摘要

目的:肾移植受者(ktr)是新发恶性肿瘤的高危人群，这些患者的前列腺癌(PCa)发病率大约是普通人群的2倍。腹腔镜根治性前列腺切除术(LRP)是一种可接受的微创治疗的器官局限性前列腺癌。然而，由于同种异体移植物和输尿管损伤的潜在风险，该方法在ktr中具有挑战性。在这项研究中，我们报告了我们在肾移植后患者LRP的经验。

方法:2006年至2013年期间，东京女子医科大学医院进行了234次连续lrp。我们报告了3例既往肾移植并行腹膜后LRP的患者的结果。

结果:患者平均年龄56.3岁。平均手术时间为236 min (180 ~ 315 min)。平均估计失血量为54.6 mL，无患者需要输血。尽管所有患者均完成无张力尿道膀胱吻合，但仍有2例患者发生吻合口漏。平均住院日18.3天，平均置管时间21天。两例移植肾患者的血清肌酐水平保持不变。第三例患者术后开始血液透析，并在术后两周继续进行腹膜透析治疗。

结论:尽管技术上具有挑战性，腹膜后LPR仍然是肾移植患者局限性前列腺癌的有效治疗选择。

关键字

前列腺癌;腹腔镜前列腺切除术;肾移植

介绍

肾移植受者罹患新发恶性肿瘤的风险很高。在美国的KTR人群中，泌尿生殖系统恶性肿瘤是第二常见的恶性肿瘤。然而，肾移植受者前列腺癌(PCa)的发病率不超过一般人群的两倍左右。对于临床局限性前列腺癌，根治性前列腺切除术(RP)是标准的治疗方法。腹腔镜RP (LRP)是一种可接受的微创治疗的器官限制PCa。机器人前列腺切除术也被公认为局限性前列腺癌的标准治疗方法。然而，ktr有同种异体移植和输尿管损伤的风险;因此，需要复杂的技术。我们报告在ktr中LRP的经验，并讨论ktr中局限性前列腺癌的可能治疗选择，特别是手术治疗。

患者和方法

2006年至2013年期间，东京女子医科大学医院进行了234次连续lrp。在234名患者中，有3名患者之前接受过活体供体肾移植。所有三名患者均具有美国麻醉医师协会身体状况3。术前于手术当日测定血清肌酐水平，术后于出院当日记录血清肌酐水平。在我院进行病理评估，并根据2002年肿瘤、淋巴结和转移(TNM)分期指南对患者的疾病进行分期。德赢vwin首页网址

手术操作及术后处理

全麻下，患者取仰卧位，双腿张开。LRP使用5个端口。通过胆囊下小切口直接进入腹膜后间隙，并使用内镜下气囊解剖系统进行扩张(PDB™balloon, Covidien Japan, Tokyo, Japan)。放置摄像套管针，腹压维持在10mmhg。其他四个端口的位置如图1所示。然后将患者置于15°Trendelenburg位。为了避免对移植输尿管造成损害，在移植肾周围进行粘连松解。然后按照已详细描述的内镜下腹膜外RP技术进行RP[1,2]。将前列腺从其周围的脂肪组织中释放出来后，将盆腔内筋膜尖锐切开。分离耻骨前列腺韧带，使用2-0 Polysorb™在SH针(Covidien Japan, Tokyo, Japan)或Endo上结扎背静脉丛^-GIA™通用订书机(Covidien Japan, Tokyo, Japan)。用单极电灼和双极电灼切割膀胱颈。完全切除膀胱颈，切除Denonvilliers筋膜前层，确定双侧输精管和精囊。切除两条输精管，动员精囊。在Denonvilliers筋膜后层切口后，识别前列腺蒂，并快速横切。如有需要，可采用筋膜内或筋膜间入路进行神经保留手术。前列腺完全活动后，用冷剪刀切开尿道。一旦完成前列腺尖的剥离，使用Endo Catch™(Covidien Japan, Tokyo, Japan)回收前列腺，并暂时放置在摄像机套管针旁边。后肌筋膜重建后，采用3-0 PDS II (Ethicon, Inc, West Summerville, NJ, USA)或3-0 V-Loc™和17^-mm针(Covidien日本，东京，日本)。第一次缝合在3点位置。整个吻合完成后，插入一根18f Foley导管。在膀胱内灌注100ml无菌生理盐水，证实吻合良好。最后，在骨盆内放置15f真空引流管。在程序的最后，通过摄像机端口伤口取出标本。术后第1天重新启动免疫抑制药物。在POD 2和POD 5之间，当排水口流量<50 mL / d时，将排水口清除。摘除Foley导管，对PODs 6-14进行排尿膀胱造影。

图1:采用微型剖腹手术技术插入12mm的光学小车。另外四支套管针置于直接视觉控制下，以避免移植肾;左侧髂窝1个10mm的套管针，另1个10mm的套管针在光学套管针与耻骨之间的中线处，2个5mm的套管针在右侧髂窝。

案例报告

案例1

一名52岁男性糖尿病肾病导致的终末期肾病患者于2007年接受abo血型不合的活体供肾移植。捐赠者是他的妻子，她的肾被移植到他的右髂窝。同时进行腹腔镜脾切除术作为脱敏治疗。患者术后病程平稳，同种异体移植物功能稳定，血清肌酐水平为0.81 mg/dL。患者维持免疫抑制方案包括他克莫司、霉酚氨蝶呤和甲基强的松龙。2007年12月的年度健康检查显示前列腺特异性抗原(PSA)水平为16.0 ng/mL。超声引导下穿刺活检示左侧前列腺腺癌(Gleason评分4 + 3)，估计前列腺体积25 mL。患者行腹膜后LRP，左侧闭孔淋巴结清扫。操作成功。总手术时间为316分钟。前列腺切除术和吻合术分别需要190分钟和100分钟。 The estimated blood loss was 100 mL. There were no perioperative complications. On POD 6, a voiding cystogram revealed leakage of the contrast medium around the site of the anastomosis. The Foley catheter was reinserted. On POD 8, the patient developed a high fever. Computed tomography revealed a pelvic abscess around the anastomotic site and free air in the transplanted ureter. Emergency laparotomy was performed on the same day. The patient subsequently recovered without complications, and he was discharged on POD 22. Histopathology revealed prostatic adenocarcinoma in the left lobe with extracapsular extension at the apex and a Gleason score of 4+5. The PSA nadir was 0.031, but PSA failure was observed four months later. The patient received salvage external beam radiation therapy (total dose, 64.8 Gy). Following radiation therapy, the patient made steady progress. His PSA level is currently <0.01 ng/mL, and his serum creatinine level is 0.7 mg/dL. Throughout the patient’s progress, we reduced his immunosuppressants and did not change the drugs.

案例2

一名52岁男子被送到我们医院进行第二次肾移植。他于1997年接受了第一次肾脏移植。九年后移植物功能下降，患者开始腹膜透析治疗。移植前癌症筛查显示PSA水平为6.01 ng/mL。前列腺穿刺活检显示左侧前列腺腺癌（Gleason评分4+4）。估计前列腺体积为41毫升。患者接受了保留腹膜后单侧神经的LRP和左闭孔淋巴结清扫术。总手术时间为180分钟。估计失血量为30毫升。患者在POD 2开始血液透析。Foley导管在第4舱被移除。患者在POD 6出院，出院后两周恢复其持续非卧床腹膜透析方案。三年后，他成功地接受了活体肾移植。在他最近一次随访时，患者没有PSA复发的证据。

案例3

63岁男性，以尿polakiuria和尿失禁表现。他于1998年11月成功接受了肾脏移植，并将活体亲属供体肾移植到他的右髂窝。移植体功能稳定，血清肌酐水平为1.54 mg/ dL。维持免疫抑制方案与病例1患者相同。肾移植术后14年，直肠指诊显示前列腺适度增大，PSA为14.4 ng/mL。前列腺穿刺活检示双侧腺癌(Gleason评分4 + 4)。患者于2013年8月行腹膜后LRP及左侧闭孔淋巴结清扫术。手术步骤与病例1、2相同。总手术时间为215分钟，估计失血量为34毫升。患者术后病程平稳。然而，在POD 7，排尿膀胱造影显示吻合口渗漏。吻合口渗漏需30天愈合。 On follow-up, PSA relapse was found to have occurred 15 months after the prostatectomy. The patient received salvage radiation therapy. Following radiation therapy, the patient has displayed no evidence of recurrence. We reduced the immunosuppressants postoperatively but did not change the drugs.

讨论

PCa在日本的发病率逐年上升。PCa是2015年男性癌症中估计发病率最高的癌症。ktr人群通常被认为是恶性肿瘤的高危人群，其估计发病率比一般人群高4 - 20倍。然而，据报道，KTRs中PCa标准化的发病率并不比一般人群高很多。据报道，肾移植患者中PCa的患病率为0.72 - 1%[4,5]。

局部PCa有多种治疗选择，包括RP、放射治疗和主动监测。然而，肾移植受者PCa的局部治疗具有挑战性，因为他们在髂窝中有同种异体肾移植，移植肾与髂血管和膀胱前外侧壁吻合。主动监测似乎不合适，因为KTR比一般人群有更高的疾病进展风险。外照射治疗可能导致输尿管梗阻，从而增加移植物功能障碍的风险。根据膀胱充盈情况，输尿管膀胱吻合术的剂量计算范围为<20 Gy至>45 Gy[6]。在非KTR人群中，RP是治疗局限性PCa的金标准，但在肾移植受者中，RP有损伤肾移植物、输尿管和膀胱的风险。

在选定的肾移植患者中进行了耻骨后RP，并且在许多中心取得了良好的效果。会阴前列腺切除术也被报道是成功的[7]。后者的优点是避免直接操作同种异体肾或同种异体输尿管。LRP的优势在于，放大视图可实现精确解剖、控制出血和患者早期康复。Shah等人报告了第一例LRP，患者为50岁的肾移植患者，患有局限性PCa[8]。他们提倡经腹膜途径，因为它避免了移植物周围腹膜后间隙的粘连。关于肾移植受者的LRP有一些报道。大多数作者表示，与标准LRP相比，这是一种技术上可行且安全的手术，没有重大并发症，也没有不同的手术挑战。相反，Robert等人报告，KTRs患者的直肠损伤率高于其他患者，髂静脉血栓形成导致移植物丢失[9]。尿道膀胱吻合术可能更加困难，因为同种异体肾移植会干扰器械的运动。此外，在移植肾的同侧进行淋巴结清扫几乎是不可能的。从癌症控制的角度来看，这是另一个限制。在我们的患者中，我们采用了腹膜外途径。腹膜外途径有几个优点。它既不需要陡峭的Trendelenburg体位，也不需要高压气腹，这可能会影响移植肾的循环。这种方法还可以保留腹膜功能，避免胃肠道并发症的发生。然而，尽管腹膜外入路对于患者安全来说是理想的，但该手术在技术上比经腹膜入路更具挑战性。虽然在我们的系列研究中经常观察到吻合口漏，但它可能是由免疫抑制治疗相关的伤口愈合延迟引起的，而不是一个技术问题。

机器人辅助RP (RARP)由于其在器械操作上的高灵活性，似乎是肾移植受者局部前列腺癌的理想手术选择。Jhaveri等报道了第一例RARP[11]。自2012年起，日本医疗保险制度覆盖了RARP，实施了200多个RARP，其中包括我们研究所在KTRs中实施的一些程序。RARP的具体细节在其他地方有报道。

综上所述，尽管肾移植术后肾再生障碍患者的LRP在技术上比非移植患者更具挑战性，但它仍然是肾移植术后患者局限性PCa的一种治疗选择。

参考文献

1. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L，等(2003)内镜下腹腔外根治性前列腺切除术:70例手术后的初步经验。J Urol 169: 2066-2071。［Ref。］
2. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, skarrecky DW, Clayman RV(2003)腹腔镜下尿道膀胱吻合术:单结法。泌尿科61:699- 702。
3. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson DT, Wang C(2004)美国肾移植术后癌症。移植4:905- 913。［Ref。］
4. wang G, Turner RM, Chapman JR, Howell M, Lim WH, et al.(2013)肾移植术后透析时间与癌症风险。移植95:114 - 121。［Ref。］
5. Kleincauss F，Gigante M，Neuzillet Y，Mouzin M，Terrier N等（2008年）肾移植受者前列腺癌。肾移植23:2374-2380。[Ref。］
6. Cormier L, Lechevallier E, Barrou B, Benoit G, Bensadoun H, et al.(2003)肾移植患者前列腺癌的诊断和治疗。移植75:237 - 239。［Ref。］
7. Mouzin M, Bachaud JM, Kamar N, Gamé X, Vaessen C，等(2004)肾移植受者局限性前列腺癌的三维适形放疗。移植78:1496 - 1500。［Ref。］
8. 黄志强，王志强，王志强，等。会阴入路在肾移植术后前列腺癌根治性切除术中的应用。泌尿科53:822 - 824。［Ref。］
9. Shah KK, Ko DS, Mercer J, Dahl DM(2006)腹腔镜下同种异体肾移植患者根治性前列腺切除术。泌尿外科68:672。［Ref。］
10. Robert G, Elkentaoui H, Pasticier G, Couzi L, Merville P, et al.(2009)腹腔镜根治性前列腺切除术在肾移植受者中的应用。泌尿外科74:683 - 687。
11. Jhaveri JK, Tan GY, Scherr DS, Tewari AK(2008)机器人辅助腹腔镜下肾移植患者根治性前列腺切除术。J Endourol 22: 2475-2479。［Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Inui M, Iizuka J, Hashimoto Y, Takagi T, Okumi M, et al.(2015)后腹腔镜根治性前列腺切除术治疗肾移植术后局限性前列腺癌。Int J Nephrol肾功能衰竭1(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.115

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出版的历史:

收到日期:2015年6月20

接受日期:2015年9月3日

发表日期:09年9月2015年