增加尿液中的柠檬酸水平。

结论:目前还缺乏证据支持柠檬水疗法对预防垂体性肾病的作用。

关键字

柠檬水;Hypocitraturic;肾结石

介绍

肾结石是一种高度流行、痛苦和昂贵的疾病模式，高复发率会进一步加重病情[1-4]。幸运的是，一些药物[5]和某些饮食措施[6,7]已经在随机试验中显示可以降低结石复发率。事实上，一项随机医学治疗试验的meta分析显示，开始药物和饮食治疗[5]可降低22.6%的结石复发率。然而，尽管有这些有效的治疗方法，这种疾病并没有减轻的迹象，部分原因是病人对处方药物治疗的依从性差。

低尿枸橼酸排泄是一个已知的危险因素发展肾结石[8]。低尿症，通常定义为尿中柠檬酸盐排泄量低于320mg (1.67 mmol) /天的成人[9]，是结石患者常见的一种代谢异常，发生在20% - 60%的病例中[1,8,10-13]。柠檬酸盐是一种已知的结石形成抑制剂，通过多种机制发挥作用。在肾小管中，柠檬酸与钙复合物，增加其溶解度并降低尿中游离钙的浓度。这种柠檬酸钙复合物限制了钙的过饱和，阻止了草酸钙和磷酸钙的成核，至少部分是通过与Tamm-Horsfall蛋白的相互作用[14,15]。此外，枸橼酸通过与晶体表面结合的能力阻止晶体团聚和生长，也可能阻止草酸钙与肾上皮细胞的粘附[16-18]。低尿症可以通过改变饮食和使用柠檬酸盐制剂或其他形式的碱疗法来纠正。枸橼酸排泄与尿液pH值有关，因此可能影响多种类型结石的产生。

低尿症与复发性钙性肾结石相关。虽然柠檬酸钾被广泛认为是治疗低尿酸性肾结石的一线治疗方法，但由于胃肠道紊乱和/或护理的经济负担，对一些患者来说，依从性这种治疗可能是困难的。此外，有些患者更喜欢非处方治疗。

柑橘类水果和果汁是柠檬酸的天然饮食来源，可能代表了一种替代药物治疗。柠檬水疗法被认为是治疗复发性肾结石患者的低尿症的柠檬酸钾的替代品。我们试图评估长期柠檬水疗法对垂体性肾结石患者尿代谢参数和结石形成的证据强度。

方法

通过PubMed(1970 - 2015年6月)进行了文献检索，使用关键词“柠檬水”和“垂体后叶肾结石”，以及医学主题词“医学治疗”、“柠檬酸钾”、“柠檬汁”、“柠檬水”和“垂体后叶肾结石”。如果他们报道了一项关于低尿酸性肾结石的研究，并将柠檬水与可用的药物(如枸橼酸钾10 mEq)进行了比较，我们就将其纳入了同行评审的论文，并附上英文摘要。

如果文章涉及与饮用柠檬汁无关的低尿症肾结石，或研究过的动物试验，或主要关注柑橘污染物含量的影响，则被排除。

从总共339篇文章中，我们确定了51篇可能相关的研究。对这些文章全文的检查结果排除了45项不符合纳入标准的研究。排除潜在相关文章的原因包括:缺乏与低尿症肾石症直接相关的研究结果，以及缺乏柠檬水与药理学药物的直接比较。最后，总共有6篇论文被纳入该综述[20-26]。本研究包括一项前瞻性研究和五项随机对照试验，对226例低尿症肾结石患者进行柠檬水与安慰剂或其他方案的比较。

结果

有文献记载的低尿症(少于320毫克)患者常规使用药理学枸橼酸治疗。大量研究已经证明口服枸橼酸钾补充可提高尿枸橼酸水平[27]的生化效益。另有研究表明，柠檬酸钾可降低钙的排泄，提高尿pH，降低草酸钙的饱和指数[28-30]。临床成功的药物枸橼酸补充是由正常化的尿枸橼酸水平和降低结石复发率。

药理上的柠檬酸钾补充需要一个严格的时间表，大量的片剂或液体补充，每日常规服用三到四次。当每日用药超过一次时，患者依从性显著降低。在随访3个月至3年的长期研究中，多片剂枸橼酸钾给药的不便导致的辍学率超过25%[32-34]。在长期治疗中，17%至45%的患者服用药物补充枸橼酸与胃肠道不耐受有关，导致依从性降低或停止治疗[29,32-34]。

虽然上述研究已经证实了橙汁、葡萄柚汁和苹果汁对泌尿系统参数的影响，但柠檬汁似乎是所有柑橘类果汁中柠檬酸浓度最高的。第一个前瞻性研究是由Seltzer等人在1996年进行的。共有12个病人缺乏或不能容忍柠檬酸药理治疗补充日常饮食与柠檬酸的柠檬水,组成的重组柠檬汁120毫升(5.9通用柠檬酸)与自来水混合占总量的2升,并在一天中以相同的时间间隔进食。6天柠檬水治疗后，取尿液标本(24小时)进行生化分析，并与柠檬水治疗前的基线值进行比较。在12名患者中，11名患者在柠檬水治疗期间尿中柠檬酸水平增加(平均每天204毫克)。治疗后，平均剂量从基线时的每天142毫克(范围从10到293)增加到每天346毫克(范围从89到814)(p < 0.001)。每日总尿量相似(术前为2.7比1，术后为2.9比1)。12名患者中有7人在饮用柠檬水后出现正常柠檬酸钠。尿钙排泄量平均每天减少39毫克，而草酸排泄量没有变化。 Seltzer et al. concluded that citrate supplementation with lemonade increases urinary citrate levels more than twofold, without changing total urinary volume, may improve patient compliance, and may be useful as adjunctive treatment for patients with hypocitraturic calcium nephrolithiasis.

三项试验得出结论，柠檬水可以增加尿液中的柠檬酸盐水平，因此可以作为治疗低尿症患者尿钙结石的一种替代方法。这些试验的相关数据和尿路参数的变化见表1[22,23]。

Koff等人[24]的一项研究表明，柠檬水并不能改善尿液中的柠檬酸水平。在一项前瞻性交叉试验中，共有21名结石形成患者接受柠檬水疗法和柠檬酸钾补充治疗。基线平均枸橼酸水平为476毫克/天。柠檬水治疗后，平均枸橼酸水平下降到每天446毫克。枸橼酸钾治疗的平均水平为583毫克/天。这一改善具有统计学意义(P = 0.0015)。对于基线有记录的低尿症患者，在柠檬水治疗期间，没有人的柠檬酸水平改善到正常范围;然而，三名低尿症患者(27%)在枸橼酸钾治疗期间，他们的枸橼酸水平改善到正常范围。

表1:相关数据和尿路参数的变化在试验中都有显示。

最有希望的研究是由Kang等人[25]报道的。32例患者被确定为长期柠檬水治疗低尿性肾结石。11名接受柠檬水治疗的患者符合评估标准，他们与年龄和性别匹配的对照组患者进行了比较，对照组患者接受口服缓释柠檬酸钾治疗。记录两组患者治疗前和治疗后的尿参数。计算柠檬水治疗对结石负担和结石形成率的影响。新结石形成被定义为通过，外科手术切除，或新结石的出现，或现有结石的尺寸在射线成像上的增加。4名男性和7名女性(平均年龄52.7岁)接受柠檬水治疗的平均时间为44.4个月。对照组包括4名男性和7名女性(平均年龄54.5岁)，使用柠檬酸钾治疗平均42.5个月。在喝柠檬水的11名患者中，有10名患者尿中柠檬酸水平升高(平均每天增加383毫克，p < 0.05)。所有枸橼酸钾治疗的受试者尿枸橼酸均增加(平均每天增加482 mg, p < 0.0001)。 Mean pretreatment and post treatment stone burden in the lemonade group was 37.2 and 30.4 mm2 , respectively (p < 0.05). During lemonade therapy, the stone formation rate decreased from 1.00 to 0.13 stones per patient per year (p < 0.05).

五项研究调查柠檬水疗法作为一种潜在的治疗垂体性肾病的方法。在这些研究中，研究者前瞻性地检查了柠檬水对226名低尿症患者尿参数的短期影响。治疗后，患者尿中枸橼酸水平平均升高。治疗前和治疗后尿量和草酸排泄量不变。所有的研究都得出结论，柠檬汁是一种廉价且耐受性良好的柠檬酸饮食来源，可以改善患者的依从性，并可作为低尿症患者的辅助治疗。虽然这些结果令人鼓舞，但调查受到短期随访的限制，因此无法分析柠檬水疗法对长期泌尿参数和结石形成的影响。

讨论

对于柠檬水治疗患者显著的柠檬水反应，临床医生可以考虑柠檬水作为轻度至中度低尿酸性肾结石患者柠檬酸钾的潜在长期替代方案。与传统的药物治疗相比，长期柠檬水疗法也可能增加患者的依从性。但是，随访失败的患者是否因为柠檬水治疗成功而没有结石复发，还是因为副作用而停止柠檬水治疗而没有回到诊所寻求其他治疗方案，尚不清楚。迄今为止，柠檬水治疗低尿酸性肾结石的证据基础还很小，尽管有人发现柠檬水治疗可提高尿中柠檬酸盐的水平。

治疗低尿酸钙肾结石的主要目标是增加24小时尿中枸橼酸排泄到大于320毫克。患者经常询问如何改变饮食以预防复发性尿路结石。对于低脂钙性肾结石患者，常规的饮食调整包括限制钠的摄入，减少总蛋白质的摄入，增加液体的摄入以维持。

尿比重小于1.010或达到每日尿量大于2l[26]。应确定饮食调整以帮助患者降低结石复发率，使患者积极参与治疗，而不受处方药物治疗的社会耻辱。该方案可能有助于提高患者对潜在终身治疗的依从性和接受度。

虽然专家完全了解低尿症的临床相关性，但他们并不经常使用饱和指数来指导治疗。

结论

从目前已发表的文献来看，柠檬水疗法在预防低尿症肾结石方面缺乏证据。然而，许多研究表明柠檬水可以增加尿液中的柠檬酸水平。柠檬水疗法不能取代柠檬酸钾在预防低尿酸性肾结石方面的作用。未来需要一项大规模、长期的前瞻性随机试验来比较柠檬水和柠檬酸钾的临床疗效。

确认

感谢台湾嘉义圣马丁德波雷斯医院研究与教育系黄瑞芳教授对统计方法使用的支持。

贡献

研究思路与研究设计:CJW、CSH、PCT;数据采集:CJW、PCT、CHC、CSH、HWC;数据分析/解释:CJW、CSH、HWC、PCT、CHC;统计分析:CJW、CSH;监督或指导:CJW。每个作者在手稿起草或修订期间贡献了重要的知识内容，并接受对整体工作的责任，确保与工作的任何部分的准确性或完整性相关的问题将被适当地调查和解决。CJW、PCT、CHC、CSH、HWC确认本研究报道真实、准确、透明;这项研究没有遗漏任何重要方面;计划和登记的研究中出现的任何差异都已得到解释。

通讯作者确认没有任何财务或商业利益需要声明，并且该作品尚未发表或同时提交给任何其他期刊。

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文章类型:迷你回顾

引用:关键词:柠檬水，慢性肾结石，慢性肾结石，慢性肾结石，慢性肾结石Int J Nephrol肾衰竭2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.123

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出版的历史:

收到日期:2015年11月13日

接受日期:2016年1月18日

发表日期:2016年1月21日