肾脏病和肾衰竭- Sci Forschen德赢娱乐国际

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CKD-MBD的成本效益管理：观察研究

博雷普贾拉酒店1*,Maarten HM Raasveld.2,巴斯蒂安范达姆1,

1荷兰阿姆斯特丹阿尔克马尔医疗中心
 2荷兰霍恩的WestFriesGasthuis

*通讯作者:荷兰阿姆斯特丹Van Hogendorpstraat 159-1阿尔克马尔医疗中心Borefore P Jallah，电话：0654203923；电子邮件：Papmeo10@hotmail.com

抽象的

慢性肾脏疾病和矿物质骨病(CKD-MBD)经常出现在透析患者中，并与住院、心血管发病率和死亡率的增加有关。表现为血清钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常。经常相互作用的多种干预可能改变生化参数。治疗方法的选择可以极大地影响生化结果，也可能影响成本。

本研究的目的是比较两个中心CKD-MBD的管理，并测试这种比较是否会导致管理策略的改变。

2011年9月至2012年10月在荷兰两家综合医院接受治疗的流行血液透析患者的前瞻性观察研究。比较CKD-MBD的治疗策略、生化参数和成本效益。比较后，在一家医院采取措施，在不影响生化结果、增加总钙负荷或消耗患者维生素D的情况下提高成本效益。

2011年9月，93名MCA患者和82名WFG患者接受了间歇性血液透析。在这两家医院，CKB-MBD均根据KDIGO指南进行管理。白蛋白校正的钙和磷酸盐水平相似，而MCA中PTH在两个时间点都较高。尽管WFG患者的平均每日元素钙补充量略高，但各医院患者的平均每日元素钙补充量没有显著差异。相反，在服用钙基磷酸盐粘合剂的患者组中，德赢vwin首页网址WFG组的平均钙剂量显著高于对照组（2012年9月，MCA组为1.7 g/pt/天，MCA组为0.7 g/pt/天）。在MCA和WFG中，CKB-MBD治疗的总成本（以每天每位患者的欧元计）在基线检查时存在显著差异（11欧元对4欧元），但在一年后没有差异（4.50欧元对5.00欧元）。

总之，KDIGO指南中的CKD-MBD管理层的相当大的差异。德赢vwin首页网址在没有随机试验的情况下，中心之间的管理战略比较可以帮助改善护理。不需要从维生素D增加钙载荷或耗尽患者的不增加钙载或耗尽患者的成本有效管理。

关键字

CKD-MBD管理；KDIGO指南；成本效益；磷酸盐德赢vwin首页网址粘结剂；钙负荷；透析

介绍

CKD-MBD (Chronic Kidney Disease and Mineral Bone Disorder, CKD-MBD)常见于透析患者，与住院人数增加、心血管发病率和死亡率升高有关[1,2]，表现为血清钙、磷酸盐、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常[3-5]。

经常相互作用的多种干预可能改变生化参数。对于管理CKD-MBD KDIGO指南（肾脏疾病：改善全球结果）于200德赢vwin首页网址2年首次出版，并于2009年重新审视。这些准则中的大多数符号基于观察研究，并留下了CKD-MBD的显着差异的机会管理。治疗方法的选择可以极大地影响生化结果，也可能影响成本。由于医疗保健费用迅速增加，重要的是在维持或提高提供医疗保健的质量的同时开发CKD-MBD管理的成本效益战略。

目的

比较两个透析中心CKD-MBD的管理，然后在一个中心实施改变。然后评估处方变化对生化结果和成本的影响。

方法

一项对2011年9月至2012年10月在荷兰Westfriesgasthuis (WFG)和阿尔克马尔医疗中心(MCA)两家综合医院治疗的流行血液透析患者的前瞻性观察研究。

从两家医院的医疗数据库中提取的患者基线特征为年龄、性别、每周总透析小时、年份透析(包括腹膜透析时间)、透析液钙浓度(研究期间开始和结束时)、残余肾功能、肾衰竭及其并发症的原因。如果患者在过去或观察期间接受过甲状旁腺切除术或肾移植，也要记录。透析时间少于一个月的患者被排除在外。

中心管理策略

在WFG中，所有患者均服用天然维生素D(胆钙化醇400ie /日)，未评估维生素D水平。只有在继发性甲状旁腺功能亢进时才使用阿尔法骨化醇(0,25 g / d)联合碳酸钙。高磷血症最好用碳酸钙治疗。当白蛋白校正钙升高到2,40 mmol/l以上时，加入西维拉姆和/或镧。Cinacalcet仅用于治疗继发性甲状旁腺功能亢进和高钙血症以及甲状旁腺切除术的禁忌症。透析液中钙浓度为1,5 mmol/L，患者间无差异。CKD-MBD的管理在2011年9月至2012年10月期间没有改变。

2011年9月前在2中心的管理策略

到2011年9月，不论患者血清维生素D水平如何，MCA中的所有患者都被规定每天服用400ie剂量的天然维生素D。维生素D水平每年评估两次，对那些被认为缺乏维生素D的患者(<50 nmol/L)给予每月50.000 IU-100.000 IU的补充剂量，之后维持同样剂量的胆钙化醇。无论甲状旁腺激素如何，大多数患者均使用低剂量α -骨化醇(0.25µg/天)。对于甲状旁腺激素水平高的患者，最好使用增加α -骨化醇或paricalcitol的剂量来控制甲状旁腺激素水平。透析液中的钙最好是1,25 mmol/L，在低钙血症时增加到1,5 mmol/L。高磷血症最好使用无钙磷酸盐粘合剂，主要是七聚体或镧。

2011年9月后，2中心的管理策略

在研究观察期间，每月的胆钙化醇剂量增加或减少，以达到50-100 nmol/L的目标水平。对于甲状旁腺激素水平升高的患者，最好使用增加剂量的钙，而不是增加剂量的阿尔法骨化醇，通过将透析液中的钙增加到1.5 mmol/L或将无钙磷酸盐结合剂改为含钙磷酸盐结合剂。对于继发性甲状旁腺功能亢进合并其他无法治疗的高钙血症的患者，可以考虑将α骨化醇转化为paricalcitol或添加cinacalcet。

在观察期间在医疗中心Alkmaar的引入的其他变化是用乙酸钙与镁组合替换碳酸钙。帕立骨化醇被转化为alphacalcidol和西那卡塞在患者减少时PTH水平以及血清钙校正分别KDIGO目标之内。这些变化是逐步实施对所有存在的患者和那些在此期间开始透析。

在给予CKDMBD管理中规定的以下药物（2011年9月，2011年12月，2012年3月和2012年3月）：磷酸钙粘合剂（Sevelamer，镧，氧化镁/氢氧化物），磷酸钙粘合剂（钙酸钙，钙碳酸盐），天然维生素D（Cholecalciferol），维生素D模拟/甾醇（Alfacalcidol）和蛋白酸（Zemplar）和钙钙（Cinacalcet）。

在实施药物改变后一个月（2011年10月、2012年1月、2012年4月和2012年10月），还记录了生化参数（钙、白蛋白、磷酸盐和PTH）。2012年4月和10月测定了维生素D。

每名患者每天服药多动症的成本是使用药物的平均每日剂量和患者群体目前平均计算。在成本分别为1,35欧元司维拉姆，对于镧，2,46欧元氧化镁0,07欧元0,9欧元钙的每克在calciumacetate（无论是在Phoslo或Osvaren的计算中使用每克成本），用于在碳酸钙的钙每克，欧洲6,7 30毫克的西那卡塞，0.25微克alphacalcidol和0,16欧元5微克帕立骨化醇26,2欧元0,5欧元。

两家医院的钙、磷和甲状旁腺激素测定方法相似，但白蛋白测定方法不同。WGF中采用BCG法测定白蛋白，MCA中采用BCP法测定白蛋白。使用UniCEL DXI(600)测量完整的甲状甲状腺素(1.3-6.8 pmol/l)和磷酸盐(0.7- 1.4 mmol/l)。维生素D在MCA中使用IDS-ISYS分析仪测定，参考值范围为50-150 nmol/l。

采用SPSS 20 (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行统计分析。数值表示为平均值加上标准偏差，中位数加上四分位数间范围(10- 90%)或百分比。在计算p值时采用非参数检验，因为p值存在显著差异，而且患者群体在研究期间发生了变化。p值< 0,05被认为具有统计学意义。

结果

基线特征

2011年9月至2012年10月，MCA患者114例，WFG患者66例，在不同时间点进行了慢性间歇性血液透析。在这两家综合医院，CKB-MBD的管理是按照KDIGO指南。德赢vwin首页网址除了残馀肾功能患者的数量外，基线特征(表1)一般具有可比性。在WFG中有明显更多的患者有残留的肾功能(定义为>200毫升利尿剂每24小时有/没有利尿剂)。

每周透析的平均持续时间为12小时。MCA中有13名患者曾进行过肾移植，15名患者（13.2%）在研究期间进行了肾移植。WFG中有9名患者曾接受过肾移植。在观察期间，7名患者（10.6%）接受了移植。在接受MCA透析的114名患者中，11名之前曾接受过甲状旁腺切除术，在研究期间未发生甲状旁腺切除术，相比之下，WFG医院有8名患者，其中4名患者在研究期间发生。MCA和WFG中的标准透析液钙浓度分别为1.25 mmol/l和1.50 mmol/l

生化结果

虽然2011年9月两中心间钙(未校正)、磷酸盐和iPTH有显著差异，但到2012年9月这些差异不再存在(表2)。

不同策略的比较

2012年9月，与2011年9月相比，MCA透析钙浓度为1.50 mmol/l的患者明显增多(33% vs 21%， p< 0.0002)，但与WFG相比仍显著降低(100%)。

在观察期开始时，在MCA中规定了更多的Sevelamer。在研究期结束时，它只是另一种方式。医院之间的每位患者的平均每日元素钙补充在医院之间没有显着差异，但WFG略高。相反，在一组规定钙基磷酸盐粘合剂的患者中，WFG的平均剂量钙显着高（2012年9月在MCA中的1.7克/ Pt /天与MCA中的0.7克/ Pt /天）.这种差异可能是由于与WFG相反的MCA钙处方有更严格的政策。MCA中的患者没有超过1500毫克每天的基本钙。在研究期间，来自醋酸钙的基本钙在MCA（从128至338mg /天，P <0001）中使用同时下降（401至267mg / p）/日）。与在两次的Westfriesgasthuis相比，MCA在两次时间点的百分比百分比百分比显着高，但在观察期间，MCA中的蛋白酸在MCA中的使用显着减少。在CKD-MBD管理中没有蛋白酶菌醇WFG。在两个时间点，在MCA中经常在MCA中规定的alphaCalcidol。 The percentage of patients using magnesium as a phosphate binder and the average daily dose of magnesium also increased significantly from September 2011 in the MCA. Magnesium was not prescribed as a phosphate binder in the Westfriesgasthuis (Table 3).

表1:基线特征用带有标准差的平均值、四分位数范围(10-90个百分位数)和百分比表示。P-value <0.05为显著性。NS =不显著。

表2:生化指标：平均加标准偏差和显着性（P值）。P <0.05 =显著

2011年9月，《MCA》中每位患者每日CKD-MBD药物的总费用为11.34欧元，2012年9月为4.99欧元。2011年9月，WFG医院CKDMBD患者的人均用药成本为4.31欧元，2012年9月上升至5.43欧元(图1)。

讨论

在此观察研究，我们评估了CKD-MBD的两个中心和相关的成本之间的差异化经营。医院之间的两个主要的差异是在处方和使用维生素d和钙的管理。

两个维生素d天然和活性形式被显著更经常在MCA规定。活性维生素d补充以独立于MCA血PTH水平，但只有在WFG甲状旁腺功能亢进的情况下，所有的患者。几个参数支持CKD-MBD管理独立血清PTH水平的使用维生素d。低或维生素d水平不足被认为是心血管疾病和死亡[6,7]的独立危险因素。不足和缺乏也盛行于慢性肾脏疾病[8-10]，即使在透析患者和具有维生素d补充剂。活性维生素d补充也具有改善的存活[6,7,11]相关联。维生素d低水平被认为是继发性甲状旁腺[8,12,13]的发病机制的关键。在另一方面，经补充维生素d可能导致增加的高钙血症和高磷血症发作，从而增加了使用昂贵的钙不含磷酸盐粘结剂。过多症d也可能导致在CKD患者中增加血管钙化[14,15]。在研究期间在两个MCA活性维生素d和calciumfree磷酸盐结合剂的处方将合并的下降表明，活性维生素d的最佳剂量是比在MCA在2011年9月规定的剂量低。

钙管理是两家医院在MBD管理上的另一个差异。首先，在Westfriesgasthuis中只使用钙浓度为1.50 mmol/l的透析液。在MCA中，大多数患者在观察期开始时进行了钙浓度为1,25 mmol/l的透析。选择这种浓度主要是为了在透析过程中达到钙的净去除，从而防止所谓的“正钙平衡”。总的钙内流被认为有助于增加磷酸钙晶体沉积，主要是在动脉壁的中膜，导致硬化和心血管风险的增加[2,16]。事实上，研究表明，每次透析626±487 mg的钙可以用1,25 mmol/L[16]的透析液钙除去。另一方面，透析液钙浓度低也可能增加心脏骤停的风险[17]。较高的透析液浓度可能与血管钙化和硬度[18]增加有关。在观察期间，使用钙浓度为1,50 mmol/L钙透析液的患者在MCA中的百分比从21.1%显著增加到33.3%。这并不伴随着无钙磷酸盐粘合剂处方的增加。 A possible explanation could be that in September 2011, a number of patients in the MCA had a negative calcium balance. A negative calcium balance is associated with increased parathyroid hormone secretion, leading to secondary hyperparathyroidism and hyperphosphatemia. In September 2012, significantly more patients in the MCA had calcium supplementation although the average dose did not increase.

图1：(中心1 = MCA)

其次，与2011年9月的MCA相比，WFG对钙基磷酸盐粘合剂的使用限制较少。在服用钙基结合剂的患者组中，WFG中基本钙的平均剂量明显较高。KDIGO指德赢vwin首页网址南三建议限制（尽管未指定）使用与动脉钙化和心血管死亡率增加相关的钙基磷酸盐粘合剂[19-22]。这导致了无钙磷酸盐粘合剂的使用增加，这种粘合剂被认为可以减缓/减弱动脉钙化的过程。使用这些药物还观察到较少患者住院、多效性效应以及对脂质代谢和全身炎症反应的积极影响[23,24]。然而，唯一一项将钙基磷酸盐粘合剂与无钙磷酸盐粘合剂进行比较的前瞻性随机试验并未显示使用高达2000mg钙基磷酸盐粘合剂治疗组的死亡率增加[19]。在观察期内，尽管血清钙的目标仍然为2.40 mmol/l，但对MCA中使用钙基粘合剂的限制政策较少。由于接受钙基磷酸盐粘合剂的患者数量增加，因此MCA中的白蛋白（假低）也不再纠正钙。

2011年9月至2012年9月期间，MCA中CKD-MBD管理的药物成本显著降低。2011年9月，MCA中每位患者每天服用CKD-MBD药物的总成本为11欧元，2012年9月降至5欧元，而WFG中的低成本保持稳定（图2）。醋酸钙与镁的联合使用可能对这一结果起到了重要作用。首先，每毫克钙的磷酸盐结合量在醋酸钙中高于碳酸钙[25]。其次，镁是一种比sevelamer或镧更便宜的无钙磷酸盐粘合剂。CKD中的镁具有一些额外的临床优势[26-28]。MCA中CKD-MBD管理的实施变化并未导致生化参数恶化。相反，磷酸盐水平有改善的趋势。

表3:用药情况以平均(日/周/月)加上标准差、p值(采用非参数检验)和用药患者百分比表示。P < 0.05十分重要。

图2：(中心1=MCA，中心2= WFG)

限制

残余肾功能的显著差异可能导致CKD-MBD管理策略的差异[29,30]。这项研究是观察性的，同时进行了多种干预，因此很难指出或分析哪种干预效果最好。此外，变量太多，无法获得安全的多变量方法。最后，研究的长度不足以评估临床结果。生物化学参数的稳定或改善以及成本的显著降低令人鼓舞。同样令人鼓舞的是，两所医院的年龄调整死亡率均低于全国死亡率，而且两所医院之间没有显著差异。

我们认为，上述的结合导致了非劣效性治疗CKD-MBD患者的成本的降低显著。这项观察研究强调可以在KDIGO准则范围内的治疗中心，并且可以来与所选择的管理策略相关的成本之间存在的差异。德赢vwin首页网址我们的结论在CKD-MBD的管理n个缺乏随机临床试验中心之间的比较可以提高护理和降低成本的有效手段。

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文章信息

文章类型:研究文章

引用:Jallah BP，Raasveld MHM，van Dam B（2015）CKD-MBD的成本效益管理：一项观察研究。Int J肾病肾衰竭1（1）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/ijnkf.104

版权:©2015 Jallah BP等人。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版的历史:

  • 收到日期:2015年5月24日

  • 接受日期:2015年6月17日,

  • 发表日期:2015年6月22日