抽象的

回顾性研究了慢性肾病(CKD)患儿高血压对肾脏和患者生存的影响。

154例CKD患者中77例为高血压，I期(123.0±12.5/ 82.4±10.6 mmHg) 23例(30%)，II期(161.0±32.3/111.0±23.0 mmHg) 54例(70.0%)。70%的人接受两种或两种以上的降压药来达到满意的血压控制。血压控制良好者43例(56.0%)，一般者18例(23.4%)，差者16例(20.6%)。高血压CKD (hCKD)治疗后血压控制良好与正常CKD (nCKD)相似，p=0.541。nCKD患者的1 /5年肾脏生存率(97.0/80.0%)与hCKD患者相似，且血压控制良好(96.2/63.0%，Log-rank p=0.362)。然而，nCKD的1 / 5年肾脏生存期(97.0/80.0%)明显优于hCKD (75.0/25.0%， p=0.014)和血压控制差(50.0% /0.00%，p=0.003)。血压控制良好的hCKD存活(66.7%)明显好于血压控制正常的hCKD (24.1%;P =0.002)或差(0.0%;p = 0.000)控制。nCKD(90.4%)和hCKD(66.7%)在血压控制良好的情况下同样存活，p=0.198。 Cumulative mortality was significantly higher in hCKD (62.4%) than in nCKD (9.5%) [Hazard ratio: 0.54, 95% CI: 0.35-0.83, p=0.005].

第II阶段比我高血压阶段更频繁发生。高血压是肾脏生存和儿童CKD中死亡率差的重要风险因素。在治疗后的Hckds的Hckds中肾病和患者的存活率明显更好，与后处理后的Hckds，50百分位，年龄，性别和高度的Hckds。

关键字

慢性肾脏疾病;孩子;高血压;死亡率;肾存活率

介绍

与正常的儿科和青少年的人口[1-3]相比，儿童慢性肾病（CKD）的高血压（HTN）的患病率往往更高[4-7]。CKD相关的高血压（CKD / HTN）由各种复杂和交织的病理生理机制发展。液体过载，肾素 - 血管紧值酮甾酮 - 系统活化，交感神经系统超激活，血管内皮功能障碍，慢性甲状旁腺功能障碍是CKD / HTN的重要土传机制[8]。HTN在儿童CKD [9,10]中非常早期发展，并且已经与快速CKD进展和显着的目标器官损伤有关。左心室肥大（LVH）是高血压靶器官损伤最突出的证据[11]。观察到患有收缩压（SBP）> 120mMHG的慢性肾功能衰竭的儿童在肾小球过滤速率（GFR）中明显更快地下降[12]。此外，高血压是加速GFR的强劲预测因子，GFR下降[13]和接枝丢失[14,15]，受到肾移植的儿童。因此，当血压（BP）始终如一以上，在非透析高血压CKD（HCKD）儿童中的第90百分位，性别和身高，建议抗高血压药物应开始限制疾病进展和合并症[16]．此外，建议在这些儿童中的治疗性BP靶标，特别是含有蛋白尿的BP靶标应小于50^th年龄、性别和身高的百分比，除非达到这一目标受到低血压的迹象或症状的限制。除了疾病进展加剧外，HTN也是心血管异常、蛋白尿、癫痫发作和中风[11]等共病的一个确定的危险因素。

此前没有关于撒哈拉以南非洲地区CKD儿童高血压对肾脏和患者生存的影响的研究。因此，本研究旨在确定高血压对CKD患儿肾脏及患者生存的影响。

材料和方法

回顾性分析我院儿童肾病与高血压科2000年1月1日至2009年12月31日期间154例儿童CKD患者的资料，经我院研究和伦理委员会批准。

所有有实验室和/或影像学证据的CKD患儿，随访≥3个月。高血压儿童CKD的病因为肾小球疾病(54例)、系统性红斑狼疮(7例)、阻塞性尿路疾病(6例)、婴儿多囊肾病(2例)、镰状细胞贫血(2例)和人类免疫缺陷病毒相关性肾病(2例)。慢性肾盂肾炎、Burkitt淋巴瘤肾病、Henoch-Schonlein紫癜肾炎和Churg-Strauss综合征各占1例。估测肾小球滤过率(eGFR)采用Schwartz公式[17]测定。我们根据K/DOQI诊断标准和2岁以上[18]患者的分期诊断CKD。2岁以下儿童(n=4)的CKD分期按照我们之前描述的[9]方法进行。常规采用听诊法测量血压，采用水银重力血压计，患者置于坐位。根据1996年更新的儿童和青少年高血压[19]的建议，将80%到100%的袖带膀胱长度，大小适合年龄，缠绕在右臂上。袖带下缘置于肘前窝上方2- 3cm处，以便听诊器听筒听诊。袖囊放气时，第一Korotkoff音(K1)定义收缩压，K5消失定义舒张压(DBP)。 However, in a few of the children muffling of the Korotkoff sounds (K4) was taken as the DBP when the Korotkoff sounds were heard up to 0 mmHg. The age, gender and height standardized BP percentile charts published by the task force on high BP in children and adolescents [11] were used to determine whether or not a child was hypertensive. The charts were also used for the staging of HTN. HTN was defined and staged according to the fourth report on high BP in children and adolescents [11] as a SBP and/or DPB that was ≥ 95^th年龄、性别和身高的百分比。I期HTN定义为收缩压和/或DBP为>95^th但年龄、性别和身高的>的百分位数不超过5毫米汞柱。收缩压和/或舒张压为>99^th年龄、性别和身高的百分位增加5 mmHg以上视为II期HTN[11]。当收压和/或舒张压在年龄、性别和身高≤第50百分位时，治疗后HTN控制较好，>第50百分位<第90百分位和>第90百分位时，治疗后HTN控制较好，>第90百分位<第90百分位时，治疗后HTN控制较差。

肾生存差是由eGFR决定的肾功能的进行性下降。在本研究中，从正常年龄组eGFR下限下降28.0%被定义为肾生存不良。因此，egfr持续<18.7、<29.5、<53.3和<65 mL/min /1.73 m²在1周、2-8周、9周到2岁和>2岁的儿童中，≥6个月视为肾生存差。K/DOQI报告的eGFR正常值下限分别为26.0、41.0、74.0和90.0 mL/min /1.73 m²1周龄组、2-8周龄组、9周龄组和2岁组分别为[18]。

数据分析使用SPSS 15.0版本(SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)。比较统计学方法为风险比(HR)、Wilcoxon符号秩检验、Pearson相关检验、Cox回归分析、KaplanMeier生存分析和log-rank检验。在肾生存分析中，对实验室资料不足的hCKD患者(n=5)、失访患者(n=11)、CKD 5期且持续时间≥3个月的患者(n=6)的资料进行审查。对血压正常的CKD (nCKD)进行类似处理。收缩压、舒张压和平均动脉压(MAP)切点预测死亡率的诊断准确性是通过受试者工作特征(ROC)统计确定的。计算各检测变量的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。使用约登指数[20]确定每个诊断试验变量预测死亡率最多的切点值。有统计学意义的p值设置为<0.05。

结果

154例CKD患者中77例为高血压。平均年龄10.1±3.4(1.0 ~ 15.0)岁。有37个男孩和40个女孩。hCKD的总平均收缩压(SBP)为150.4±33.0 (110.0-240)mmHg, DBP为103.4±24 (60.0-160.0)mmHg, MAP为120.0±26.2 (80.0-187.0)mmHg。表1和表2分别总结了高血压分期和降压药物使用情况。在12例、5例、1例、2例和3例患者中，CKD 1、2、3、4和5期与I期HTN相关。另一方面，在15例、8例、7例、2例和22例患者中，CKD 1、2、3、4和5期与II期HTN相关。血压控制良好者43例(56.0%)，一般者18例(23.4%)，差者16例(20.6%)。血压控制良好的患者明显多于控制良好和控制不良的患者，p=0.000。表3显示了由超声心动图确定的高血压对儿童CKD心脏几何形状的影响。 Comparison of median BP between normotensive CKD (nCKD) and hCKD with good BP control is shown in Figure 1.

hCKD总体平均eGFR为66.4±56.8 (4.0-280.0)mL/ min/1.73 m²．图2比较了非ckd和hCKD 1年和5年的总体肾脏生存情况。nCKDs的1 / 5年肾脏生存率(97.0/80.0%)明显高于hCKD (75.0/25.0%;Log-rank p=0.014)和差(50.0% /0.00%;Log-rank p=0.003) BP控制。然而，在血压控制良好的非ckds(97.0/80.0%)和hCKDs (96.2/63.0%;Log-rank p = 0.362)。接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素ii受体阻断剂(ARB)治疗的患者与接受其他抗高血压药物治疗的患者的中位肾生存时间相似(47个月vs 33个月，p=0.639)。图3显示了比较患者预后与血压控制的KaplanMeier生存曲线。通过Kaplan-Meier对比较和Log-rank检验，血压控制良好的hCKD患者的生存期(66.7%)明显好于血压控制正常的患者(24.1%;p = 0.002)或差(0.0%;BP控制p = 0.000)。hCKD患者预后相似，血压控制正常或较差，p=0.284。hCKD中平均bp与CKD分期的相关性如图4所示。eGFR恶化与SBP呈显著负相关(r= - 0.510;p=0.000)， DBP (r= - 0.523;p=0.000)， MAP (r= - 0.530;p = 0.000)。通过Cox回归分析，nCKD患者(90.4%)的生存情况明显好于高血压I期(46.8%)或II期(49.3%)的hCKD患者(HR: 0.56;95%置信区间:0.224—-0.883; p=0.004). BP cut-point values that were most predictive of mortality are shown in Table 4. The diagnostic accuracy of cut-point values of SBP (≥ 135 mmHg), DBP (≥ 83 mmHg), and MAP (≥ 102 mmHg) in predicting mortality is compared in Figure 5. The cumulative mortality in hCKD patients with heart failure (HF) was 84.0% (17/33).

表1:儿童慢性肾脏疾病高血压分期的模式

表2:儿童慢性肾病降压药物的数量和模式

表3:高血压对儿童慢性肾病患者心脏的影响

图1:血压正常的慢性肾病(CKD)和血压控制良好的CKD高血压患者的中位收缩压、舒张压和平均动脉压的比较。

图2:Kaplan-Meier生存曲线比较了正常血压的慢性肾脏疾病(nCKD)和高血压的慢性肾脏疾病(hCKD)的1年和5年肾脏生存。

图3:Kaplan-Meier生存曲线与血压（BP）控制的高血压慢性肾病（HCKD）进行高血压慢性肾病（NCKD）。HCKDG，HCKDF和HCKDP分别指的是HCKD，分别具有良好，公平，差的BP控制。

图4：高血压性CKD患者平均收缩压、舒张压和平均动脉压与慢性肾病(CKD)分期的相关性eGFR，肾小球滤过率为mL/min/1.73 m²．

图5:受试者工作特征(ROC)曲线比较检验变量预测高血压慢性肾脏疾病死亡率的判别能力。收缩压(SBP)的ROC曲线下面积(AUC)最大，具有统计学意义。收缩压最具歧视性，收缩压ROC曲线上的切点值≥135mmhg对死亡率的预测最显著(敏感性83.3%;特异性57.1%)。

表4:最能预测患者死亡率的血压切点值

平均肾脏生存后续时间为11.4±18.7（0.25-108.0）个月。11例HCKD患者失去了跟进，而其余的跟进25-127（13.1±20.8）个月。Hckd的总累积高血压特异性死亡率为62.4％（n = 26），而NCKD中的9.5％（n = 7）（HR：0.54; 95％CI：0.35-0.83，P = 0.005）。

讨论

本研究中HTN的患病率非常高;通常为严重型，70.0%的患者为II期HTN。不同于正常的儿童和青少年人群，HTN患病率低(3.2-3.6%)[1-3]，CKD的患病率通常很高(20-80%)，这取决于肾功能障碍和潜在肾脏疾病的程度[4,6,7]。在CKD中，HTN往往难以控制。单药治疗在控制CKD/HTN方面很少有效，因为61%的患者接受了两种或两种以上的降压药物治疗。在本研究中，44%的hCKD儿童在接受联合抗高血压药物治疗后血压控制不佳(年龄、性别和身高≤第50百分位)。这与其他报道的结果相似，在其他报道中，尽管广泛使用抗高血压药物，但超过50%的终末期肾病(ESRD)儿童的高血压仍未得到控制[21-23]。虽然本研究的目的中没有提到，但在本研究和其他研究中，在hCKD中实现良好的血压控制所遇到的困难可能是由于慢性贫血、容量超载、内皮功能障碍、动脉中膜钙化和代谢紊乱(如继发性甲状旁腺功能亢进)等共病。高磷血症和骨化三醇缺乏。有时促红细胞生成素、环孢素、他克莫司、皮质类固醇和非甾体抗炎药等药物的毒性作用会使血压难以控制。 In a cohort of ESRD children, poor BP control was associated with very young age, post dialysis fluid overload, and hyperphosphataemia. In that report, only 23.5% of treated patients were able to achieve a BP target of <90th percentile according to KDOQI [23]. Target-organ abnormalities are common features of HTN in children and adolescents. Even less severe hypertension has been associated with targetorgan damage in CKD [24-26]. LVH, a marker of HTN, has been reported in 34-38% of children and adolescents with mild, untreated HTN [27- 29]. In this study, 17 of 19 hCKD who had echocardiogram investigation showed evidence of altered cardiac geometry with concentric LVH, pressure overload, being the major HTN related cardiovascular morbidity. All the 17 patients had HF demonstrating the deleterious cardiac impact of HTN.

该研究显示，非ckd患者的总肾脏生存期明显优于hCKD，表明HTN是肾脏疾病进展的一个强有力的危险因素。但进一步分析显示，血压控制良好的nCKD和hCKD患者1年和5年的肾脏生存期相似，这表明，如图1所示，血压控制良好的hCKD患者可以延缓疾病进展。在图1中，在血压控制良好的hCKD患者(收缩压和/或舒张压≤年龄、性别和身高的50%)治疗后血压与nCKD患者相似。另一方面，血压控制正常或较差的hCKD患者肾功能较差。研究表明，患有hCKD的儿童的eGFR下降速度往往比没有高血压的儿童更快[30-32]。儿童慢性肾脏疾病(CKiD)[16]研究的数据显示，在425名反复测量GFR的儿童中，收缩压>(年龄、性别和身高的第90百分位)与较低的BP[32]相比，CKD进展更快相关。在该研究中，收缩压>第90百分位患者的GFR年化百分比变化为-7.5ml /min/1.73 m²(95% CI: -16.6-0.1)，而收缩压在第50 - 90个百分位之间的患者为-3.8 (95% CI -11.8-3.8)，收缩压低于第50个百分位的患者为-2.5 (95% CI: -8.9-3.9)。尽管ACEi或ARB的建议治疗选择nondialyzing CKD BP-lowering药物治疗的儿童表示,无论蛋白尿的程度[16],我们的数据显示,治疗与ACEi或ARB授予没有优势与其他抗高血压肾存活率相比。从这项研究来看，良好的血压控制(治疗后血压目标(年龄、性别和身高)≤50百分位)是实现儿童hCKD肾脏良好生存的重要因素。尽管ItalKid项目数据库没有显示ACEi在减缓CKD进展[33]方面的明确证据，但另一项研究表明，在儿童CKD[6]中，含有ACEi或ARB的降压方案在控制血压方面具有优势。在本研究中，患者的生存遵循与肾脏生存相似的模式。虽然在血压控制良好的hCKD和非ckd患者的结局相似，但在血压控制正常和较差的hCKD患者的结局明显较差。这再次强调了良好的血压控制对确保肾和患者更好的生存的重要性。随着CKD分期严重程度的增加，平均bp逐渐恶化，高血压严重程度与eGFR呈显著负相关，表明有必要早期和适当地诊断和处理CKD。根据我们的发现，在I期和II期HTN的死亡率都比nCKD高0.56倍，然后我们使用约登指数[20]确定最能预测死亡率的BP切点值，并通过ROC分析比较它们的诊断准确性。收缩压≥135mmhg被发现是三个血压测试变量中最具歧视性和预测死亡率的; it was also associated with the highest diagnostic accuracy with the area under the ROC curve, sensitivity and specificity being 70.2%, 83.2%, and 57.1%, respectively. The overall mortality hazard was 0.54-fold (95% CI: 0.35-0.83) higher in hCKD than in nCKD.

本研究受到其回顾性和小样本大小的限制。然而，它应该是在撒哈拉以南非洲的未来未来前瞻性研究的模板。

结论是，II期高血压比i期更容易发生，高血压是儿童CKD肾生存和死亡的重要危险因素。治疗后血压达到年龄、性别、身高≤50百分位，对肾脏和患者生存均有一定的改善。

的利益冲突

没有要申报的

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Olowu WA, Aladekomo TA, Ajite AB, Aderounmu T(2015)高血压慢性肾脏疾病儿童肾脏和患者生存。Int J Nephrol肾衰竭2(1):doi http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 5498.110

版权:©2015 Olowu Wa，等。这是在创意公约归因许可的条款下分发的开放式文章，其允许在任何介质中不受限制地使用，分发和再现，只要原始作者和来源都被记入。

出版的历史:

收到日期:2015年5月19日

接受日期:2015年8月24日

发表日期:2015年8月28日