摘要

废物和农业径流对食物和水的污染对人类构成严重威胁。微生物污染会引起明显的腹泻疾病，而农药和毒素会引起潜伏疾病和过早死亡。不明原因慢性肾病(CKDuo)最早于20世纪60年代中期在赤道国家干旱地区的农业地区出现，并于20世纪90年代中期在斯里兰卡出现。许多因素和毒素被认为是CKD的多因素成因(CKDmfo/CKDuo)，包括重金属、农用化学品、真菌和细菌毒素、气候变化;以及一些行为因素。与此同时，还没有研究其他潜在的原因，包括滥用非甾体抗炎药物、非法药物/非法酒精、钩端螺旋体病、慢性脱水和接触各种有毒农药组合。斯里兰卡CKDmfo的发病率每4年翻一番，每年导致5000多人死亡，目前有超过15万人受到影响。虽然已经有许多假设，但没有一种被确定为CKDmfo的原因。为了缓解慢性饮水障碍，必须采取全面措施:开展大规模的宣传运动，防止环境污染，减少营养不良，纠正后天养成的不健康行为和习惯，并向受影响社区的所有居民提供清洁饮水。一个持续、协调、有效的方法将降低发病率和过早死亡，并最终根除CKDmfo。 This review explores agrochemicals as a potential cause of this deadly disease.

关键字

农业综合企业；农业；行为；CKDu；环境；氟化物；重金属；过早死亡；肾衰竭

缩写

CKD:慢性肾病;CKDuo:来源不明的CKD;CKDmfo:多因素来源的CKD;DoA:农业部;EPA:环境保护署;

新冠肺炎疫情:中北部省份;TSP:三倍过磷酸钙肥料;WHO:世界卫生组织

介绍

在世界范围内，用于家庭、农业和制造业的淡水需求继续增加。水由于其固有的化学结构，极易受到污染。综上所述

由于缺水，粮食和淡水不安全在许多社区日益成为一个问题。尤其是在新兴经济体的城市和农村。与近期气候变化相关的不可预测的天气模式和漫长的旱季加剧了这种情况。考虑到这些因素，缺乏安全的淡水供应仍然是对人类健康的严重威胁。

在过去的几十年里，淡水资源受到了威胁，不仅因为过度开发，还因为忽视、管理不善、生态退化和人为污染。自然发生和人为污染表现出明显的地理变化[4]，而不可预测的气候变化加剧了疾病[5,6]。森林和丘陵地区的分水岭和集水区退化，森林砍伐和随之而来的土壤侵蚀导致有害的生态变化，需要疏浚运河和水库，这进一步污染了水和土壤。

农业和人类住区扩张造成的水污染、与工业部门和不良排水系统有关的污染以及劣质的流域管理做法[7,8]都是造成清洁水短缺的原因[9-11]。此外，未能采取适当的水土保持措施、不负责任地使用农药、缺乏执行环境法和全国性的长期可持续用水计划，都加剧了清洁水的短缺[6,12]，并加剧了人类的慢性健康状况。

与环境污染有关的慢性肾病

肾脏是接受最高血流量的身体器官之一，具有高度的代谢活性。尽管肾脏比肝脏更有弹性，但它对毒素和氧化应激引起的急性和慢性损伤都很脆弱。慢性肾脏疾病(CKD)发展的两个最常见的原因是高血压和糖尿病。然而，肾脏也会被蛇毒和其他一些有毒物质和毒物从环境中通过口服、吸入或经皮途径进入人体。

众所周知，CKD与环境因素、各种疾病状况、免疫实体和感染之间存在关联[13]。毒素、重金属、工业化学品和农用化学品、免疫原、感染，有时这些物质的组合会导致肾损害。在某些情况下，这些药物的毒性作用受年龄、性别、遗传易感性、营养状况和现有共病的影响[14]。

多因素来源的CKD (CKDmfo)主要影响斯里兰卡中北部省(NCP)，其与各种成分之间的关联已经在之前进行了讨论[15,16]。最近的文章主要关注化肥的过度使用对水体和水库的污染[17-20]，农民接触有机磷农药[21]，以及包括井水在内的饮用水源的污染[16,22,23]、氟、重金属和其他介质的污染[15,24,25]。了解井水污染与新型冠状病毒肺炎有关，因为大约75%的新型冠状病毒肺炎居民饮用浅井[18](图1)，85%以上的患者饮用这种井中的水。

图1显示了CKDmfo受影响地区的饮用水水源。

中北部省(NCP)的绝大多数人饮用浅井和深管井的水。虽然浅井的地表水可能受到农业径流和其他人类活动的污染，但管井的污染主要是由地下水[18]中自然产生的氟化物造成的。所有已发表的报告，包括斯里兰卡卫生部通过世界卫生组织(世卫组织)收集的一组报告，在识别病因因素方面都是非结论性的[15,16];所有的研究都未能阐明这种情况[12,16,18,20-23,26,27]。

来自广泛研究的数据，如世卫组织ckdu报告[15,16]、日本合作研究和其他研究[12,18,21,26,27]，未能支持任何关于CKDmfo潜在原因的假设，包括重金属、氟化物、离子和农用化学品(包括草甘膦、硝酸盐或磷酸盐)[15,16,28]。然而，总的来说，过去十年的研究数据和评论，提高了对CKDmfo的理解和知识，但仍有很多需要学习。

慢性肾脏疾病发病率上升

在过去十年里，CKDmfo在NCP发病率有显著增加[16]，加倍每4年[21,29]。此外，病情继续传播到相邻的和远处的地区，在国内[16,18]。但是，目前还不清楚这种日益增长的出现是否归因于CKDmfo的发病率或更好的认识，因此早期诊断一个真正的增长和更大的报告发病[21]。

图1:斯里兰卡中北部省(NCP)饮用水源的分布(以Chandrajith et al.[17]命名)。

在斯里兰卡，CKDmfo每年造成5000多人死亡，其中大部分是男性农民(包括大量自杀);数字正在增加[15,21]。受害者主要来自干旱地区的农业地区。只有约7%的人可以使用管道供水;其余的依靠运河、管井和挖井来获取饮用水，以及用于洗涤、沐浴和灌溉的水。虽然有许多假设的原因，但CKDmfo的一个具体原因尚未确定[15,20,30]。许多研究人员认为，水中存在的某些物质可能是CKDmfo形成的原因[18,31]，但尚未确定具体的因素[15,21]。

水污染与CKDmfo

斯里兰卡的工业发展和殖民化始于1950年代。这些新定居点绝大多数发生在曾经被森林覆盖的地区，特别是在中北部省（NCP）。一项大型灌溉项目，即始于20世纪70年代中期的加速Mahaweli项目，使这一情况进一步复杂化。这些因素的结合可能导致了目前流行的多因素慢性肾脏病（CKDmfo）；也称为不明原因CKD/病因CKD（CKDuo）[21,32]。除非此类项目的设计适当考虑到人类栖息地和健康以及长期需求和后果，否则这些发展可能对环境造成巨大压力（和危害），对淡水系统和人类造成不利影响。

一个这样的实例是增加的非传染性疾病在该区域的发生率。问题的一部分是由于与过度植物养分使用（磷酸盐，硝酸盐，和亚硝酸盐），有机物质的地表水和地下水的污染，和过度的农用化学品施用于农田局部，而在区域数百英里的上游在河马哈威利[7,8,33,34]。曾有猜测了，而水从山国下来，通过这条河带来了许多基于农药的污染对水库在干区，几乎所有的这些水库位于NCP [24,25,29,32，35,36]。图2显示了当前由河马哈威利水和在该国北部的未来扩展方面提供的部门和地区。

由于村与村之间的地球化学参数差异很大，根据随机样本收集和分析的水质数据得出的结论可能具有误导性，因此不能推广到该地区。然而，现有数据表明，环境污染和受影响地区独特的水文地球化学似乎在CKDmfo的发展中发挥了重要作用[15,17,18,31,37]。然而，迄今为止所进行的研究[15,18,27]均未报告水样中任何假定病原体的含量高于世界卫生组织和美国环境保护署(EPA)规定的安全限量。

斯里兰卡Ckdmfo的流行病学数据和传播

有证据表明,从全国大会党CKDmfo正在蔓延到其他地区,如Girandurukotte, Nagadeepa, Badulla区,Wilgamuwa Matale区,北部Nikawewa西部省份,最近到遥远的地区如贾夫纳,Udawalawa, Moneragala,然而,和汉班托塔区(图3)。现有数据不足以评估这种传统新型冠状病毒感染的“传播”是否可归因于意识的提高，并因此增加了诊断(但诊断太晚)，因为卫生部和一些志愿者组织最近启动了基于人群的更广泛筛查。

除了用于筛查和诊断[21]的不敏感和非特异性方法外，还有高假阳性诊断继发于不标准化的尿液样本收集，包括不良的尿液收集方法(即，非尿蛋白交叉污染)，目前被卫生部门用于筛查和诊断。还有一种可能是，大量受新型冠状病毒感染的家庭从新型冠状病毒感染的地区迁移到偏远地区也是一个因素。然而，发病率的真实增加(即以前健康的人在新的地方新感染该病)似乎是在遥远地区发现新的CKDmfo患者的主要原因。

图2：(A)斯里兰卡地图，说明主要城市;(B)放大的地理区域，说明Mahaweli河供水的地区和中北部省(NCP) Mahaweli加速发展计划所覆盖的地区。

农药和CKDmfo

19世纪末，农业开始从传统的有机模式向绿色革命转变。这在一定程度上是因为在人口相对稳定的时候，使用了几个世纪的传统方法无法支持人口的增长。这一变化始于“营养/作物革命”，随后是20世纪的绿色革命。后者的特点是合成农用化学品的使用迅速增加，农民很快就依赖这些化学品来种植作物。

今天，世界上只有不到10%的商业农田使用有机农业方法。65%的土地专门用于生产有机肉类的牧场。除了使用传统和现代农业方法的杂交种植之外，当今没有任何一种方法可以取代使用农药在同一耕地上生产更多作物的传统农业方法。然而，过度使用农药是危险的。然而，如果根据土壤要求正确使用这些化学品，则相对安全，不太可能产生健康问题。

据报道，在某些水源中，包括受影响地区的浅饮水井中，存在非常少量的除草剂丙炔[N(3,4-二氯苯基)丙酰胺]和杀虫剂毒死蜱[O,O-二乙基-O-(3,5,6-三氯-2-吡啶基)硫代酸盐][5,16,38,39]，但其他研究未能检测到这些农药[17,18]。迄今为止，在数千个测试水样中，只有极少数水样报告了少量的草甘膦[N-(磷甲基)甘氨酸][40](除草剂农达的主要成分)[40,41]，包括WHO-CKDu的研究未能在分析的[15]水样中检测出有意义的数量的草甘膦或任何其他农业化学物质。

农药本身可能不会直接引起疾病

长期接触丙炔和毒死蜱，无论是通过受污染的水，通过皮肤吸收，还是在喷洒期间吸入，都可能导致肝脏和肾脏疾病[42]。此外，大量使用进口的劣质过磷酸钙和其他有毒农药可能使情况更糟[19,43,44]。与此同时，一些在工业化国家被禁止使用的农药继续进入新兴经济体，部分原因是缺乏进口安全法规和质量控制措施。

图3:患者的地域分布与CKDmfo有关斯里兰卡的气候带。（A）的三个气候区域是湿区（粉红色），中间区（红色），和干区（橙色），用黄色显示原本患有CKDmfo的区域。（B）斯里兰卡示出NCP外疾病的分布和传播的模式的地图（NCP区域浅绿色指示）。颜色编码：原CKDmfo热点区域（粉红色圆圈）;从2008年的疾病通过2012（蓝圈）的传播，2012年后（绿色圆圈）的传播。气候边界与破黑线示出。图A被史沫特莱和Kinniburgh，2002之后修改和图B是现有的数据，公共领域改性，并从Wimalawansa等人（2014）用添加了新的数据[21]。

上述化学物质和毒素正在污染农业土壤和水源[17]，其中一些很可能最终进入食物链。如果是这种情况，部分食物来自这些“化学污染”的农田（如NCP）被送往斯里兰卡的其他地方。向其他国家出口食品，甚至可能包括这些被污染的肥料被送往斯里兰卡的国家。总的来说，正确使用和管理农用化学品、农业废物和石油泄漏等[46]对防止水体和地下水源污染至关重要。

这种积极主动的措施可以防止水源的退化，从长远来看可能会降低CKDmfo的发病率。此外，为农民和销售农药的商人实施更广泛的污染预防教育计划，以正确使用农药和水资源管理，尽量减少环境污染。在斯里兰卡使用的大量农用化学成分中，只有一组[47]认为草甘膦与CKDmfo有关，但证据不足，也没有其他科学组能够证实它[15,18,44,48,49]。

没有证据表明草甘膦会导致CKDmfo

有假设认为草甘膦-重金属复合物可能促进肾功能衰竭[47]，但没有科学数据支持这一假设[20,21,43,50]。仅仅在水样中显示重金属和草甘膦的存在，并不意味着它与CKDmfo有关或导致CKDmfo。没有其他科学小组能够证实这些报告[47,51]。利用计算机模拟[52]，有草甘膦潜在的金属配合物(Ca和Mg螯合)的报道，但没有报道草甘膦与砷或镉的配合物。一些科学家指出，基于化学和热力学变量，草甘膦分子作为砷或镉的载体在科学上是不可能的，尤其是在Ca或Mg存在的情况下。即使形成了这样的复合物，它们也不溶于水，因此也不会溶于水。

已发表的文献表明，草甘膦在农业活动中的推荐用量[41,53]对人类肾脏没有不良影响，并且草甘膦不会引起CKDmfo[21,50,54]。如图2所示，斯里兰卡的一些地区有硬水（但通常含氟量较低）在这些地区，CKDmfo的发病率并不高。还有其他令人信服的流行病学、化学和其他科学原因来否定草甘膦导致CKDmfo的假说。

这些原因包括但不限于：1）在这种化学物质引入该地区的几年前，该疾病在NCP中流行；2）从浅井和管井饮水的人比从水箱饮水的人更容易患CKDmfo，但在这两种水中都没有发现这种化学物质；3）草甘膦te与表土颗粒紧密结合，并与土壤中丰富的阳离子（如钙和镁）形成相对不溶的复合物，使其几乎不可能淋溶到水道中；4）即使受到伤害，它也会与肠道中的阳离子紧密结合[43,44,50].Currenty，总体科学表明草甘膦在斯里兰卡CKDmfo流行中不起作用[15,20,21]。

表面活性剂对人体有毒有害

佐剂和表面活性剂通常包含在几乎所有的农药和除草剂制剂中，以稳定和增强活性成分的预期效果。在某些地点的少量测试水样品中存在少量对人体无害的活性成分(如草甘膦)。然而，越来越多的证据表明，佐剂和/或表面活性剂可能对人类有害[55- 58]。因此，保护水资源不受这些化合物的影响是至关重要的。其中包括Cosmo-Flux(农达)和全氟表面活性剂，以及它们的前体和佐剂，如果摄入一定数量会导致人类健康不良[58,59]。因此，必须尽量减少它们在饮用水和食物中的存在。这就需要适当的法律法规来限制或禁止进口(和本地生产)含有危险佐剂、表面活性剂和前体的产品;不禁止有效成分。

劣质化肥的作用

在全世界范围内，受CKDuo/CKDMFOF影响的国家有几个共同点，包括贫穷和干旱的性质以及靠近赤道（孟加拉国、斯里兰卡、中国南部、印度、南美和某些东欧国家）。受影响的国家都主要是农业国家和新兴经济体。这些社区和国家在经济上处于不利地位，接受西方的援助[21,60]。尽管欧盟和美国环境保护局禁止销售某些人造农用化学品[61]，数千吨这些违禁化学品作为廉价的农用化学品出售给上述发展中国家[62]。

例如，当美国环保署禁止销售甲基砷酸钠(MSMA;甲基砷酸钠(一种有效的砷基除草剂和杀菌剂)在美国，这种化学物质的使用在发展中国家显著增加[63]。它是一种毒性较小的砷，已经在农业中取代了砷酸铅，但仍有能力转化为有毒的无机亚砷酸盐[64]。直到被草甘膦取代，它一直是发展中国家高尔夫球场上最常用的除草剂之一[63]。

水库水的磷酸盐富营养化不会导致CKDmfo

含磷矿的肥料，如三过磷酸钙肥料[65]是土壤中镉和砷污染的一个来源[25,32]。过度使用TSP会污染农田土壤，其径流也会对水体造成过量的磷酸盐污染[20,44]。许多农药和除草剂[66,67]中的镉、砷和铅含量高于可接受水平[66,67]，它们是一种活性成分或污染物[66,69]，过度使用和接触这些物质会导致或加重慢性健康问题。由于政府对化肥的高额补贴，许多农民过度使用这些产品或不小心使用它们，错误地认为使用的数量比制造商建议的要多，农业部(DoA)继续增加农业产量[20,21,44]。

过量化肥施于土壤中渗入到地下水，并通过溪流和河流流失到在NCP水库，引起生态变化和伤害海洋生物。过量的磷酸盐和肥料中的硝酸盐促进藻类和蓝藻的生长。作为养分的增加，细菌的生长也增加，并且迅速地在水中消耗溶解的氧。这导致了淡水鱼的窒息和延缓它们的生长和繁殖。

此外，一氧化二氮(化肥中过度使用的硝酸盐)释放到大气中，有助于减少平流层中的臭氧，并加剧全球气候变化。臭氧层吸收了大量来自太阳的有害紫外线辐射。这一保护层的侵蚀已知会对生物造成额外的伤害，包括癌症的增加

政府提供大量的化肥补贴。例如，一袋23公斤的化肥售价约为350卢比，相当于实际成本的10%。因此，政府每年在化肥补贴上花费超过500亿卢比。因此，10%的减排将节省超过50亿卢比，足以根除CKDmfo，并丰富该地区农业社区的生活。这些磷肥的过度使用已导致NCP地区所有大型水库水体的磷酸盐富营养化。事实上，几乎所有这些水库的水源都来自山区，流经马哈威里河。

NCP报告的这些水体的磷酸盐水平范围为0.07至0.15 mg/L(平均0.12 mg/L)[36]。水库中水体磷酸盐含量的增加表明，山上地形的过度使用化肥是Mahaweli河和NCP[32]水库磷酸盐富营养化的最可能原因。这也是CKDmfo最受影响的区域。这些水平的磷酸盐(磷)对淡水动植物造成重大的负面生态影响，并导致藻类大量繁殖。然而，没有证据表明它对人类有害;特别是在这些报告的低水平水中。即使这些水库中的水被人们饮用，也没有证据表明它会损害肾脏或导致CKD。

农药的过度使用和农药使用过程中缺乏预防措施

一般来说，发展中国家的大多数农民在处理农药时没有采取预防措施[70]，包括斯里兰卡[44]。然而，这种危险的习惯与CKDmfo流行区和非流行区并无不同，因此单是这一因素不太可能在CKDmfo的发展中发挥主要作用。收集关于农民的社会习惯、饮食模式、食物和农药的储存、这些化学品的使用方式、虫害和植物疾病控制措施的建议、收获前和收获后的处理、社会经济和文化基础、病例分布等方面的全面信息将是有用的，并比较受影响和未受影响社区之间的信息。这样的比较在这个问题上可能是有成效的。

随着农业推广咨询服务的取消，社区中没有建立可靠的结构，农民无法获得有关农业事务的适当信息和建议。近年来，农民依靠农用化学品供应商获取此类信息，而不是DoA。进口到斯里兰卡每年约为8000公吨（1公吨=1000千克）。这可量化为2.5 ppm砷（~2.5 mg/kg化肥）和8 ppm镉（~8 mg/kg化肥）每年在该国耕种土壤。当过量的肥料被施用到农田时，土壤和植物没有吸收的东西会渗出并进入水道。因此，正确使用农用化学品是预防CKDmfo的最重要措施之一。

缺乏对农民的农业推广服务

斯里兰卡有一个有效和组织良好的农业推广和咨询系统，30年前政府在国际货币基金组织(IMF)和世界银行的建议下拆除了这个系统。这些推广人员与农民关系密切，由农业部任命和培训。他们为农民提供了有效和有用的咨询服务。这个有价值的计划被省议会管理系统和Grama Niladhari(政府任命的“村长”，对他们来说农业培训不是先决条件)所取代。这一变化实际上导致了美国宝贵的农业推广系统的彻底崩溃。

然而，这个Grama Niladharis被期望提供以前由受过培训的农业推广官员提供的相同服务，这在全国造成了提供专业知识和服务的重大真空。推广人员的缺乏很快就被农用化学品代理商和商人填补了。对资金的极度渴求、提高作物产量的渴望、缺乏适当的农业建议和监督、以及对化肥的高度补贴，造就了一场“完美风暴”;农民开始过度使用农药，导致了现在的局面。至关重要的是，农业部重建这个宝贵的机构，类似于处理水稻种植的种植委员会，并且肥料的使用应该由这个实体来处理。

预防CKDmfo的重要性

慢性非传染性疾病已经影响到NCP的许多地区，发病率继续上升。总体目标应该是通过提供清洁水和限制源头层面的环境和水污染，将CKDmfo的发病率降至最低，从而保护流域和环境；这是基本目标。此外，应恢复梯级灌溉水箱，用于农业、洗浴和其他用途。同时，应鼓励采用经济的方式收集雨水，以提供生活用水。

最近的统计表明CKDmfo的发病率在过去4年翻了一番[23]。虽然没有确定因果关系，但农用化学品是造成这种致命疾病的主要嫌疑人之一。因此，教育农民和销售商减少化肥的过度使用，并确保对所有本地生产和进口的化肥进行严格的质量控制是至关重要的。这并不意味着要禁止使用农用化学品。相反，应该实施法规，建立项目，教育农民根据土壤测试数据适当和负责任地使用肥料，同时能够以负责任的方式保持甚至增加农业产量。

这就需要增加训练有素的质量保证检查员的数量，为农药管理当局授权并分配适当的资源，重新建立大规模的农业推广服务，允许检查人员不受限制地进入所有进口化肥和农用化学品的托运，检查和保证质量。为了保障人类的健康，加强检验和认证计划对所有进入市场的农渔产品(食品检验)都是有用的。

在新冠肺炎地区，需要促进经济多样化，利用当地可用资源向制造业、组装和其他创造性机会发展，这应将单纯依赖农业造成的未来经济灾难最小化。这些增值产业将提高该地区居民的社会经济水平，该地区传统上被认为是贫穷的。

实施预防CKDmfo的计划

环境和海关官员必须在入境口岸对所有进口化肥和农药货物实施严格的质量控制措施。具有讽刺意味的是，工业化或经济优势国家不允许在当地分销或进口受污染材料，却允许倾倒此类有毒物质发展中国家的“废物”，很多时候使用中介。此外，制定一项全国流域管理的长期计划，以阻止持续的水污染过程，这一点至关重要[2].防止流域退化和相关的土壤侵蚀将提高农业产量，减少CKDmfo和其他慢性疾病带来的负担。

为了防止任何潜在的农业产量下降，逐步减少化肥补贴应与加强有机农业(和使用杂交方法)、全国范围内的土壤肥力分析和严格建议使用化肥挂钩。根据土壤分析数据确定的农民的实际需要，这将自动减少肥料的释放量。减少化肥消耗将节省数百万卢比，防止土壤污染，同时保持优质的农业产出。

在用户方面，在收获前后施用农药的不当行为必须被禁止。相反，应该授权和资助卫生部、环境保护局和消费者事务局定期分析蔬菜、水果、大米和其他食品，并教育农民如何正确和负责地使用农药和化肥。一个抑制CKDmfo的多管齐下的方法的例子如图4所示。

基于大众媒体的教育活动的必要性

在全国范围内，以大众媒体为基础的教育运动是如何预防环境污染，以及将CKDmfo发展风险降到最低的必要步骤，是预防计划的重要组成部分。与此同时，不应采取诸如分配生活用水过滤系统等无效措施。后者失败的原因有很多，包括:(a)免费提供的过滤器中只有不到10%的人实际使用了它们;(B)水过滤系统去除污染物的效率低下;(C)系统不具成本效益。不应提倡使用这种系统。

在等待国家供水和排水委员会（NWS&DB）为所有城市提供集中净化的管道供水时，采用临时方法，如反渗透[71]或臭氧水[30]，或至少采用更大容量的活性炭过滤器，以吸附有机物和农用化学品（但它不能去除重金属、氟化物、离子等），必须实施，为该地区的每户家庭提供饮用水。

为了克服CKDmfo，该国需要一个广泛的、多学科的研究和开发方法，并实施项目，重点是找到疾病的根源、预防和解决问题。获得清洁和安全的饮用水将对遏制水媒病原体以及化学和毒素引起的疾病的传播产生深远的影响。这将降低医疗成本和可预防疾病(包括CKDmfo)的发病率和死亡率。所有村民都有权获得不含化学品和毒素的清洁水，就像向居住在城市和城市地区的人提供的那样。此外，应该定期检测水，特别是在受影响的地区。

图4:显示了预防和根除多因素源性慢性肾脏疾病(CKDmfo)所需的多管齐下的方法和更广泛的相互关联的战略网络。

需要积极主动的行动

提供安全和清洁的水和卫生设施挽救的生命比所有其他医疗进步和技术加起来挽救的生命还要多。此外，预防费用只是提供紧急医疗服务费用的一小部分。事实上，具有讽刺意味的是，大多数国家没有为预防保健拨出足够的资源。东南亚国家用于预防性保健的平均保健资金约占卫生预算总额的14%，这对于疾病预防工作来说是远远不足的。

不健康行为、人为污染和气候变化都导致人类健康不佳，并增加个人、公共和政府的成本。所有的公民都必须承担起最大限度减少污染的责任，并采取适当的个人行动，以确保子孙后代拥有一个更美好的未来。行为研究告诉我们，当前的选择和激励规则了过程和结果，因此，对农民和消费者进行适当的、基于事实的教育，以及适当的激励可能会减少未来不需要的问题。

保护环境的重要性

除了教育，环保，有必要提供基本的安全设施（如获得饮用水，安全的卫生设施和住房，经济实惠的营养食品，以及基本医疗），然后让公众决定该走的路。政府的角色应该是充当裁判，而不是作为一个球员。

由于大规模的政府补贴计划而导致的化肥过度使用、对环境不利的技术的扩大、服务分配的不公平和不平等以及干涉政治都是改变人民健康和福祉的进程并扰乱国家和平与繁荣的外部因素。这些不仅会带来负面的健康结果，还会推高个人和政府的支出。然而，有些外部性需要政府的干预，例如为制定正确的政策而进行的谈判、监管监督、清洁水和能源的分配以及法律和秩序的执行等。如果有长期的目标和良好的意图，这些干预措施将极大地造福社会。

集体证据表明，当地水源中存在的某些物质可能是CKDmfo形成的原因。因此，必须高度重视提供安全、清洁的水。CKDmfo中肾衰的原因和机制的确定应该并行进行。斯里兰卡农民过量使用化肥和杀虫剂。事实上，就每公顷耕地而言，斯里兰卡是东南亚化肥和农药使用最多的国家[72]，每公顷耕地大约使用284公斤合成肥料，而且在过去30年里，使用量增加了三到四倍;然而，在过去几年中，它的使用已经趋于稳定[72]。并非越多越好，因此必须努力减少化肥的过度使用[29,44]。

讨论

在斯里兰卡，许多潜在的单原因假设被检测到不是CKDmfo的病因，尽管它们可能与疾病有关。然而，多种肾毒素，即使其水平低于单个成分造成肾损伤的水平，也可能通过添加或协同作用造成损害，特别是当毒素具有引起肾小管损伤的不同作用模式时[14,73-75]。这种多因素影响尚未被研究。关于病因因素的确定，直接从“假设”到“结论”的转变，不仅在斯里兰卡，而且在其他受ckduo影响的国家，包括萨尔瓦多和尼加拉瓜，都阻碍了进展。

与竞争“证明”他或她最喜欢的假说（而不是合作和检验假说）以及仅仅通过证明水中的某种物质来将因果关系等同起来有关的谬误，是阻碍科学进步确定真正原因的其他因素[76]这些低劣的方法、绕过理论、实验和对数据的无偏见解释妨碍了做出坚定而实际的结论，并进一步推迟了对导致CKDmfo的因素的识别。

65岁以上的NCP居民因肾小球疾病、高血压和糖尿病而有较高的CKD发病率，但因肾小管疾病（CKDmfo）而导致肾功能衰竭的发病率较低[29,31]。这种年龄差异很可能归因于CKDmfo相关的高死亡率；死亡发生在患者年龄较小的时候。总体而言，我们的数据表明，定期接触病原体超过10至15年是发展CKDmfo的必要条件。因此，此类接触应在30至35年前开始[29].

CKDmfo的地理分布；在没有糖尿病和高血压的情况下患病；该疾病在农业社区中的流行；以及肾小管病理的组织病理学结果共同表明，水地球化学和环境暴露于一种或多种肾毒素参与了CKD的发生mfo。“多因子”作为对这种环境获得性疾病的描述，不仅指多种未知化学物质，还指多种已知和未知物理现象、行为和生物途径的潜在组合。

CKDmfo尚未链接到特定事件，事件，习惯，有机体，或组件。然而，一些因素的结合可能引发的疾病，这是一种环保后天，慢性病，职业病导致过早死亡。尽管越来越多的证据，收集到的数据功亏一篑确认任何农药成分，如斯里兰卡CKDmfo致病因素。由于这种疾病的起源可能是由于多种原因造成的，任何单一的原因，狭义的研究是不可能产生有意义的数据执行一个程序，将达到有效的结果。CKDmfo的预防是唯一的解决办法和前进的唯一途径。

确认

作者非常感谢Chamandika Warusavitharana、Geethanjalie Selvendran和Douglas Olcott博士在本手册早期版本中提出的建设性建议。在过去17年中，作者一直在研究与水污染、慢性病升级（包括CKDmfo）、教育和清洁水供应相关的问题o防止CKD在斯里兰卡传播。

的利益冲突

作者没有利益冲突。

参考文献

1. 写作小组（1992年），《环境问题与发展中国家》，财务发展29:22-23[裁判。］
2. Wimalawansa，Wimalawansa SJ（2015）《清洁水、健康环境和流域保护：正确、可执行的政策至关重要》。水文学（出版）
3. Burkart MR(2007)集约化农业的扩散污染:可持续性、挑战和机遇。Water science Technol 55: 17-23 [裁判。］
4. Anonymus（1979年）环境地球化学和健康。PHILOS反式 - [R志林斯顿乙生物科学288：1-216
5. Baumgarten A, Steinnes E, Friesl-Hanl W(2009)《环境地球化学与健康》特刊汇编了“土壤及其对健康的影响”研讨会的成果。前言。环境地球化学健康31:521-522。［裁判。］
6. Mertens TE, Fernando MA, Marshall TF, Kirkwood BR, Cairncross S, et al.(1990)斯里兰卡Kurunegala地区水质、可用性和利用的决定因素。Trop Med Parasitol 41: 89-97。［裁判。］
7. Sarkar A，Patil S，Hugar LB，Vanlong（2011），《当前农业实践的可持续性、社区感知和对生态系统健康的影响：印度研究》，生态健康8:418-431[裁判。］
8. Krauss J, Gallenberger I, Steffan-Dewenter I(2011)与有机作物相比，传统作物的功能多样性和生物害虫防治降低。PLoS One 6: e19502。［裁判。］
9. 霍尔特MS(2000)化学污染物的来源和进入淡水环境的途径。食品化学毒物38:S21-S27。［裁判。］
10. 建国军，魏军，辛鑫，魏伟，周东，等。(2004)重金属螯合剂对城市生活垃圾焚烧粉煤灰中的重金属稳定作用。J危险物质113:141-146。［裁判。］
11. Susset B, Grathwohl P(2011)矿物回收材料的浸出标准——即将出台的德国回收法令的统一管理概念。废物管理31:201-214。［裁判。］
12. Rathnamalala NK，Nagodavithana KC，Mihirini AT，Lanerolle RD（2011）斯里兰卡三级医疗机构中慢性肾脏疾病危险因素的患者认知和延缓疾病进展的方法。国际临床实践杂志65:1108[裁判。］
13. Kalantar - 扎德K，Stenvinkel P，皮隆L，Kopple JD（2003）炎症和肾功能不全的营养。进阶仁替换疗法10：155-169。［裁判。］
14. Soderland P, Lovekar S, Weiner DE, Brooks DR, Kaufman JS(2010)与环境毒素和暴露相关的慢性肾脏疾病。慢性肾脏病第17期:254-264。［裁判。］
15. WHO斯里兰卡CKDu报告:病因不明的慢性肾脏疾病(CKDu):对健康的新威胁。
16. WHO-Group, Jayathilaka NMP, Mendis S, Mehta FR, Dissanayake LJ, et al.(2013)斯里兰卡病因不明的慢性肾脏疾病调查和评估:最终报告。［裁判。］
17. Chandrajith R, Dissanayake CB, Tobschall HJ(2005)斯里兰卡水稻土壤中稀有微量元素的丰度。臭氧层58:1415 - 1420。［裁判。］
18. Chandrajith R, Nanayakkara S, Itai K, Aturaliya TN, Dissanayake CB, et al.(2011)斯里兰卡病因不明的慢性肾脏疾病(CKDue):地理分布和环境影响。环境地球化学健康33:267-278。［裁判。］
19. 陈伟，吴林，潘刚，等(2008)土壤中砷、镉和铅的含量与磷和微量元素的关系。J Environ Qual 37: 689-695。［裁判。］
20. dharma - warana MW, Amarasiri SL, Dharmawardene N, Panabokke CR(2014)不明病因和地下水离子性慢性肾脏病:基于斯里兰卡的研究。环境地球化学健康37:221-231。［裁判。］
21. Wimalawansa SJ(2015)斯里兰卡慢性肾脏疾病的升级:原因、解决方案和建议。环境卫生和预防医疗19,375 -394。［裁判。］
22. Warusavitharana CJ，Wimalawansa SJ（2015）《预防多因素慢性肾脏病（CKDmfo）的成本效益方法分析》，提交给环境与健康研究院《环境与健康》杂志。
23. Athuraliya NT，Abeysekera TD，Amerasinghe PH，Kumarasiri R，Bandara P等（2011）。斯里兰卡农村地区蛋白尿性慢性肾病的不确定病因。肾脏Int 80:1212-1221[裁判。］
24. Bandara JM，Senevirathna DM，Dasanayake DM，Herath V，Bandara JM等。（2008）斯里兰卡梯级灌溉系统中农场家庭的慢性肾功能衰竭与大米和淡水鱼（罗非鱼）中饮食镉水平升高有关。环境地球化学健康30:465-478[裁判。］
25. Wanigasuriya KP, Peiris-John RJ, Wickremasinghe R(2011)斯里兰卡不明病因的慢性肾脏病:镉可能是病因吗?BMC Nephrol 32。［裁判。］
26. Nanayakkara S，Komiya T，Ratnatunga N，Senevirathna ST，Harada KH等。（2012）小管间质损伤是斯里兰卡中北部省份农民中地方性慢性肾病的主要病理损害。环境健康预防医学17:213-221[裁判。］
27. Nanayakkara S, Senevirathna ST, Abeysekera T, Chandrajith R, Ratnatunga N, et al.(2014)斯里兰卡中北部地区以肾小管间质损害为特征的慢性肾脏疾病的遗传、社会和环境决定因素的综合研究。J职业健康56:28-38。［裁判。］
28. Nagarajah S, Emerson BN, Abeykoon V, Yogalingam S(1988)贾夫纳和Kilinochchi地区一些井的水质，特别是硝酸盐污染。热带农学家144:61-78。［裁判。］
29. Wimalawansa SA, Wimalawansa SJ(2014)改变农业做法对人类健康的影响:斯里兰卡多因素来源的慢性肾脏病。农业科学学报3:110-124。［裁判。］
30. Wimalawansa SJ(2013)水污染相关的健康问题:斯里兰卡特别重视慢性肾病。•奥尔科特演说。［裁判。］
31. Senevirathna L，Abeysekera T，Nanayakkara S，Chandrajith R，Ratnatunga N等。（2012）与病因不确定的慢性肾病的疾病进展和死亡率相关的风险因素：斯里兰卡Medawachchiya的队列研究。环境健康预防医学17:191-198[裁判。］
32. Bandara JM, Wijewardena HV, Bandara YM, Jayasooriya RG, Rajapaksha H(2011)来自农业投入的镉污染Mahaweli河和灌溉农田，导致斯里兰卡新冠肺炎地区农民中出现慢性肾衰竭流行病。环境地球化学健康33:439-453。［裁判。］
33. 虾养殖对环境的影响:原因、影响和缓解的替代方案。环境管理28:131-140。［裁判。］
34. Nair PK（2011）《农林业系统与环境质量：导论》，环境质量杂志40:784-790[裁判。］
35. Wanigasuriya K(2012)斯里兰卡中北部省慢性肾脏疾病的病因:迄今证据综述。J学院社区医生斯里兰卡17:15-20。［裁判。］
36. Wimalawansa SA, Wimalawansa SJ(2014)在斯里兰卡保护流域以防止磷酸盐富营养化和由此造成的环境健康危害。国家自然科学基金资助项目:环境科学与技术，2012.01 - 2012.12。
37. Dissanayake CB，Chandrajith R（2007）热带国家的医学地质学，特别是斯里兰卡。环境地球化学健康29:155-162。[裁判。］
38. 范德胡克W，Konradsen F（2005）的危险因素斯里兰卡急性农药中毒。特罗普医学诠释健康10：589-596。［裁判。］
39. Eddleston M，Rajapakshe M，Roberts D，Reginald K，Rezvi警长MH等（2002年）严重的丙苯胺[N-（3,4-二氯苯基）丙酰胺]农药自毒。毒理学临床毒理学杂志40:847-854。[裁判。］
40. (1997)草甘膦:一种独特的全球性除草剂，美国化学学会。
41. Mink PJ MJ, Lundin JI, Sceurman BK(2011)草甘膦和非癌症健康结果的流行病学研究综述。规则毒理学药物61:172-184。［裁判。］
42. Orantes CM, Herrera R, Almaguer M, Brizuela EG, Nunez L, et al.(2014)萨尔瓦多农业社区成人慢性肾脏疾病流行病学。医学Rev 16: 23-30。［裁判。］
43. Wimalawansa SJ(2015)离子、重金属和氟化物在斯里兰卡多因素源慢性肾病(CKDmfo/CKDuo)中的作用。环境Geochem健康。
44. Wimalawansa SA, Wimalawansa SJ(2014)农用化学品相关的环境污染:对人类健康的影响。全球生物、农业和健康科学杂志3:72-83。［裁判。］
45. Pellow DN（2007）《环境正义的跨国运动》，马萨诸塞州剑桥：麻省理工学院出版社
46. Orisakwe OE, Njan AA, Afonne OJ, Akumka DD, Orish VN，等(2004)尼日利亚bonny轻质原油对白化大鼠肾毒性的研究。国际环境与公共卫生1:106-110。［裁判。］
47. Jayasumana C, Gunatilake S, Senanayake P(2014)草甘膦、硬水和肾毒性金属:它们是斯里兰卡病因不明的慢性肾脏疾病流行的罪魁祸首吗?国际环境与公共卫生杂志11:2125-2147。［裁判。］
48. Wimalawansa SJ(2015)斯里兰卡多因素来源慢性肾脏疾病(CKD-mfo)的升级:原因、解决方案和建议——更新和应对。环境卫生Prev Med 20:152-157［裁判。］
49. Jayatilake N, Mendis S, Maheepala P, Mehta FR(2013)病因不明的慢性肾脏病:发展中国家的患病率和病因因素。BMC Nephrol 14:180。［裁判。］
50. 多作者(2014)草甘膦不会导致CKDu。
51. Jayasumana M, Paranagama P, Amarasinghe M, Wijewardane K, Dahanayake K, et al.(2013)斯里兰卡慢性砷中毒与病因不明的慢性肾脏疾病的可能联系。中国科学:地球科学。［裁判。］
52. Caetano M，Ramalho T，Botrel D，da Cunha E，de Mello W（2012）了解有机磷除草剂的失活过程：草甘膦金属配合物与Zn2+，Ca2+，Mg2+，Cu2+，Co3+，Fe3+，Cr3+和Al3+的DFT研究。国际量子化学杂志112:2752-2762[裁判。］
53. Wunnapuk K, Gobe G, Endre Z, Peake P, Grice JE, et al.(2014)使用草甘膦除草剂诱导的肾毒性模型研究一组肾损伤生物标志物。毒理学Lett 225:192- 200。［裁判。］
54. 国家科学院收集:由国家卫生研究院资助的报告(1997)钙、磷、镁、维生素D和氟化物的膳食参考摄入量。［裁判。］
55. 生物表面活性剂在农业中的应用。Appl Microbiol Biotechnol 97:1005-1016。
56. Coroi IG, De Wilde T, Cara MS, Jitareanu G, Steurbaut W(2011)表面活性剂对罗马尼亚黑土中两种氯乙酰苯胺吸附的影响。农业应用生物学76:939-947。［裁判。］
57. Brain RA, Solomon KR(2009)比较了哥伦比亚草甘膦喷洒控制项目与古柯生产的化学和物理活动对两栖动物的危害。中华卫生杀虫药杂志。［裁判。］
58. (1999)除草剂和佐剂的研究进展。毒物Ind Health 15:159-167。［裁判。］
59. Skutlarek D，Exner M，Farber H（2006）地表水和饮用水中的全氟表面活性剂。环境科学污染研究国际13:299-307。[裁判。］
60. CKD和贫困:一个日益增长的全球挑战。Am J Kidney Dis 53:166-74 [裁判。］
61. 美国环保局（2008）地下水美国环保局办公室和饮水污染物候选名单3（CCL3）。地下水和饮用水USEPA办公室。
62. Bezirtzoglou C，Dekas K，Charvalos E（2011年），《气候变化、环境和感染：欧洲公共卫生界的事实、情景和日益提高的认识》。Anaerobe 17:337-340[裁判。］
63. Schlenk D, Wolford L, Chelius M, Steevens J, Chan KM(1997)亚砷酸盐、砷酸盐和除草剂甲基胂酸钠(MSMA)对斑点叉尾鮰肝脏金属硫蛋白表达和脂质过氧化的影响。Comp Biochem Physiol C Pharmacol Toxicol Endocrinol 118: 177-183。［裁判。］
64. Shimizu M, Hochadel JF, Fulmer BA, Waalkes MP(1998)谷胱甘肽缺失和金属硫蛋白基因表达对体外砷诱导的细胞毒性和c-myc表达的影响。毒理学45:204-211。［裁判。］
65. Topcu的S，Incecik S，YSÜNAL（2003）的气象条件和在伊斯坦布尔高TSP发作严格的排放控制的影响。环境科学Pollut RES诠释10：24-32。［裁判。］
66. Zejda JE, McDuffie HH, Dosman JA(1993)农业和相关行业健康和安全风险流行病学。农村医生的实际应用。西J医学158:56-63。［裁判。］
67. Damalas CA，Eleftherohorinos IG（2011）《农药暴露、安全问题和风险评估指标》，国际环境与公共卫生杂志8:1402-1419。
68. (2008)利用生化和同位素地球化学方法了解伊比利亚瓜迪亚纳河下游铅污染对环境和公共健康的影响:一项淡水双壳类研究。Sci总环境405:109-119。［裁判。］
69. Divasta AD, Feldman HA, Brown JN, Giancaterino C, Gordon CM, Holick MF(2011)营养不良青少年神经性厌食症中维生素D的生物利用度。临床内分泌代谢杂志96:2575- 2580。［裁判。］
70. Mejía R, Edgar Quinteros, E, López, A, Ribó， A, Cedillos, H, et al.(2014)萨尔瓦多农业中的农药处理做法:以Bajo Lempa地区42名患有慢性肾病的农民为例。职业病与环境医学2:56 -70。［裁判。］
71. Wimalawansa SJ（2013）与反渗透污水净化：为发展中国家的人的需求提供清洁水的有效解决方案。杂志新兴技术和先进工程3：75-89。［裁判。］
72. 世界银行(2013)肥料消耗(每公顷耕地公斤数)。［裁判。］
73. Sabolic I(2006)有毒金属诱发肾病的常见机制。肾元生理104:107-114。［裁判。］
74. 肾脏健康与环境:重金属肾毒性。Nefrologia 32: 279 - 286。［裁判。］
75. de Burbure C, Buchet JP, Leroyer A, Nisse C, Haguenoer JM, et al.(2006)镉、铅、汞和砷对儿童肾脏和神经系统的影响:环境暴露水平下早期影响和多重相互作用的证据。环境卫生展望114:584- 590。［裁判。］
76. Jayasumana C，Gunatilake S，Siribaddana S（2015）同时暴露于多种重金属和草甘膦可能导致斯里兰卡农业肾病。BMC肾病16:103[裁判。］

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引用:农业化学品与慢性肾脏病的多因素来源:环境诱发的职业暴露Int J Nephrol肾功能衰竭1(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.111

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出版的历史:

收到日期:2015年7月7日

接受日期：2015年8月19日

出版日期：2015年8月23日