抽象的

接受器官移植的患者可能出现各种口腔病变，这些病变可能与药物直接相关，也可能是药物诱导免疫抑制的结果。这种病变通常是由真菌和病毒引起的。坎帕斯™ （阿来单抗，一种针对CD-52的B和T细胞消耗性单克隆抗体）用于具有难治性排斥反应的心脏移植患者。Campath产生的严重T细胞抑制™ 治疗拓宽了此类病变的鉴别诊断范围，包括HIV患者通常考虑的潜在严重病因。本报告回顾了免疫抑制患者口腔病变的原因，特别是在Campath的背景下™ 治疗和描述了一例罕见的良性原因的新口腔病变，慢性咬伤口腔粘膜或粘膜口，在接受Campath治疗的儿童心脏移植受者中™ 心脏移植排斥反应。

关键词

口腔病变;心脏移植手术;坎帕斯™治疗;免疫抑制

介绍

有使用阿仑单抗（坎帕斯-1H;伯莱克斯，Montville的，NJ）中的少数病例报告在儿科原位心脏移植[1]。然而，该剂已经被其他实体器官移植患者的难治性排斥所使用的，在造血干细胞移植患者中难治性移植物抗宿主病（GVHD）和用于调节，和治疗难治性噬血细胞淋巴组织细胞（HLH）的。拓宽在主机条件致病菌的潜力池这种疗法的严重的免疫抑制作用。的Campath™的效果是具有增加的脆弱性的机会性感染和恶性转化类似于与获得人类免疫缺陷综合症（AIDS）相关的免疫缺陷状态。在这份报告中，我们提出难治性排斥的要求坎帕斯™疗法和新的白口腔粘膜病变在实体器官移植患者常见的白口腔病变鉴别诊断的简要回顾发病的情况。

案件

一名11岁女性在7岁时因限制性心肌病接受了第一次原位心脏移植（OHT）。4年来，她一直表现良好，直到出现严重的临床排斥反应，血流动力学受损，需要放置经皮心室辅助装置Provela™ （阿比奥米德，丹弗斯，马萨诸塞州）。她在放置推进器后立即进行了心导管插入术™. 导管插入术的重要发现是冠状动脉血管病变（ISHLT I级）；心内膜心肌活检显示ISHLT 3R级细胞排斥反应。她还开发了针对DQ7的强供体特异性抗体。这一期排斥反应对包括脉冲类固醇、胸腺球蛋白（10剂）、利妥昔单抗（4剂）和IV免疫球蛋白治疗在内的积极治疗无效。她接受了阿伦图珠单抗（Campath）™-1H）30 mg×1剂量用于类固醇和胸腺球蛋白耐受性排斥反应。在接受Campath治疗两周后，由于严重的心脏移植功能障碍，她接受了第二次OHT治疗™.

在她第二次OHT后的门诊中，她经历了严重的免疫抑制，CD4淋巴细胞计数恢复延迟。由于与年龄合适的正常值相比，她的细胞计数持续严重下降，因此她继续服用抗细菌、抗分枝杆菌、抗真菌和抗病毒的预防药物(图1)。她在第二次OHT 10个月后就诊于门诊实体器官移植(SOT)诊所，出现白色线状口腔病变，呈马蹄形从右下端延伸至左下端颊面，间歇性延伸至嘴唇。这时，她的CD4计数在90到140个细胞/µL之间。病变是隐性发展的，不能轻易用压舌板刮除(图2a)，无痛，没有引起任何瘙痒或刺激。

图1:Campath™治疗前后的绝对淋巴细胞和CD4细胞计数。

她最初接受了10天的口服氟康唑治疗，但没有改善，当时咨询了传染病小组。我们考虑了严重免疫抑制时口腔白色病变的常见病因，以及与CD4计数降低相关的病变，这些病变比艾滋病患者更典型（表1），包括毛状白斑和卡波西肉瘤。真菌培养和单纯疱疹病毒（HSV）抗原PCR检测均为阴性。我们根据她的CD4计数减少和对上述病变的易感性（标准SOT免疫抑制方案中不常见）在她的评估早期进行了活检。耳鼻喉科小组进行的活组织检查最终显示角化不全伴细菌定植，其特征提示口腔粘膜或口粘膜慢性咬伤（图2b）。人乳头瘤病毒（HPV）染色呈阴性。8周后，在软口护具和行为矫正治疗的帮助下，病变消退。

讨论

Campath™是一种人源化的针对CD52抗原的大鼠单克隆抗体。CD52抗原存在于外周血淋巴细胞、胸腺细胞、自然杀伤细胞、单核细胞、巨噬细胞和男性生殖道内壁。对浆细胞、记忆细胞、粒细胞或血小板、红细胞或祖细胞无明显影响。它对t细胞和b细胞都有很强的抑制作用，导致超过99%的外周血淋巴细胞衰竭。B淋巴细胞在3-12个月后恢复，t淋巴细胞(CD4和CD8)的恢复时间更长，通常需要2年以上。该患者CD4阳性辅助t细胞和绝对白细胞计数的恢复明显延迟(图1)。在OHT受者中，Campath™治疗的儿科经验有限，但[1]正在增加。

在许多研究中已经描述了成人SOT种群中各种口腔病变的发生率，而小儿SOT种群的发病率尚未得到很好的描述。SOT患者中最常见的口腔病变是药物诱导的牙龈过度生长（Digo）。与用Tacrolimus处理的那些相比，用环孢菌素治疗的患者增加了两倍的倍数增加了两倍。有关牙龈炎和口腔口腔卫生差的因果关系的数据有冲突的数据。小型案例系列报告了在治疗Digo与来自环孢菌素到Tacrolimus的转变的成功[3]。常见的传染病包括白色念珠菌和龈口炎由单纯疱疹病毒（HSV）引起的。口腔念珠菌病的500名例肾移植患者最近的大型调查发病率为7.5％，与健康对照组[4]的4.2％相比。以前的报告范围从9.4-46.7％，而归因于义齿相关念珠菌箱子的很大一部分，条件并不适用于儿科人群[4]。口腔病变测试的HSV感染是在SOT患者有重要报告发病率范围为0％-13％，中值2.6％，与健康对照组的2.4％相比，在引用了成人肾移植人口因为阿昔洛韦会是有益的[4]。在检查我们的病人的发现与HSV不一致性龈口炎是她的病变无痛。毛状白斑，用Epstein Barr病毒相关的，是最常见的在舌头的侧面和在成年患者OHT 4％，可能会发生并且在1.5-11％的肾移植患者[4改变频率的白色波纹，无痛病变]。其他口腔病变的肾移植患者看到包括apthous溃疡，扁平苔藓和口腔干燥[4]。成人SOT患者处于唇癌比16.8风险相对一般人群65.6风险更高，并可以在儿科SOT患者谁都有可能增加体验到强烈的阳光更多的时间和暴露更长的潜在寿命[4]。在我们的病人关注的一个肿瘤学过程是HPV或HPV的可能性诱导基于长期的，严重削弱免疫监视能力口腔癌。 Oral cancers in the adult SOT patient population occur with a relative risk of 2 to 4 as compared to the general population [2]. Since our patient experienced prolonged T-cell depression, Kaposi’s sarcoma was also considered. Kaposi’s has been reported in SOT patients in case reports and is caused by HHV-8 [3].

图2a：：在诊断时看到的口腔损害。病变延伸到在外观上与右类似左下颊面。
图2b：组织学（H＆E粘染粘膜20x）显示核角质细胞的核角质细胞，没有核原型，呈良性帕卡拉汀的暗示。

表格1：与免疫相关的白口腔病变的鉴别诊断

口腔粘膜或Morsicato Mucosae Orias的慢性咬人是一种无害的自我造成的伤害，偶尔会在患有发育或心理问题的儿童中看到[5]。重复咬合导致慢性生伤的区域，有时会加厚，疤痕，并且作为白色病变可能或可能不是嫩的白色病变。广谱的口腔条件如地衣直升机和无烟烟草病变可能模仿咬伤病变。管理策略因对假肢盾牌处方的咨询而有所不同[6]。在我们的病人中，一种柔软的口腔防护和与行为疗法的咨询成功地管理与口腔粘膜咬伤相关的高表带，病变在2个月后解决。

这种情况说明了发现，虽然免疫抑制的SOT患者面临罕见并发症的风险，但它们也可能存在常见条件，例如口腔粘膜的咬伤。在治疗免疫抑制中治疗任何口腔粘膜病变之前，建议确定是否存在抗病治疗的潜在原因。获得组织病理学的组织以排除传染性原因对于开发有效治疗计划至关重要。将改善口腔粘膜持续咬伤病变的干预率也可以考虑具有与Morsicato Mucosae一致的外观的病变。

作者的贡献

所有作者对这份手稿的贡献都是相同的。Kevin Engelhardt和Bibhuti Das对这个概念和文章的起草做出了贡献;Jane Siegel对这篇文章进行了评论。

参考

1. Das B，Shoemaker L，Recto M，Austin E，Dowling R（2008）阿来单抗（Campath-1H）在儿童心脏移植中的诱导：成功的结果和使用的理由。心肺移植杂志27:242-244。[Ref。］
2. Shearer W，Rosenblatt HM，Gelman RS，Oyomopito R，Plaeger S等（2003）出生至18岁健康儿童的淋巴细胞亚群：儿科艾滋病临床试验组P1009研究。过敏临床免疫杂志112:973-980[Ref。］
3. Petti S，Polimeni A，Berloco Pb，Scully C（2013）固体器官和造血干细胞移植受者的口腔疾病。口头DIS 19：18-36。[Ref。］
4. 洛佩兹-平托尔RM，Hernandez的G，德阿里巴L，DE安德烈A（2010）在根据免疫抑制治疗和健康对照肾移植患者口腔损害发生率的比较。口服派息16：89-95。[Ref。］
5. 舒尔曼JD（2005）在美国的儿童和青少年口腔粘膜病变的患病率。诠释J儿科杂志登特15：89-97。[Ref。］
6. Bhatia Sk，Goyal A，Kapur A（2013）习惯性口腔粘膜：保守方法。Contemp Clin Dent 4：386-389。[Ref。］

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条信息

物品类型：案例报告

引文：Engelhardt K, Siegel J, Das BB(2015)一种新的白色口腔病变在儿童心脏移植患者接受Campath治疗后:扩大鉴别诊断。J HIV AIDS 1(2): http://dx.doi.org/10.16966/2380-5536.109

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出版的历史:

收到的日期：2015年8月25日

接受日期：2015年9月9日

发布日期：2015年9月16日