介绍

48岁非裔美国男性HIV PMHx和Bell氏麻痹患者，因高热(102°f)、咳嗽、体重进行性下降(不到一个月20磅)和胸痛就诊于社区医院急诊室。他说，16年前他被告知患有艾滋病毒，但当时还没有开始接受治疗。患者否认有任何咯血，但承认深吸气时胸痛加重，评分为7/10，并伴有进行性恶化的呼吸短促(SOB)，检查时呼吸困难(DOE)和出汗增加近一个月。病人的PCP做了胸部x光检查，据病人说，显示“他的肺部有斑点”。在入院之前，患者服用了2个7天的左氧氟沙星疗程，没有任何改善。

在急诊室(ER)进行评估时，要求进行ct血管造影(CTA)胸部检查以排除肺栓塞。结果显示结节状肺不透明，伴有中等大小的左侧胸腔积液，脾脏病变和腋窝/纵隔淋巴结病(图1)。他的实验室结果很明显，CD4计数为214,HIV病毒载量为48700，贫血(血红蛋白/红细胞压积-9.8/29.6)，总蛋白增加(8.9 mg/dl)，白蛋白减少(2.9 gm/dl)。除此之外，他的其他常规实验值均正常。患者接受呼吸道隔离，等待痰抗酸杆菌(AFB)涂片和培养结果。与此同时，quantiferon gold检测结果为阴性，咨询感染性疾病(ID)和肺部专科医生后，患者开始服用齐舒美、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素。

图1:胸片显示双侧胸腔积液。

尽管用了这些抗生素，病人还是继续发烧。他的呼吸也变得越来越困难，因此，接受了超声引导下的胸腔穿刺来缓解大量左侧胸腔积液。抽取渗出液1500 ml，进行化验。胸膜液细胞学检查和血液培养结果均为阴性。入院两周后，患者呼吸道固体培养基培养结果为阳性鸟型分支杆菌复杂(图2)。在此之前，患者接受了左侧管胸廓造口术以引流反复的胸腔积液，并进行了支气管镜检查、腋窝淋巴结活检和骨髓抽吸以进行诊断。白色念珠菌，是唯一有意义的发现。

图2:呼吸文化展示鸟型分支杆菌复杂。

患者随后开始口服克拉霉素、利福平和乙胺丁醇。随后患者出现发热，出院接受ID和肺内科医生的随访。他开始了他的HAART治疗，作为一个门诊病人，以及继续治疗M.A.C(总共将持续24个月)。出院后，患者再次行胸部CT增强扫描(图3)，显示右上叶结节强化改善。然而，右侧下叶病变稍明显，提示这些区域的疾病进展，而左侧胸腔积液较小且局限。

图3:胸部CT显示左侧胸腔积液改善，但图2:呼吸道培养显示禽分枝杆菌复合体。持久形成小腔。

讨论和结论

鸟型分支杆菌复杂(MAC)是一种难以诊断的呼吸系统疾病，常见于免疫功能低下的艾滋病患者。它由两种分枝杆菌组成，包括分枝杆菌intracellulare和鸟型分支杆菌．这些非结核分枝杆菌(NTM)感染是HIV感染者中最常见的感染之一，在HAART[1]出现之前，艾滋病患者的死亡率增加了三倍。

随着严重免疫缺陷患者生存期的延长，MAC的发生率也在增加。关于这些感染的确切来源和非典型分枝杆菌[2]的确切流行病学，还有未知的因素。然而，在包括水、土壤和动物在内的多个地点发现的病例不到15%[3]。MAC也没有传输通过人与人或动物之间的气溶胶或接触。

在最近的一次研究在MAC病人在葡萄牙,25特种加工疾病患者,23例(92%)有肺病(局部或传播),但只有13(56%)完成了当前ATS / IDSA标准肺疾病(表1)特种加工。我们的病人肺参与,大多数病人一样,但由于培养物分离困难，花了16天才做出诊断。在科学文献中，大多数病例是通过血液或痰培养来诊断的，但在我们这位患者的病例中，这些检查反复呈阴性。

临床(必需)
1.	肺部症状，胸片上结节状或空腔混浊，或高分辨率计算机断层扫描显示多局灶性支气管扩张伴多个小结节(a,I)*(和)
2.	适当排除其他诊断(A,I)
微生物学的
1.	至少两个单独的痰标本培养结果为阳性(A,II)。如果(1)的结果是非诊断性的，考虑重复痰AFB涂片和培养(C,III)(或)
2.	至少一次支气管冲洗或灌洗培养阳性(C,III)(或)
3.	经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌组织病理学特征(肉芽肿性炎症或AFB)， NTM或活检显示分枝杆菌组织病理学特征(肉芽肿性炎症或AFB)，一个或多个痰液或支气管洗液NTM培养阳性(A,II)
4.	当回收不常见的或通常代表环境污染的NTM时，应征求专家意见(C,III)
5.	疑似NTM肺疾病但不符合诊断标准的患者应遵循，直到诊断确定或排除(C,III)
6.	对NTM肺病的诊断本身，需要建立治疗机构，这是基于个体患者治疗的潜在风险和益处做出的决定(C,III)

表1:诊断非结核分枝杆菌(NTM)肺病的临床和微生物学标准
*基于证据质量的强度建议(改编自美国传染病协会/美国公共卫生服务评级系统)。

NTM准确诊断的延误已被证明会导致死亡率的增加，特别是在免疫功能低下的患者中。所使用的药物也可能有显著的副作用，可能导致停药和对一线药物的耐药性增加，这些药物中成功的不到50%，估计3年内复发>为50%[4]。因此，无论如何强调加速MAC诊断的必要性都不过分。

MAC诊断的准确性并不比治疗更重要。具有高毒性，低毒性在活的有机体内疗效，主要治疗方式包括克拉霉素、阿奇霉素、乙胺丁醇和利福，以三联疗法的形式使用至少12个月。当这些药物不能很好地耐受或有禁忌适应症时，可能需要在该方案中加入链霉素、左氧氟沙星或利福平。

尽管对治疗的耐药性，复发似乎是MAC治疗中更大的问题。在最近的荟萃分析中，检查含有抗生素的大环内酯类抗生素的长期疗效，在停止18个月的治疗方案后一年内痰中生长MAC的患者，占治疗总人数的32%[5,6]。在我们的患者中，内科医生选择了24个月的治疗方案，以避免复发。

参考文献

1. (1)机会性疾病对HIV感染患者生存的影响。艾滋病12:29-33。［Ref。］
2. Payen MC, De Wit S, clueck N (1997) HIV感染患者非结核分枝杆菌感染的表现、诊断和治疗。Rev Mal Respir 14: S142-S151。［Ref。］
3. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, et al. (2007) ATS/IDSA官方声明:非结核分枝杆菌疾病的诊断、治疗和预防。急救护理杂志175:367-416。［Ref。］
4. 黄海林，程明辉，卢普兰，舒聪，王静宇，等。(2017)台湾NTM肺部感染流行病学及预测因素的回顾性五年多中心研究。Sci代表7:16300。［Ref。］
5. Hernandez-Solís A, Cicero-Sabido R, González-Villa M, MartínezRivera II, Mandujano-Martínez ADP, et al.(2017)抗酸杆菌阴性的临床样本中非结核分枝杆菌。Int J mycobacterium 6: 391-395。
6. Hasegawa N, Nishimura T, Ohtani S, Takeshita K, Fukunaga K, et al.(2009)包括克拉霉素在内的各种初始联合化疗对禽分枝杆菌复合肺部疾病的治疗效果。胸部136:1569 - 1575。［Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Momah T (2019)鸟型分支杆菌复杂的肺炎。J HIV艾滋病5(1):d .doi。org/10.16966/2380 - 5536.162

版权:©2019 Momah T.这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2018年1月27日

接受日期:2019年1月18日

发表日期:2019年1月25日