摘要

背景:由于相关的污名，在许多社会中披露艾滋病毒状况是一个巨大的挑战。我们前瞻性地研究了在开始抗逆转录病毒治疗(ART)前披露艾滋病毒状态是否对hiv感染者的依从性、免疫反应和病毒载量抑制(VLS)有影响。

方法:采用系统抽样方法，在开始抗逆转录病毒疗法之前从达累斯萨拉姆的4个艾滋病毒护理和治疗诊所(CTC)中选择了520名艾滋病毒感染者。使用结构化问卷收集艾滋病毒状况披露和依从性数据，通过实验室调查确定病毒载量和CD4+ t细胞计数。随访1年。我们进行了逻辑回归，以确定艾滋病毒状态披露和结果之间的关联。

结果:共分析462例患者，其中136例(29.4%)为男性。60名患者(13%)和310名患者(67.1%)分别早、晚披露了自己的艾滋病病毒状态，92名患者(19.9%)未披露自己的艾滋病病毒状态。男性与女性在各个类别中hiv状态披露数较低，p<0.05。在ART启动前披露hiv状态的患者坚持治疗的比例为96.7%，而在ART启动后披露hiv状态的患者坚持治疗的比例为85.4%，p=0.0109。早披露与晚披露患者CD4+ t细胞计数恢复差异有统计学意义，p=0.0341。早期和晚期HIV状态披露在病毒载量抑制方面也有统计学上的显著差异，p=0.0036。

结论:在开始抗逆转录病毒治疗前披露艾滋病毒状态可改善患者的依从性，并对CD4+ t细胞计数恢复和病毒载量抑制有积极影响。

关键字

早期的艾滋病毒状况披露;依从性;CD4 + t细胞计数恢复;病毒载量抑制

出身背景

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染给感染者带来恐惧和担忧[1,2]。肯尼亚的经验表明，披露自己艾滋病毒状况的患者受到了污辱[2-4]。由于艾滋病病毒感染者身份的耻辱感，一些患者选择不向其他人透露自己的身份[4,5]。这是因为众所周知，耻辱感会使艾滋病毒感染者远离社会支持、家庭聚会甚至精神支持[5-8]。另一方面，众所周知，社会、家庭和/或精神支持对于影响艾滋病毒感染者的治疗结果至关重要[3,7]。

坚持抗逆转录病毒治疗(ART)与更好的预后有关。定期服药的hiv感染者的健康状况明显改善[3,9]。Ekam等人[10]进行的一项关于抗逆转录病毒药物依从性模式和决定因素的研究表明，暴露自己HIV状态的患者对治疗的依从性更好，并得到了家庭成员的支持[3,10-12]。此外，许多研究报道，HIV状态的披露与更好的依从性有关，最终更好的病毒载量抑制(VLS)和免疫改善[10,13,14]。如果患者不用担心被指责，就可以在工作场所、亲戚和其他家庭成员，包括性伴侣面前服用药物。这样，患者的信心就会增强，从而获得更好的健康结果[10,12-14]。

据我们所知，坦桑尼亚尚未记录患者在开始使用抗逆转录病毒药物之前或之后的艾滋病毒状况披露信息。目前的研究结果仅限于告知HIV感染患者血清状态的公开或不公开及其相关结果。我们调查了抗逆转录病毒治疗开始前HIV状态的披露是否对治疗依从性有影响；CD4+T细胞计数水平和病毒载量水平。

材料和方法

研究设计

这是一项前瞻性队列研究，对象是前往坦桑尼亚达累斯萨拉姆CTC就诊的ART naïve艾滋病毒/艾滋病感染者。

研究环境和人群

hiv感染者(年龄≥18岁)来自达累斯萨拉姆地区卫生管理与发展(MDH)计划支持的CTC。MDH项目得到了美国总统艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)的支持，以支持达累斯萨拉姆市的艾滋病毒诊所。诊所设在医院或保健中心，包括Muhimbili国立医院(MNH);Temeke、Amana和Mwananyamala医院;传染病诊所(IDC);Mbagala、Sinza、Mnazi Mmoja、Buguruni和Tabata保健中心。这些诊所招收了大约7万名病人，其中大约三分之二是女性。在这些患者中，约有7 000人在Mwananyamala、Amana、IDC和Temeke医院接受护理和监测，因为他们没有资格接受抗逆转录病毒治疗。每天约有40名患者被确认为合格，因此开始接受抗逆转录病毒治疗。研究参与者来自IDC、Amana、Temeke和Mwananyamala医院的4个CTC。 Selection of the study sites was based on the high enrolment and antiretroviral therapy initiation rates of eligible HIV infected patients. Inclusion criteria required that patients be HIV-infected as confirmed by positive HIV antibody test, able to give informed consent, and eligible for initiation of antiretroviral therapy and naïve to antiretroviral medicines as determined by selfreporting. Exclusion criteria included patients who lived outside Dar es Salaam region that could not keep their appointment due to distance and patients with a mental disorder.

样本量和研究程序

采用系统抽样，从达累斯萨拉姆的4个CTC开始抗逆转录病毒治疗前选择520名艾滋病毒感染者。样本量的计算基于90%的功率，显著性水平为5%，假设和假设的患者坚持治疗的比例之间存在5%的差异。患者每月来门诊就诊，总随访期为一年。在整个研究期间，患者被要求留在达累斯萨拉姆。达累斯萨拉姆是位于坦桑尼亚东部印度洋沿岸的大城市之一，总人口约440万。

在首次开始抗逆转录病毒治疗时，利用结构化问卷对艾滋病毒状况的披露进行了评估。患者被问及，一旦他们意识到自己感染了艾滋病毒，他们是否向任何家庭成员透露了自己的艾滋病毒状况。每月提供药物，并使用药片数量(PC)和自我报告(SR)来评估3个月、6个月、9个月和12个月的依从性。配药人员在下个月配药前清点剩余片剂。配药人员还询问病人是否在过去的30天里错过了剂量。依从性是根据每月供应的药片数量以及从病人应服药的总天数中扣除缺勤天数来表示的百分比。如果患者是一天两次给药，每次给药视为半天给药。

采用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1试验2.0版(罗氏，瑞士)测量基线和6个月时的病毒载量。在基线、3个月、6个月、9个月和12个月时，由FacsCalibur (BD Biosciences序列号E9750071, USA)在Muhimbili国立医院免疫学实验室检测CD4+ T细胞计数。

研究端点

主要结果是;坚持治疗的患者比例，12个月时CD4+ T细胞计数从基线平均增加，6个月时病毒载量抑制到<400拷贝/mL。

数据与统计方法

数据被双重输入一个安全的Microsoft Access数据库。用于统计分析Stata适用于windows软件(版本IC/12.1;4905;占据公司;College Station, Texas 77845 USA)。比较患者的基线特征，分别对分类变量和连续变量进行卡方检验和t检验。我们进行了逻辑回归，以确定艾滋病毒状态披露和结果之间的关联。所有试验均为双侧试验，以5%的显著性水平进行检验。

如果患者在ART开始前披露HIV状态，我们将其归类为“早期”，而在治疗开始后披露则被视为“晚期”。我们认为，如果患者在整个研究期间没有披露自己的艾滋病毒状态，那么就存在“不披露”的情况。我们将抗逆转录病毒治疗的依从性分为好或坏，如果患者分别服用处方药物≥95%和小于95%。如果在3个月、6个月、9个月和12个月的随访中，平均CD4+ T细胞计数从基线到平均CD4+ T细胞计数下降或没有增加，我们将CD4+ T细胞计数恢复归类为“无恢复”。另一方面，如果从基线开始的4个时间点的平均CD4+ T细胞计数增加，则认为是“恢复”。我们对6个月时HIV-1 RNA低于400拷贝/mL的患者进行了病毒载量抑制分类。我们将年龄分组为30岁以下、31-40岁和>40岁。如果患者未婚，婚姻状况分为单身、已婚和丧偶;如果患者已婚或同居，则视为已婚;如果患者因伴侣死亡而独自生活，则视为丧偶。如果患者与他人的关系属于妻子、丈夫、母亲、孩子、表兄、兄弟、姐妹、父亲、叔叔、祖父或祖母等类别，则考虑家庭成员。我们将伴侣定义为丈夫、妻子或两个有性关系的异性。

伦理问题

Muhimbili卫生和联合科学大学(MUHAS)的机构审查委员会(IRB)批准了这项研究。有关市政当局批准了这些设施的所在地。

结果

在2011年11月7日至2013年2月28日期间，520名参试者中总共有462人(88.8%)完成了研究，其中136人(29.4%)为男性。那些没有完成的研究中,有10个(1.9%)转移,9例(1.7%)死亡,33(6.3%)失去的跟进,和6(1.2%)撤回同意(图1)。总体均值(标准差(SD))年龄为39(8.8)年,虽然它是41(9)和38(9)年分别为男性和女性(表1)。

图1：招聘流程图

表1:基线人口统计信息

信息披露和依从性

在462名患者中，60名(13%)和310名(67.1%)分别在抗逆转录病毒治疗开始之前和之后透露了自己的艾滋病毒状态。有92人(19.9%)没有透露他们的艾滋病毒感染情况。与女性相比，男性在所有三个类别中的数量都显著减少。9名(15%)男性在ART开始前透露自己的hiv状态，97名(31.3%)男性在ART开始后透露自己的hiv状态，34名(37%)男性未透露自己的hiv状态(p <0.05)。

总体而言，暴露hiv状态的患者与未暴露的患者在治疗依从性方面存在统计学显著差异，风险比(95% CI)为2.722 (2.073,3.574);p < 0.0001。在ART启动前披露hiv状态的患者坚持治疗的比例为96.7%(58/60)，而在ART启动后披露hiv状态的患者坚持治疗的比例为85.8% (266/310)，p=0.0218。然而，当在不同时间点确定依从性时，我们注意到随着时间的推移，患者坚持治疗的比例下降(图2)。

在hiv感染者中，女性坚持治疗的比例为89%(310例)，男性坚持治疗的比例为81.1%(114例)，p=0.0327。在hiv状态披露方面，年龄组间差异无统计学意义，风险比(95% CI)为1.10(0.879,1.378)。我们还发现，与独自生活的患者相比，夫妻更有可能在ART开始前透露自己的艾滋病毒状态，这一比例为46.5%，风险比(95% CI)为0.535 (0.328,0.873;p = 0.0100)。夫妻生活的患者明显更好的治疗依从性，84.7%(210)，而单独生活的患者75.2% (161)，p=0.0219。

披露和CD+ t细胞计数

总体平均（SD）CD4+T细胞计数恢复率为207（154）个/mm^3.．在“早”和“晚”患者中，数字分别为322(134)和229(138)。患者“保密”

平均(SD)回收率为62(113)个细胞/mm^3.. 这些差异具有统计学意义，p=0.0341。坚持治疗的患者的CD4+T细胞计数恢复概率是非坚持治疗患者的两倍，风险比（95%CI）为2.031（1.252,3.295）。此外，男性和女性之间的平均（SD）CD4+T细胞计数恢复率存在统计学显著差异，分别为176（140）和225（162），p=0.002，有利于女性。此外，与年龄超过40岁的患者相比，年龄低于40岁的患者恢复CD4+T细胞计数的可能性高约82%，风险比（95%CI）为1.82（1.618,2.048）。

披露和病毒载量抑制

公开hiv状态和未公开hiv状态的患者中实现VLS的比例分别为80.1%和19.9%，p<0.0001。早、晚披露VLS的患者分别占96.7%(58/60)和80.6% (250/310)，p=0.0028。

与非依从性患者相比，依从性患者中获得较好病毒负荷抑制的比例为17.6%，风险比(95% CI)为1.176 (1.060,1.305;p = 0.0038)。同样，VLS较好的患者中CD4+ t细胞计数恢复较好的比例(94%)高于病毒载量抑制较差的患者中的85%，p=0.034。

讨论

艾滋病毒状况的披露给患者带来了重大挑战。随之而来的耻辱感和其他社会隔离的后果迫使一些患者不愿向家人和其他同事透露自己的身份。据我们所知，这是坦桑尼亚第一项证实在开始抗逆转录病毒治疗之前或之后披露艾滋病毒状态会影响依从性、免疫恢复和病毒载量抑制的研究。

图2：不同时段坚持治疗的患者比例

然而，我们的研究结果表明，67.1%的患者在开始治疗后透露了自己的艾滋病毒状态。这可能是由于之前报道的需要从亲戚或其他家庭成员那里获得经济或精神上的支持[4,15]。此外，在大多数情况下，使用抗逆转录病毒药物产生的副作用不太可能长期隐藏，这一事实可能促使患者披露自己的状况。另一方面，在开始抗逆转录病毒治疗之前不愿透露艾滋病毒状况可能是因为害怕在感染的早期阶段受到污名化，因为症状可能在感染后较晚才出现[15-17]。据报道，亲属和或性伴侣可能歧视已透露其艾滋病毒状况的患者;因此，患者可能害怕失去他们建立了很长时间的社会地位。

我们的研究结果表明，在开始抗逆转录病毒治疗前披露自己的艾滋病毒状态的患者有更好的依从性、免疫力和病毒载量抑制结果。这可能是因为，早期的披露带来的是与疾病斗争的勇气，而不是在它晚了的时候寻找解决办法。此外，如果患者在暴露状态时受到污名化，早期暴露会抹去暴露过程中遇到的所有不好的经历，使患者能够像之前报道的[17]那样专注于处理感染。已知的心理折磨[18]会被治愈，因此一旦患者开始治疗，他/她就没有什么可害怕的了，而且比那些稍后披露或根本不披露的人更有可能观察到更高的依从性。我们的研究结果表明，依从性较好的患者有较好的免疫恢复和病毒载量抑制[19]。这是因为坚持治疗的患者能够很好地维持药物治疗浓度，从而阻止病毒复制，最终获得良好的免疫恢复[19]。

这项研究发现，与女性相比，男性不太可能透露自己的艾滋病毒状况。这可能是由于男性的求医行为不佳所致[20-23]。另一方面，众所周知，女性比男性更有可能接受医疗服务，特别是在怀孕期间、带孩子去就医和或因妇科问题就医时。事实上，这些服务可能是对女性进行艾滋病毒检测的切入点，因此可以比男性更早地了解她们的血清状态。一旦病人知道自己的艾滋病毒状况，他们比那些不知道的人更有可能寻求医疗。据报道，寻求医疗照顾的行为与寻求经济、社会和道德支持有关[23]。因此，女性更容易将自己的地位分享给她们信任的个体;他们也可能在治疗中得到终极支持来解决自己的痛苦状况。

我们的研究结果显示，在透露自己感染艾滋病毒的患者中，女性比男性更愿意接受治疗。这可能是因为女性在孩子的日常生活中更负责任。因此，他们更渴望拥有健康的身体，以确保他们的孩子和其他家庭成员得到他们的支持。事实上，在许多社会中，女性是一个团结稳定家庭的关键人物和象征。了解了这一责任，女性将通过坚持治疗来确保自己拥有良好的健康[23,25]。

我们的研究结果还表明，与那些独自生活的人相比，夫妻更有可能更早地透露他们的艾滋病毒状况。这意味着，一旦一个人发现他/她感染了艾滋病毒，他/她的直接伴侣更有可能被告知，可能是为了从她/他那里获得支持[18,24]。在我们的环境中，一方很难在另一方完全不知情的情况下前往医疗机构。因此，寻求医疗照顾的人报告了在医院就诊后发生的事情，这是合理的。在出现误解的情况下，它们可能会在治疗开始之前得到解决[18,24]。在这种情况下，接受治疗的伴侣很可能在服用药物时不害怕被他/她的伴侣看到，因此比独自生活时更能坚持治疗。

这项研究显示，少数患者根本不显示他们的HIV状态[18,26]。不愿透露的原因可能是个人污名化、害怕失去朋友、婚姻和社会地位[18,24,26]。对这些病人来说，朋友、婚姻、社会比他们的个人健康更重要。坚持治疗更有可能被打断，因为患者在私人或隐蔽的地方服用处方药物[4]。在社交或家庭聚会的情况下，患者更有可能不服药，因此，与那些披露自己的艾滋病毒状态[27]的人相比，患者的免疫恢复和病毒载量抑制可能较差。

我们的研究结果表明，HIV状态披露与良好的依从性相关。许多研究报道，坚持与提高免疫力有关，因此可以更好地抑制病毒载量[3,27,28]。我们的发现与Ekama et al.[10]和Ramadhani et al.[28]的研究结果一致，他们报道坚持治疗的患者更有可能有更好的免疫力和病毒载量抑制。

总之，在开始抗逆转录病毒治疗之前披露HIV状态对于坚持治疗、免疫恢复和病毒载量抑制非常重要。这需要在我们的医疗和其他环境中得到强调。此外，建议进行更多的研究，以评估HIV感染患者在开始治疗前暴露其状态的动机。

确认

研究人员感谢研究参与者，他们足够大胆，在为期六个月的研究期间有很高的临床出勤率。我们还感谢参与数据收集的卫生工作人员团队。这项研究由国家卫生研究院（NIH）福格蒂国际中心（FIC）通过坦桑尼亚国际临床运营健康研究（ICOCHRTA）资助，ICOCHRTA是MUHAS（坦桑尼亚）和哈佛公共卫生学院（美国）之间的合作项目。

的利益冲突

没有披露潜在的利益冲突。

参考文献

1. Curioso WH, Kepka D, Cabello R, Segura P, Kurth AE(2010)了解秘鲁抗逆转录病毒治疗依从性的促进因素和障碍:一项定性研究。BMC公共卫生10:13。［Ref。］
2. Wolf HT, Halpern-Felsher BL, Bukusi EA, Agot KE, Cohen CR, et al. (2014)一项定性研究探讨了在肯尼亚基苏木HIV阳性青年中失败的原因。BMC公共卫生14:1154。［Ref。］
3. Mayanja BN, Ekoru K, Namugenyi H, Lubega R, Mugisha JO(2013)患者在开始抗逆转录病毒治疗前的担忧及其与治疗依从性和结果的关系:2004 - 2009年在乌干达农村的一项前瞻性研究。BMC Res Notes 6: 187。［Ref。］
4. 琳达·P(2013)告诉还是不告诉:在南非的环境下，就艾滋病毒感染者接受抗逆转录病毒治疗的信息披露进行谈判。撒哈拉j 10: s17-s27。［Ref。］
5. Greifinger R, Dick B(2011)为感染艾滋病毒的年轻人提供心理社会支持:来自现场的声音。撒哈拉j 8:33 -41。［Ref。］
6. Vanable PA, Carey MP, Blair DC, Littlewood RA (2006) hiv相关病耻感对hiv阳性男女健康行为和心理适应的影响。艾滋病行为10:473-482。［Ref。］
7. O'Reilly MP, Farrell CL, Garrett MR, Khanuja HS(2009)骨科手术中人类免疫缺陷病毒的披露和患者保密。关节外科杂志91:3005-3007。［Ref。］
8. Winchester MS, McGrath JW, Kaawa-Mafigiri D, Namutiibwa F, Ssendegye G, et al.(2013)在乌干达接受抗逆转录病毒治疗的男性和女性中，早期艾滋病毒的披露和不披露。艾滋病护理25:1253-1258。［Ref。］
9. Rintamaki LS，Davis TC，Skripkauskas S，Bennett CL，Wolf MS（2006）社会耻辱问题和HIV药物依从性。艾滋病患者护理性病20:359-368[Ref。］
10. Ekama SO, Herbertson EC, Addeh EJ, gaba - okafor CV, Onwujekwe DI, et al.(2012)尼日利亚孕妇抗逆转录病毒药物依从性的模式和决定因素。J怀孕2012:851810。［Ref。］
11. Yonah G, Fredrick F, Leyna G(2014)坦桑尼亚姆万扎艾滋病毒/艾滋病感染者的艾滋病毒血清状况披露。艾滋病Res 11: 5。［Ref。］
12. Duff P, Kipp W, Wild TC, Rubaale T, Okech-Ojony J(2010)在乌干达西部地区一家地区医院的产前诊所就诊的艾滋病毒阳性妇女获得高度活跃的抗逆转录病毒治疗的障碍。J Int AIDS Soc 13: 37。［Ref。］
13. Sellier P, Clevenbergh P, Ljubicic L, Simoneau G, Evans J, et al.(2006)法国和非洲撒哈拉以南非洲本土hiv感染者坚持抗逆转录病毒治疗的比较评价。临床感染Dis 43: 654-657。［Ref。］
14. Bajunirwe F、Arts EJ、Tisch DJ、King CH、Debanne SM等（2009年）乌干达西南部一家乡村政府医院接受抗逆转录病毒治疗的HIV-1感染成人的依从性和治疗反应。国际助理医师艾滋病护理协会（Chic）8:139-147。[Ref。］
15. Seid M, Wasie B, Admassu M(2012)埃塞俄比亚东北部kmissie区成人临床服务使用者与性伴侣HIV阳性结果披露情况。Afr J再生健康16:97-104。［Ref。］
16. Serovich JM, Craft SM, Reed SJ(2012)妇女向家人和朋友披露艾滋病毒。艾滋病患者护理26:241-249。［Ref。］
17. O'Laughlin KN，Wyatt MA，Kaaya S，Bangsberg博士，Ware NC（2012）《治疗伙伴如何帮助：非洲坚持支持干预的社会分析》。艾滋病行为16:1308-1315[Ref。］
18. Olagbuji BN, Ezeanochie MC, Agholor KN, Olagbuji YW, Ande AB, et al.(2011)在尼日利亚城市接受产前护理妇女的配偶披露艾滋病毒血清状况。《妇产科杂志》31:486- 488。［Ref。］
19. Gay C, Portillo CJ, Kelly R, Coggins T, Davis H，等(2011)selfre报告了成人HIV患者的药物依从性和症状体验。J Assoc护士艾滋病护理22:257-268。［Ref。］
20. Forbat L, Place M, Hubbard G, Leung H, Kelly D(2014)人际关系在男性初级保健中扮演的角色:一组前列腺癌患者的定性研究结果。支持护理癌症22:409-415。［Ref。］
21. Smith JA, Braunack-Mayer A, Wittert G(2006)关于男性求助和健康服务的使用，我们知道些什么?医学杂志184:81-83。［Ref。］
22. Jeffries M, Grogan S (2012)“哦，我只是，你知道，有点虚弱，因为我要去看医生”:年轻人谈论自己转到初级保健服务。心理健康27:898-915。［Ref。］
23. Gari S, Martin-Hilber A, Malungo JR, Musheke M, Merten S(2014)赞比亚接受抗逆转录病毒治疗的性别差异。艾滋病护理26:1258-1262。［Ref。］
24. Mbonye M, Nakamanya S, Birungi J, King R, Seeley J, et al.(2013)在乌干达金贾，开始终生服用抗逆转录病毒药物的艾滋病毒感染者(PLHIV)的耻辱轨迹。BMC公共卫生13:804。［Ref。］
25. Ehlers VJ, tshuyi ET(2015)博茨瓦纳农村地区的成年人坚持接受抗逆转录病毒治疗。Curationis 38: E1-E8。［Ref。］
26. Moyer E (2012)重点:在桑给巴尔的年轻活动家中，艾滋病和(不)披露的逻辑。邪教健康性14:S67-S79。［Ref。］
27. Wasti SP, Simkhada P, Randall J, Freeman JV, van Teijlingen E(2012)尼泊尔抗逆转录病毒治疗依从性的影响因素:一项混合方法研究。PLoS One 7: e35547。［Ref。］
28. Ramadhani HO, Thielman NM, Landman KZ, Ndosi EM, Gao F, et al.(2007)坦桑尼亚接受抗逆转录病毒治疗的成年艾滋病毒感染者不完全依从性、病毒学失败和抗病毒药物耐药性的预测因子。临床感染Dis 45: 1492-1498。［Ref。］

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Buma D, Bakari M, Fawzi W, Mugusi F(2015)在坦桑尼亚达累斯萨拉姆开始抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者中，艾滋病毒状态披露对依从性、免疫学和病毒学结果的影响。J HIV AIDS 1(3): http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 5536.111

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出版的历史:

收到日期:2015年9月07

接受日期:2015年10月13日

发表日期:2015年10月19日