介绍

后天免疫缺陷综合症（艾滋病）继续成为全球主要的公共健康问题。有住在津巴布韦和1,100,000万美元，估计到2018年[1]是抗逆转录病毒治疗（ART）的估计130万人。由于继续努力扩大客户端部分重点艺术项目在全球范围内，世卫组织发布了指导意见（2013年的指导方针，其次是2016年的指导方针）[2,3]重点护理（DMC）的差异化模式。德赢vwin首页网址DMC是为了确保通过级联HIV服务反映的喜好和艾滋病病毒感染者不同人群的期望，同时提高服务交付。

在津巴布韦，两种针对稳定患者的差异化护理模式十分突出:通过数月脚本(MMS)调整预约间隔和社区抗逆转录病毒治疗小组(cag)。MoHCC于2017年2月发布了一份更新的津巴布韦艾滋病毒预防、护理和治疗操作和服务提供手册(OSDM)。这是最初于2015年开发的手册的第二版。它阐明了“如何”实施世卫组织2016年[3]临床指南，包括在从预防到抑制的整个艾滋病毒级联过程中提供差异化服务德赢vwin首页网址(DMC)。这项研究的目的是评估多月脚本编制(MMS)制度对津巴布韦成年艾滋病毒感染者抗逆转录病毒治疗结果的贡献。

方法论

研究设计和数据来源

这是对治疗结果的回顾性队列分析。数据来源于2012年10月至2013年3月间为接受ART的患者编写的OI/ART患者护理手册。对60个月期间的数据进行了提取。MMS是暴露变量，而感兴趣的结果是(临床结果(体重增加，OIs, TB AEs);生存状态、依从性;和保留。下面是本研究的关键结果变量的构造(表1)。

域	变量
生存现状	死的还是活的
保留	跟踪丢失情况，及时取药(主动客户)
免疫学和病毒学反应	CD4计数或病毒载量改变，治疗失败
临床结果	体重增加,OIs

表1：关键的结果变量。

研究人群

选址:数据收集自Chitungwiza的五个MOHCC设施；即Chitungwiza中央医院、Seke North诊所、Seke South诊所、圣玛丽诊所和Zengeza诊所。对2013年4月至2017年3月期间的数据进行了提取。

患者入选标准:所有在2012年10月至2013年3月期间在Chitungwiza的五个抗逆转录病毒治疗地点开始接受抗逆转录病毒治疗的15岁及以上的艾滋病毒阳性患者，无论治疗结果如何，都被纳入该研究。这是因为只有在接受抗逆转录病毒治疗至少6个月且病情稳定的情况下，患者才会接受MMS治疗。

病人排除标准:2013年3月之后开始接受ART的患者被排除在研究之外。没有记录的ART起始日期的患者被排除在研究之外

样本量

值得注意的是，该研究试图检测MMS对ART结果的影响（表2）。以下公式用于确定样本量：

卫生设施名称y	部分	样本量（性别分布（60%/40%） 女性和男性（关于艺术）
Chitungwiza中心医院	0.443371	137（F=82；M=55）
Seke北诊所	0.056729	18（F=11；M=7）
塞克南诊所	0.196021	60（F=36；M=24）
圣玛丽诊所	0.127106	39（F=24；M=15）
曾格萨诊所	0.176786	56（F=33；M=23）
全部的	1	310（F=186；124）

表2：每个卫生设施的样本量。

左\ [n = \ [p{\左(100 - p{} \右)/ \三角洲{\ rm {\ ^}} 2 \ * f \离开({1 - \ propto} \右)}\右)\]

n=计算样本量

P =比例的估计

∆= 置信区间的期望宽度

1-∝= 置信水平

这意味着该研究需要对至少310本OI/ART患者护理手册进行抽样，以产生95%的置信区间，在兴趣比例的+/-2.5%范围内。样本按以下方式分布，每个站点，使用与大小成比例的概率（根据2013年6月的ART数量）。

数据收集

随后进行了以下过程。

• 一个由四名数据抽取员组成的团队致力于这一过程。
• 当团队到达诊所时，论文摘要员会见了一到两名诊所工作人员，并向他们介绍了研究的目标，并寻找了任何成人ART患者登记簿。
• 每个数据提取表格上的研究编号与这些唯一的识别编号不同。这样，在任何数据抽象表单上都没有惟一的标识符，这些标识符将允许在表单上收集的数据与参加诊所的特定患者进行链接。
• 在没有登记的情况下，为抽样目的对所有成年ART患者OI/ART患者护理手册分配编号。
• 为所有成人ART患者OI/ART患者护理手册分配编号后，使用Microsoft Excel生成每个站点随机排序的ART OI/ART患者护理手册列表。然后选择列表中的第一个顺序OI/ART患者护理手册进行审查，直到达到站点配额。
• 使用标准的数据抽象工具对数据进行抽象。
• “学习登记簿”在图表审查期间创建，以记录未找到的记录或因不同排除标准之一而丢弃的记录。研究登记册将没有任何患者姓名。研究登记册用于记录设施中缺失记录的数量，并在研究结束时向卫生部医疗中心提供建议。
• 在会议结束时，根据文摘员的观察结果向临床工作人员提供反馈。反馈集中在患者监测的重要质量数据上。
• 数据是使用ODK平台上运行的平板电脑捕获的。每次访问网站后，所有数据都将同步到数据库中。

数据分析

所有分析均使用stata13软件进行。进行数据管理，检查数据的完整性和一致性。在stata13软件中使用recode、encode、generate、destring和tabstat命令管理变量。进行了单变量分析，得出描述性统计和图形表示。采用Wilcoxon配对签名秩检验分别检测基线CD4和CD4随访、基线体重和随访体重之间的中位差异。Kaplan Meier和Nelson-Aalen方法被用来模拟保留和生存时间的生存函数曲线，并通过选定的自变量进行分层。采用log-rank检验对选定的分类变量进行保留和生存差异的显著性检验。

伦理考虑

要求卫生部总办公室、Chitungwiza中央医院首席执行官、CITIMED Chitungwiza医院院长和Chitungwiza市卫生部批准。为确保机密性，在图表提取期间，未收集与客户相关的个人身份信息，如患者姓名或诊所注册号。所有数据都由首席调查人员保存在个人电脑上，电脑上有密码保护的登录屏幕。

后果

人口特征

三百零五（305）的受访者在研究中考虑，对MMS 196个是客户端。样品的60％是由女性。的受访者76％（76％）是在25-49年的类别。女性的大多数是在30-34岁年龄段。男性曾在35-39和40-49岁年龄段双峰分布。的受访者百分之六十（60％）为女性。如以下表3所示，有明显的年龄 - 性别特异性差异值得一提的。例如，大部分纳入研究的女性是30-34岁年龄组，而男性的数据显示为35-39和40-44岁年龄组看似双峰分布。客户端的百分之六十四（64％）是已婚，18％寡，10％离异和7％的单。表3示出的受访者其他人口特征。

人口统计变量	女性艺术的客户		男性艺术客户		全面样品
婚姻状况	数量	百分比	数量	百分比	数量	百分比
离婚了	24	13%	5.	4%	29	10%
已婚的	99	54%	96	79%	195	64%
单	13	7%	9.	7%	22	7%
寡	47	26％	9.	7%	56	18%
未知的 地位	0.	0%	3.	2%	3.	1%
全部的	183	100％	122	100％	305	100％
教育水平
没有一个	2	1%	1	1%	3.	1%
主要的，重要的	27	15%	10	8%	37	12%
次要的	123	67%	95	78%	218	71%
第三级	2	1%	1	1%	3.	1%
未知水平	9.	16%	15	12%	44	14%
全部的	183	100％	122	10%	305	100％

表3:婚姻状况的受访教育水平。
资料来源：研究数据,2017

大多数（71%）的客户达到中等教育水平。只有百分之一的男性和女性达到了三级水平。此外，只有1%的人没有受过任何教育。58%（58%）的受访者通过VCT登记。37%（37%）的抽样客户处于世卫组织临床III期，详情见表3。

如表4所示，在所有样本中，23%的人没有进行CD4计数（42/183名女性和29/122名男性）。2012/13年，在进行护理点CD4计数的情况下，ART启动仅限于CD4细胞计数为350cells/µL或更低的患者。这项规定的例外情况是孕妇以及那些结核病-艾滋病毒合并感染者，不论性别。有/无CD4结果记录的男性和女性比例相同。开始时，女性的平均CD4计数为334个细胞/微升，男性为289个细胞/微升。

同伙	人时	失败	速度	95%的信心 间隔
0 - 6个月	1812	2	1.104	0.276	4.413
6-12个月	1788	0.	-	-	-
12-18个月	1782	0.	-	-	-
18-24个月	1772	0.	-	-	-
能力的几个月	1766	0.	-	-	-
30-36个月	1760	0.	-	-	-
36-42个月	1744	0.	-	-	-
42-48个月	1685	2	1.187	0.297	4.746
48-54个月	254	0.	0.	-	-
54-60月	184	1	5.434	0.766	38.582
全部的	15561	5.	0.321	-	-

表4:生存随着时间的推移。
资料来源：研究数据,2017。

治疗结果分析

生存时间:如表5所示，各年龄组的发病率（失败率）平均为19/1000。40-44岁年龄组的发病率最高，为20/1000，25-29岁年龄组的发病率最低。中位生存时间为53个月（可能60个月）如下所示。15-19岁年龄组的中位生存时间最低，20-24岁和50岁以上年龄组的中位生存时间最高。性别和MMS状态的发病率和生存时间没有差异（表6）。

艾滋病毒护理和治疗的转诊来源	女性艺术的客户		男性艺术客户		总体样本
VCT	89	49％	87	71%	176	58%
结核诊所	5.	3%	10	8%	15	5%
预防艾滋病母婴传播	13	7%	0.	0%	13	4%
产科	10	5%	0.	0%	10	3%
住院治疗	62	34%	23	19%	85	28％
家	1	1%	0.	0%	1	0%
其他	3.	2%	2	2%	5.	2%
全部的	183	100％	122	100％	305	100％
阶段在 初始化	数量	百分比	数量	百分比	数量	百分比
第一阶段	55	30%	20	16%	75	25％
第二阶段	73	40%	40	33%	113	37%
第三阶段	49	27%	59	４８％	108	35%
第四阶段	6.	3%	3.	2%	9.	3%
全部的	183	100％	122	100％	305	100％
CD4+细胞计数完成
是的	42	23%	29	24%	71	23%
不	141	77%	93	76％	234	77%
全部的	183	100％	122	100％	305	100％
与接触
鸡尾酒疗法	39	21%	21	17%	60	20%
预防艾滋病母婴传播	7.	4%	0.	0%	7.	2%
SD一步法	4.	2%	1	1%	5.	2%
没有一个	133	73％	100	82％	233	76％
全部的	183	100％	122	100％	305	100％
到OI ART开始之前，曝光
结核病	9.	5%	21	17%	30	10%
其他OI	36	20%	16	13%	52	17%
没有一个	138	75％	85	70％	223	73％
全部的	183	100％	122	100％	305	100％

表5:样本男性和女性病人的临床特征。
资料来源：研究数据,2017。

变量	风险时间	发病率	受试者人数	生存时间
年龄组				25％	50％	75％
15-19岁	311	0.0192	6.	51	51	53
20 - 24年	375	0.0187	52	53	54	55
25-29岁	1699.	0.0182	32	52	53	56
30-34岁	2686	0.019	51	52	53	55
35-39年	2952	0.019	56	51	53	55
40-44岁	2028	0.0197	42	52	52	55
45-49年	782	0.0191	15	51	52	55
50年以上	1383	0.0188	28	52	54	55
全部的	12216	0.019	237	52	53	55
性
男性的	6121	0.0191	121	51	53	55
女	9440	0.0193	183	51	53	55
全部的	15561	0.0192	304	51	53	55
MMS
不	5541	0.0195	108	51	53	55
是的	10020	0.0191	196	51	53	55
全部的	15561	0.0192	304	51	53	55

表6：按年龄、性别和MMS状态列出的生存时间数据。
资料来源：研究数据,2017。

如下表4所示，在开始抗逆转录病毒治疗后的前六个月有两次失败(死亡)(比率为1.1038,95% CI: 0.28-4.41)。此外，在42-48个月期间有2例失败(比率为1.1869436;95%置信区间:0.2968518—-4.745921)。在54-60个月期间也有1例死亡(5.4317824;95% ci: .0.7655624- 38.58191)。

如表7所示。然而，数据表明，五个故障四个发生，没有TB客户端之间的进一步的询问，如图在同一个表中，幸存者函数（存活时间以外的概率，T，）中的溶液中更高无结核病的客户相比，那些被诊断为肺结核。

没有结核病	开始总	失败	幸存者 作用	标准错误	95%的信心 间隔
6个月	271	1	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
12个月	271	0.	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
24个月	269	0.	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
36个月	267	0.	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
48个月	247	2	0.9887	0.0065	0.9654	0.9963
60个月	4.	1	0.9768	0.0135	0.9285	0.9926
结核病诊断
6个月	29	1	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
12个月	29	0.	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
24个月	28	0.	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
36个月	28	0.	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
48个月	27	0.	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
60个月	1	0.

表7:结核病状态分层生存函数。
资料来源：研究数据,2017。

保留：如表8所示，保留率(损失率)平均为18‰。40至44岁年龄组的死亡率最高(每千人18.2人)，25至29岁年龄组的死亡率最低(每千人16.5人)。中位保留时间为53个月。15-19岁组中位保留时间最低。与生存情况一样，男性和女性的中位滞留时间是相同的，为53个月，发生率也是相同的(17 / 1000)。同样，数据显示，无论MMS状态如何，被诊断为结核病的抗逆转录病毒治疗患者与无结核病患者之间的中位保留时间没有差异。

变量	风险时间	发病率	受试者人数	生存时间
年龄组				25％		50％		75％
15-19岁	311	0.0161	6.	51		51		53
20 - 24年	375	0.0187	52	52		53		54
25-29岁	1699.	0.0165	32	52		53		56
30-34岁	2686	0.0179	51	52		53		55
35-39年	2952	0.0176	56	52		54		55
40-44岁	2028	0.01182	42	52		53		55
45-49年	782	0.0179	15	52		52		55
50多年	1383	0.0174	28	51		54		55
全部的	12216	0.0176	237	52		53		5.
性
男性的	6121	0.0168	121	52		53		55
女	9440	0.0175	183	52		53		55
全部的	15561	0.0172	304	52		53		55
MMS
不	5541	0.0175	108	51		54		55
是的	10020	0.0171	196	52		53		55
	15561	0.0172	304	52		53		55
结核病
没有结核病	14110	0.0172	274	52		53		55
诊断 与结核病	1451	0.0172	30	52		53		55
全部的	15561	0.0172	304	52		53		55

表8:根据年龄、性别、MMS状态和结核病状态，随时间的保留。
资料来源：研究数据,2017。

表9显示了6个月、12个月、24个月、36个月、48个月和60个月时MMS状态下的保留率。未使用MMS的客户留存率为100%。对于MMS客户来说，12个月和24个月的留存率为99%，48个月时降至98%。60个月后，留存率进一步下降至96%。这可以部分解释为报告问题，即信息系统捕获彩信的准确性。

MMS	队列期	全部的	摩擦保留率		SE	95%置信区间
不
6.	6.	8748	0.	1	。	。
12	12	8748	0.	1	。	。
24	24	8586	0.	1	。	。
36	36	8505	0.	1	。	。
48	48	7776	0.	1	。	。
60	60	243	0.	1	。	。
是的
6.	6.	15552	162	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
12	12	15552	0.	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
24	24	15471	0.	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
36	36	15390	0.	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
48	48	14337	162	0.9792	0.0011	0.9768 0.9813
60	60	243	81	0.9604	0.0024	0.9555 0.9647

表9:随时间变化的留存率。
资料来源：研究数据,2017。

免疫反应:下面的表10显示了免疫反应的变化，按性别和MMS状态(即使用或未使用MMS)。如表所示，在所有患者中，无论性别或MMS状态，CD4有统计学意义上的显著增加(p=0.00)，尽管均值差异存在差异。然而，在未使用MMS的患者中，CD4的变化(64.63 vs. 32.37)高于使用MMS的患者。这并不奇怪，因为典型的MMS客户招募时具有最低的CD4阈值。当根据MMS和非MMS患者的结核病状况进一步分层时，在所有层次上，CD4细胞计数都有显著增加。

变量	意思是	SE	SD	95%C		假定值
所有客户
后续CD4(细胞/毫米3.）	247.68	1.37	192.79	245	250.37
基线CD4 （单元格/毫米）3.）	204.08	0.99	138.84	202.14	206.01
平均差 （单元格/毫米）3.）	43.61	1.14	160.31	41.37	45.84	0.
男性的
后续CD4(细胞/毫米3.）	202.43	2.19	190.87	198.14	206.72
基线CD4 （单元格/毫米）3.）	163.56	1.28	111.58	161.05	166.06
平均差 （单元格/毫米）3.）	38.87	1.78	155.44	35.38	42.36	0.
女
后续CD4(细胞/毫米3.）	276.04	1.71	188.52	272.69	279.4
基线CD4 （单元格/毫米）3.）	229.47	1.34	147.93	226.84	232.1
平均差 （单元格/毫米）3.）	46.58	1.48	163.22	43.67	49.48	0.
彩信号码
后续CD4(细胞/毫米3.）	243.49	2.48	205.53	238.63	248.34
基线CD4 （单元格/毫米）3.）	178.86	1.49	123.59	175.94	181.78
平均差 （单元格/毫米）3.）	64.63	2.17	179.68	60.38	68.87	0.
MMS-y西文
后续CD4(细胞/毫米3.）	249.93	1.64	185.58	246.72	253.13
基线CD4 （单元格/毫米）3.）	217.56	1.27	144.56	215.06	220.05
平均差（单位/mm）3.）	32.37	1.3	147.7	29.82	34.92	0.

表10：开始时CD4计数变化与最终随访CD4计数的比较。
资料来源：研究数据,2017。

临床反应：总体而言，如示于下图1中在12，24，36，48和60个月平均增重分别为4.2，5.1，5.4，分别MMS客户端之间的5.9和6.1kgs。对于非MMS客户端，在12，24，36，48和60个月平均增重分别为4.1，5个，5.34，5.8和6.1公斤。结果并不MMS和非MMS客户端（P> 0.05）统计学差异。

图1:在12 48重量变动收益，24，36，60月为MMS和非MMS客户端

讨论和结论

在与艾滋病毒/艾滋病的305级ART的客户是谁发起艺术，有五个故障;两个前6个月内，两人在54-60个月期间的42-48个月期间与一之间。总体而言，中位生存期（53个月）为MMS和非MMS客户端中一样。在12，24，36，48和60个月的保留率分别为100％，对非MMS客户端。对于MMS客户端，保持率分别为99％，在12和24个月，48个月，96％的60个月下降到98％。结果示于比较更高于由-阿波罗穆塔萨人分别Tsitsi等（2014）[4]，其在6表明保留，12，24和36个月90.7％，78.1％，68.8％和64.4％，回顾性研究。该差异可部分由时间的差异来解释，当两项研究进行。此外，该国的艺术项目已经见证了旨在加强对ART例如患者的临床结果显著投资在设施水平在护士指导投资，卫生保健工作者的能力建设，激励授予（通过全球基金薪水最高的UPS），社区干部（对航海家和卫生保健工作者）和患者随访资源（部署，通过这两个PEPFAR，全球基金会和世界银行），这都有助于促进有效的艺术项目。

总的来说，12个月、24个月、36个月、48个月和60个月时的体重增加中位数分别为4.2、5.1、5.4、5.8和6.2kg。MMS和非MMS患者之间的结果没有统计学差异。结果与Tsiti Mutasa Apollo等人（2014）的研究结果相似[4]（适用于成年人）≥ 从2007年至2009年开始的15年（艺术）其中6个月、12个月和24个月时的中位体重增加分别为3、4.5和5.0千克。MMS和非MMS患者的CD4计数随时间的推移都有统计上的显著变化。结果还表明，无论MMS状态如何，15-19岁儿童的平均CD4计数都没有统计上的显著变化。如图所示早些时候，这是典型的青少年患者，因此，他们每六个月进行一次CD4计数，但对于成年人来说，一旦患者被认为稳定，CD4或病毒载量将每年进行一次。研究结果并未表明MMS对观察到的临床结果有统计意义的贡献。然而，MMS的贡献观察到的ART结果也可能具有临床意义（表11）。

变量	意思是	SE	SD	95％	CI.	假定值
MMS =否TB = 0
后续CD4(细胞/毫米3.）	255.056	2.673	209.716	249.816	260.296
基准CD4(细胞/毫米3.）	186.724	1.601	125.641	183.585	189.863
平均差（单位/mm）3.）	68.332	2.382	186.885	63.6627	73.0014	0.
彩信=是&结核病= 0
后续CD4(细胞/毫米3.）	259.588	1.719	187.616	256.218	262.958
基准CD4(细胞/毫米3.）	225.567	1.328	144.958	222.963	228.171
平均差（单位/mm）3.）	34.0204	1.403	153.064	31.2708	36.77	0.
MMS =否TB = 1
后续CD4(细胞/毫米3.）	145.778	4.816	130.024	136.324	155.232
基准CD4(细胞/毫米3.）	112.444	2.877	77.6665	106.797	118.092
平均差（单位/mm）3.）	33.3333	3.494	94.3456	26.4733	40.1934	0.
彩信=是&结核病= 1
后续CD4(细胞/毫米3.）	131.583	3.211	100.093	125.283	137.884
基准CD4(细胞/毫米3.）	119.417	3.057	95.293	113.419	125.415
平均差（单位/mm）3.）	12.1667	1.295	40.373	9.62541	14.7079	0.

表11：比较患有和不患有结核病的ART患者在开始时的CD4计数变化与最终随访的CD4计数。

建议书

研究结果表明，需要进行更多的研究，以确定每一种差异化护理模式的贡献。有证据表明MMS的经济效益。它节省了卫生设施的时间和空间，这一事实也得到了充分的证明。研究者主张:

• 扩大研究范围，覆盖范围广泛的地点，特别是农村地点，以帮助更多地了解MMS的实际净影响，而不仅仅是有记录的MMS在卫生设施一级的财政和其他资源效益。
• 单独或与其他人一起对各种不同的护理模式进行评估，以评估这些不同的护理模式的净效果，控制其他因素（例如，已实施的其他干预措施，以提高患者层面的ART结果）。

工具书类

1. 联合国艾滋病规划署（2018）《2018年全球艾滋病应对进展报告》，津巴布韦卫生和儿童保育部国家艾滋病委员会[裁判。]
2. 世界卫生组织(世卫组织)(2015年)《2000-2015年全球卫生部门应对艾滋病毒:侧重非洲创新:进展报告》。瑞士日内瓦。［裁判。]
3. 世界卫生组织（世卫组织）（2016年）《使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染综合指南：公共卫生方法德赢vwin首页网址建议》。第二版，瑞士日内瓦。[裁判。]
4. Mutasa Apollo T、Shiraishi RW、Takarinda KC、Dzangare J、Mugurungi O等。（2014年）2007-2010年津巴布韦国家抗逆转录病毒治疗计划登记的HIV感染患者的患者保留率、临床结果和损耗相关因素。《公共科学图书馆一号》9:e86305。[裁判。]

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文章信息

物品类型：研究文章

引用：Sanhokwe H，Shabangu P，Chipepa F（2019）纵向分析，以评估多月脚本（MMS）制度对津巴布韦成人（15+以上）艾滋病毒感染者抗逆转录病毒治疗结果的贡献。艾滋病杂志5（2）：dx.doi.org/10.16966/2380-5536.163

版权：©2019 Sanhokwe H，等人。这是在Creative Commons署名许可，这允许在任何介质无限制地使用，分发和再现的条款分布式开放式接入制品，提供的原始作者和源记。

出版的历史:

收到日期:2018年12月19日

接受日期:2019年3月12

出版日期：2019年3月19日