摘要

背景:双J支架在肾移植中的应用价值尚有争议。然而，延长支架置入期与主要泌尿系统并发症有关，包括败血症、结痂、移位和遗忘支架。

目的:本研究回顾了672例肾移植患者的回顾性经验，在这些患者中，使用了双J支架并在移植后5 - 6天移除。

设置和设计:回顾性分析所有在本中心连续进行的肾移植手术。

材料和方法:672例连续肾移植术中使用双J支架。随访6个月，评估主要泌尿系统并发症和感染的发生率。

结果:尿漏率为0.01%，症状性尿路感染发生率为10.6%。7例漏中有6例对经皮肾造口前级支架植入术和猪尾导管引流的放射干预有反应。其余的对长时间插管有反应。

结论:在肾移植受者中，双J支架是常规支架的一个有吸引力的选择。

关键字

双J支架;肾移植;泌尿并发症

介绍

双J支架在肾移植中的应用价值尚有争议。最初，双J支架用于挽救尿路并发症，或在取血时输尿管血管受损的情况下作为预防措施。虽然常规使用双J支架确实减少了主要泌尿系统并发症，但它们与尿路感染显著增加相关。这在近期的Cochrane综述中得到证实，结论是使用预防性输尿管支架显著减少主要输尿管并发症，但留置支架[2]的时间延长确实会发生并发症。延长支架的并发症有尿路感染、结痂、移位和遗忘支架。

在我们中心，我们于1995年开始在肾移植中使用常规支架，在支架和非支架患者之间进行的前瞻性随机病例对照试验显示，主要泌尿系统并发症(MUC)的发生率分别为1.8%和5.8%[3]。考虑到感染并发症的高发生率，我们在2004年改用双J支架。我们报告了672例相关肾移植受者连续使用双j支架的经验。

材料和方法

本研究回顾性分析了2004年以来在本中心进行的所有肾脏移植手术。随访少于6个月的患者，以及因泌尿系统以外的原因必须进行移植肾切除术的患者被排除在外。进行输尿管-输尿管吻合术的患者也被排除在研究之外。取肾采用开放技术或腹腔镜供体肾切除术。在所有的患者中，异体移植物被放置在髂窝，并在膀胱前外侧做了大约1.5厘米的膀胱切开术，并拔出foley导管的尖端。用2-0 prolene缝线将6fr 24cm双J支架固定在导管眼内，并将导管向后推入。输尿管新囊造口术采用Lich Gregoir外敷法，连续使用两套4-0聚松套管。所有患者在髂窝闭合前均放置吸引引流管。所有患者留置导尿管5 - 6天。引流管保持24小时，直到引流量小于25 ml。 A Doppler Ultrasound and a Diethyl Triamine Penta Acetic acid (DTPA) scan was done in the first week on all patients. If the drainage increased, a fluid creatinine along with serum creatinine and a repeat DTPA scan were performed. In case a urine leak was suggested the drain and catheter with stent were retained if not already removed. In case they were removed then ante grade stenting under ultrasound guidance was attempted along with a drain in the iliac fossa.

所有的患者出院后与前级支架要求支架拆除后六周。

在此期间，根据患者情况使用了各种免疫抑制方案。所有患者均采用三联药物免疫抑制，这是基于他克莫司或环孢霉素。所有的接受者在第一天开始使用20毫克的类固醇剂量，12个月后逐渐减少到5毫克。其中653例患者使用霉酚酸酯作为第二种免疫抑制剂。其余19例接受硫唑嘌呤治疗。所有受者开始服用复方新诺明480 mg，每日一次，持续三个月。

经常监测他克莫司水平，在前三个月保持在8-12 ng/ml之间，在接下来的六个月保持在6-8 ng/ml之间，在年底低于4 ng/ml。所有患者至少随访6个月，每月进行一次常规超声检查和尿镜检培养。采用DTPA扫描评估移植肾积水的发生情况。记录尿路感染(UTI)的发生率，并对所有阳性培养物进行适当抗生素的积极治疗。

结果

672名患者在此期间接受了手术。其中死亡供体移植32例，其中2例同时进行胰腺和肾脏移植，其余为活体供体肾移植。受术者年龄6岁至60岁。开腹取肾522例，腹腔镜取肾118例。其中一名患者因意外反向放置同种异体移植物而行输尿管-输尿管吻合术，并被排除在研究之外。17名患者死亡，5名接受了移植肾切除术。表1列出了移植肾切除术和死亡的原因。

650例患者有6个月的随访记录。记录所有泌尿系统并发症。

尿漏

尿漏7例(0.01%)。只有一个病人接受了尸体移植。其余6例为活体供肾，经开放供肾切除术取出，影像学及探查均为单肾动脉。

在7例患者中，有6例在导管和支架移除后出现尿漏或疼痛。其中4例患者在术后第4天的初始常规超声显示有少量肾周积液，但积液已减少到最小，因此这些积液被忽略。他们的导管与支架在术后第7天被移除，之后受者抱怨腹部疼痛和尿量减少。所有患者在超声引导下行顺行支架植入术。将Foleys导尿管重新插入导尿管，并对肾周集合进行猪尾引流。在所有这些侵犯最小的患者中，移植物都可以抢救(表2)。

移植肾切除术的原因	肾移植后死亡
超急性排斥反应/加速ar3 肾静脉血栓形成1 肾动脉血栓形成1	急性心脏死亡9 脓毒症4 肺炎1 DIC 1 巨细胞病毒感染2
总5	17

表1:672例肾移植受者6个月随访时移植肾切除术的原因及死亡

1例患者在顺行支架植入后出现包膜下血肿，并伴有一页肾，必须再次探查以清除包膜下血肿。所有患者支架留置6周，所有患者在取出支架时肾功能正常。

在其余患者中，引流显示POD 4输出量增加，当血清肌酐为1.4 mg/dl时，引流液化学显示肌酐值为2.4 mg/dl。留置导管、DJ支架及引流管，引流缓慢减少，至术后16天停止。

在7名患者中，有6人的尿漏经DTPA证实来自膀胱输尿管连接处。所有6例使用前级支架的患者在取出支架后随访6个月。三名患者在DTPA上有轻微的非阻塞性肾积水，但没有人需要进一步的重建手术。

阻塞

在我们的研究中，没有一个使用支架的病人有明显的输尿管梗阻。23例患者在随访超声检查中发现轻度无症状肾盂积水，其中3例因尿漏行顺行支架植入术，但所有患者的肾脏参数均稳定。所有患者均行核肾造影，所有患者均有良好的引流记录。没有必要干预。

尿路感染

在130名患者中发生了172例无症状菌尿，所有这些患者都接受了14天的适当口服抗生素治疗。69例患者出现发热性尿路感染，根据适当的敏感性报告，积极使用非肠道抗生素治疗10至14天。这些病人都没有因为感染而导致移植物丢失。

忘记/钙化支架

由于所有患者的支架与导管一起被移除，没有遗忘、迁移或钙化支架的发生。有趣的是，有三个病人的支架没有带着导管出来，或者是结松了，或者是缝合线断裂了。所有患者在出院前均行膀胱镜检查以取出支架。

讨论

是否有支架

在肾移植手术文献中，支架的使用一直是一个有争议的主要问题。过去主要输尿管并发症的发生率较高，在20-30%之间，发病率和死亡率都很高，而当代文献中MUC的发生率仅为5-10%[4,5]。通过避免在供肾下极和输尿管之间进行解剖，认识到下极血管的重要性，以及最重要的是，使用较新的低剂量类固醇[1]免疫抑制方案，从而更好地保存供肾输尿管血管，这种变化逐渐发生。即使不使用支架，输尿管并发症的发生率也能达到如此低的水平，这是许多移植外科医生避免预防性支架置入的主要原因。虽然由于输尿管并发症导致的总死亡率和移植物丢失已经降低，但每当发生主要的早期输尿管并发症时，可能需要大量的二次干预、重新探查和重建。

表2:主要泌尿系统并发症的细节

两项meta分析表明，预防性支架植入术确实能显著减少输尿管并发症[2,6]。自1994年以来，预防性支架植入在我们中心开始实施。在我们中心的一项前瞻性随机对照研究中，我们证实支架组的输尿管并发症发生率显著降低。然而，这些患者的尿路感染发生率较高。

与移植后常规使用支架相关的额外费用问题已经上升，因为预防输尿管并发症所需的治疗数量在10- 30[2]之间。Tavakoli等。[7]例行支架的成本效益评估的前瞻性随机对照研究,支架112例患者和他们没有支架用于78例,发现整体手术并发症率明显高于非支架组(11.5% vs 0.9%)和支出是相当高的非支架组。研究发现常规的支架植入更经济有效。在密歇根大学的另一项研究中，作者评估了支架置入和支架取出的直接成本和输尿管并发症发病率的管理成本，发现用治疗1例输尿管并发症的成本就可以进行22-23次支架置入，并得出预防性支架置入在经济上是有利的结论。

捆绑的J支架

G Morris-Stiff和同事首先描述了DJ支架与导管[9]的连接。根据他们对15名患者的经验，支架在平均8天后被移除。他们的病人没有出现尿败血症。2005年，Sansalone et al.[10]发表了他们在590例患者中使用结缔组织支架8年的经验。其中9名患者需要手术修正。我们不需要重新做输尿管膀胱吻合术就能挽救所有的移植物。只有1例患者在行顺行支架植入术后因囊下血肿导致肾畸形而需要重新探查。

Minee et al.[11]描述了一种通过耻骨上膀胱直接穿刺并穿过输尿管膀胱造口的外部引流8法国导管。体外引流导管常规于POD 5切除。196例受术者中13例(6.6%)发生MUC(输尿管狭窄10例，渗漏3例)，其中5例需要手术翻修。

在我们的双j支架结扎组中，MUC发生率为0.010%(7/648例患者)。7例患者均有下输尿管漏尿，无明显输尿管梗阻。这与文献中常规使用双J支架的MUC率相比明显降低。常规使用结扎式双j支架有助于显著减少泌尿系统并发症，同时降低成本和减少科室的工作量。

支架的持续时间

尽管常规预防性支架植入术可以预防MUCs，但支架植入术与包括移植物丢失在内的严重感染并发症有关，其发生率和程度与移植后留置支架的持续时间成正比。在Cochrane对这一问题的随机对照试验的回顾中，观察到支架相关并发症的发生率较高，如果支架保存时间为>6周。Tavakoli等人[7]在一项前瞻性随机对照试验中观察到，如果支架在移植后放置超过30天，则显著提高了UTI的发生率。Giakoustidis D et al.[12]在一项来自希腊单一中心的回顾性随机研究中，回顾了44例和73例经支架和非支架输尿管膀胱吻合术患者的记录，其中支架在POD 14内镜下被移除。两组尿路感染发生率相似，虽然尿漏发生率相似，但由于支架组避免再探查和再吻合，泄漏的严重程度较低。Minee等人[11]在他们的非随机研究中使用了KT后5天的外支架，发现在活体供体移植中预防性支架的优势仍然存在。他们将输尿管并发症定义为只需要经皮肾造口术或手术翻修，而不包括泌尿道感染。他们还提到，这些益处在尸体移植中没有反映出来，并发症发生率为8.5%。

在从意大利的一项研究中,Sansalone等。[10]14天内观察到大多数民大发生的移植,因此在590年与支架使用患者和观察到的一个总体并发症率为1.5%(9/590例,漏2,阻塞7)。在这项研究中所有的9个病人需要一个主要重建过程。

我们的7名MUC患者都出现了尿漏，其中6名患者在摘除支架后才确诊。采用微创放射技术，即经皮肾造口术和顺行支架植入术，所有患者的同种异体肾移植得以挽救。1例患者因引流增加而出现渗漏，随后保留支架和每根导尿管，导致自发解决和避免干预。

泌尿道感染

在文献中，使用支架的受者的UTI发生率是可变的。Ranganathan等人的[13]表明支架的发生率非常高，为71%。其他研究认为发病率在30-50%之间。当支架放置超过30天时，发病率显著升高。我们发现20%的患者出现尿路感染，其中大多数患者无症状，只有10.6%的患者出现发热性尿路感染，需要住院并使用非肠道抗生素。

其他预防移植后支架患者泌尿道感染的推荐措施是[12]术后2周内镜下支架切除和第一次排尿后5分钟内强制双排尿。后者在前瞻性随机对照试验中使用，结果显示，与对照组[14]的34.4%相比，后者的阳性培养发生率降低到3.3%。

我们知道我们的研究最大的局限性是它是一项回顾性研究，而不是随机对照研究。然而，两组MUC目前都非常少，两组患者的数量必须非常庞大，才能证明任何统计意义和得出任何结论。

捆绑的J支架除了节省额外的程序和减少单位的工作量，还消除了迁移、钙化或遗忘支架的可能性。它与较低的尿液培养阳性发生率相关。它的MUC的发病率也很低

与其他预防性支架植入术不同，我们的患者输尿管狭窄发生率为零。这可能与我们常规通过输尿管切除性腺静脉并在膀胱壁全厚度处进行广泛铲刀吻合有关，因为在通过膀胱切开术取出Foley导管尖端后，所形成的孔总是变大。

综上所述，结扎式双j支架对于肾移植受者是一种有吸引力的替代方法。

参考文献

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Guleria S, Kumar S, Pushkar P, Gupta P, Sharma S (2015) tie Double J Stent:一种预防肾移植早期输尿管并发症的新方法。Int J Nephrol肾功能衰竭1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/ijnkf.105

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出版的历史:

收到日期:2015年6月13日

接受日期:2015年6月24日

发表日期:2015年6月29日,