摘要

慢性丙型肝炎病毒感染是一种全球流行病，主要影响东地中海和欧洲区域，发病率分别为2.3%和1.5%。此外，近80%注射药物的艾滋病毒感染者也感染了HCV。目前，在大多数西方国家，HCV直接作用抗病毒药物(DAA)的耐受性和可用性良好。然而，常规肢体静脉穿刺仍然是治疗长期注射吸毒者(PWIDs) HIV/HCV合并感染的医学障碍。事实上，由于血管健康状况不佳，连续多年静脉注射药物是一种常见的限制。颈外静脉穿刺是一种简单而安全的操作方法，对于外周静脉资本很差的患者，可以很容易地在门诊环境中进行。该技术被证明对多病PWIDs (HIV/HCV共感染、非传染性肝脏疾病、心血管疾病、代谢疾病等)的血液筛查和医疗随访有用，但目前还没有公开的方案。

本文综述了颈外静脉穿刺的适应证、可能的并发症以及其可提供长期PWIDs的优势，以期克服监测HIV治疗、DAAs和其他伴随治疗的医学障碍。它还提供了一个基于洛桑成瘾药物诊所的专业知识的实践程序的技术。

关键字

丙型肝炎病毒;公司感染;颈外静脉;直接的抗病毒治疗;静脉穿刺

设置的问题

全球有3700万人感染艾滋病毒，1.15亿人感染丙型肝炎病毒(HCV)。此外，有7100万人感染了慢性丙型肝炎。根据世卫组织各区域的数据，东地中海和欧洲国家的慢性丙型肝炎患病率最高，分别为2.3%和1.5%[1,2]。

此外，近80%注射药物的艾滋病毒感染者同时感染HCV[1,3]。筛查和进一步治疗HIV和HCV感染需要频繁和大量的采血，以评估HIV抗病毒治疗(ART)和直接作用抗病毒治疗(DAA)的疗效，以及监测DAA治疗的全身副作用，包括与ART和其他联合药物的药物相互作用[4]。

目前，有许多获得许可的快速检测方法可用于HIV和HCV的抗体筛查，分别使用毛细管血和唾液[5]。然而，在诊断确认和病毒载量测定方面，我们并没有摒弃基于毛细管采血[6]的标准化算法。在长期PWIDs中，由于多年静脉注射药物和相关并发症导致血管健康状况不佳，外周静脉通路和肢体静脉切开术具有挑战性[7,8]。此外，股药注射是PWIDs的常见做法[9-11]。

在这种情况下，可选的颈外静脉中心采血(EJV)以前曾在静脉通路困难的PWIDs中进行评估，证明是安全的，没有记录不良事件，所有患者的满意度都很高。EVJ穿刺是一个简单的程序,可以很容易地在一个动态设置,以规避获得大的困难患者血液标本非常贫穷的外周静脉资本和允许医疗随访polymorbid PWIDs (HIV和丙肝病毒感染、非感染性肝疾病,代谢紊乱,慢性阻塞性肺病,心血管疾病,等等)。洛桑成瘾药物中心的临床医生根据当地指南[13]将其作为常规用药。

然而，目前还没有公布的协议。因此，本文综述了颈外静脉穿刺的适应证、可能的并发症以及其可提供长期PWIDs的优势，以期克服监测HIV治疗、DAAs及其他伴随治疗的医学障碍。它还提供了一个基于洛桑成瘾药物诊所的专业知识的实践程序的技术。

技术的适宜性:EJV穿刺的适应症和禁忌症

在进行EJV血液采集之前，必须彻底评估患者的外周静脉资本，并确定任何适合进行肢体静脉穿刺的部位。通过患者病史(多次外周静脉穿刺失败)和临床检查可以确定困难的静脉通路。

同样重要的是评估和解决PWID患者对药物渴望的恢复风险，这些患者之前曾注射过外颈静脉，如果选择这个部位来抽取血液样本的话。检查患者记录中的凝血功能和血小板水平，如出现异常，应采取运动预防措施，尽量减少出血延长的风险。

如果未确定从常规外周采集血液的替代适用性，则进行双侧EJV评估以确定静脉穿刺的适用性。如果肉眼无法清楚识别EJV，或者颈部有局部瘀伤或外伤，则不应尝试穿刺EJV静脉。有重要局部静脉瘢痕组织的EJV注射者也不应接受此手术。凝血或凝血的严重改变，或情绪激动、不合作的患者(可能受精神活性物质影响)也是进行EJV采血的一般(但相对)禁忌证。

技术优势

• 从中心静脉采血，因为EJV对患者[12]没有额外的疼痛。
• EJV是肤浅的静脉，当从它采集血液时，几乎没有引起深层结构损伤的风险——不像试图进入内颈，可能会因气胸等并发症。
• 与腹股沟不同，颈部是一个相当“干净”的采血部位，因此可能会限制与[14]采血相关的感染并发症的风险。
• 与EJV不存在类似于腹股沟的邻近动脉，这降低了动脉穿刺的风险和压缩血肿[14]的相关并发症。对于因丙肝相关肝病、丙肝治疗、酒精滥用等并发凝血病或血小板减少症的患者，这种考虑尤其重要。
• 对于外周静脉通路特别困难的患者，由于采集血液所需的静脉穿刺次数减少，EJV静脉穿刺对于采血者来说是一个重要的降低风险的策略。
• EJV是一种浅表静脉，与外周肢体静脉相比，它的口径相对较大，因此适当的EJV血流导致足够的血液样本，足以进行充分的分析。

这个过程

局部解剖学

颈外静脉是位于颈部外侧的浅静脉。它很容易在视觉上被识别出来，并且从下颌骨的角度向下斜延伸到锁骨的中间。其直径约为5-10mm，但个体间、两侧差异较大，与同侧颈内静脉[15]直径呈负相关，如图1所示。

图1:颈外静脉是位于颈部外侧的浅静脉
来源:http://emedicine.medscape.com/article/80317-overview a15

病人的准备和体位

• 向患者清楚地解释手术步骤，以获得患者的知情同意，并减少患者的焦虑。
• 告知患者注射EJV药物所产生的风险，从而限制患者进一步使用该静脉通路的诱惑。
• 确保病人完全仰卧，头部平躺。检查左颈部和右颈部，以视觉上探索两个EJVs。如果检查台上允许，一个轻微的Trendelenburg体位，或者要求患者进行Valsalva操作，可以通过可视化和触诊更好地识别EJV(图2a)。

图2:a)侧仰卧头位
b)可选择患者的位置，以更好地观察EJV

EJV血液采集步骤

使用设备齐全的区域进行手术，以确保病人的安全并降低感染风险。

洗手和/或消毒双手，并戴上手套。

要求患者仰卧，并将头部转向一侧。患者的头部必须处于相对中立的位置，既不能伸展也不能弯曲，因为这可能会掩盖EJV。确保病人处于舒适的体位。

要求患者进行Valsalva操作以扩张EJV(图2a)。

如果EJV难以目视识别，可以用枕头支撑肩膀，抬高脖子，稍微降低头部(图2b)。

用皮肤消毒剂清洁EJV表面的皮肤。让皮肤干燥。

将一根手指放在EJV的远端，朝向锁骨。

将蝶针(22g或21g)按其方向轻轻引入EJV。

一旦蝴蝶被引入EJV腔内，如果Valsalva操作仍在进行，请患者正常呼吸以消除疑虑。

将抽液器适配器连接到蝶形针上，根据需要采集血样。

3-5分钟内取出蝶形针，对静脉穿刺部位施加一定压力，尽量减少后侧出血的风险。

避免对EJV进行多次静脉穿刺，以保护静脉不受损伤，并避免对患者造成过度不适。

术后预防措施和建议

帮助患者恢复坐位，并告知患者有轻微眩晕的可能。对于任何其他静脉穿刺，血管迷走反应都是可能的。

总结

EJV采血是一种简单、安全的床边操作技术，可用于外周静脉资本不良患者的临床管理，从而为患者提供最佳治疗所需的血液工作。

致谢

我们感谢Martine Monnat博士(成瘾药物中心前主任)和该中心的卫生保健工作者在将EJV采血作为PWID护理标准方面的投入。

在医疗随访所需的EJV穿刺常规过程中，患者友好地接受了拍照，并获得了知情同意。

我们感谢菲利普·布鲁格曼博士(瑞士苏黎世阿鲁德成瘾医学中心内科主任)对这篇论文的批判性阅读。

参考文献

1. 2016年，HIV感染者中HCV合并感染的患病率和负担:一项全球系统综述和meta分析。柳叶刀感染Dis 16: 797-808。［Ref。］
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4. 欧洲肝脏研究协会(2017)EASL丙型肝炎治疗建议《国际肝病》66:153-194。［Ref。］
5. Easterbrook P, Johnson C, Figueroa C, Baggaley R(2016)艾滋病毒和肝炎检测:全球进展、挑战和未来方向。艾滋病Rev 18: 3-14。［Ref。］
6. Easterbrook PJ，世卫组织指德赢vwin首页网址南制定小组(2016)世卫组织对慢性丙型肝炎感染的检测和如何检测——2016年世卫组织对低收入和中等收入国家的检测指南。J Hepatol 65: S46-S66。［Ref。］
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14. Lafferty K, Greene T, McNamara RM(2006)股静脉切开术:真空管法优于针筒法。急诊医学杂志31:83-85。［Ref。］
15. 颈外静脉直径对颈内小静脉的预测。麻醉52:220 - 222。［Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Castro E, Burdet CE(2017)在门诊条件下使用外颈静脉穿刺技术治疗注射药物的HCV或HIV/HCV合并感染者。J HIV艾滋病3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5536.141

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出版的历史:

收到日期:2017年3月20日

接受日期:2017年5月17日

发表日期:2017年5月23日