摘要

他克莫司是一种广泛应用于器官移植患者的免疫抑制剂。众所周知，它可能引起心律失常。我们在这里报告一个心脏移植病人与室上和室性心律失常与升高的他克莫司谷血清水平由于严重的腹泻。

关键字

他克莫司;心律失常;心脏移植;移植排斥

介绍

在器官移植患者中，他克莫司是一种应用广泛、治疗范围小的免疫抑制剂;血清水平以谷水平测定。副作用之一可能是腹泻和心律失常。我们在此报告一例他克莫司引起的房室性心动过速在心脏移植病人严重腹泻。

病例报告

男性，53岁，于2020年因呼吸困难、前2天突然发作症状性心动过速就诊。几十年前，他患有心肌炎，心脏功能严重下降。2013年，他接受了双心房原位心脏移植。患者接受免疫抑制药物霉酚酸酯(360mg，每日2次)和他克莫司(3mg，每日2次)，定期到我们的门诊就诊。根据指南[1]，他克莫司的靶谷水平为5-8 ng/ml。德赢vwin首页网址类固醇疗法至少在5年前就已经停止了。到目前为止，没有任何心律失常的文件，如房颤或充血性心力衰竭。入院时心电图显示心房心动过速，185次/分钟(图1)。

图1:心房心动过速心电图(50mm/s)。

他克莫司血谷水平升高23.1 ng/ml，此外，患者脑钠肽(BNP)高度升高23761 pg/ml，急性或慢性肾功能衰竭(入院时实际肌酐2.31 mg/dl;以前:1.3 - -1.4 mg / dl)。患者多年来一直患有糖尿病肾病。钠138mml /l，钙2.13 mml/l，钾4.7 mmol/l在正常范围内。血红蛋白略有下降，为10.4 g/dl，与以前的血样比较稳定。在遥测观察中，患者还出现阵发性心房颤动(未显示)、窦性心律(图2)和非持续性室性心动过速(图3)。最初，我们停止给药。我们进一步进行了心肌活检，排除了急性移植排斥反应，并进行了冠状动脉造影，排除了移植血管病变。经食管超声心动图排除心内血栓后，我们开始给药胺碘酮。由于患者在入院前4天左右曾出现严重腹泻，我们仔细地给予静脉输液。患者在入院前无自我治疗或其他医疗服务咨询。 The echocardiography revealed normal left ventricular and right ventricular function without signs of valvular dysfunction. Within three days, there were no more documented arrhythmias, the creatinine decreased to previous levels and BNP decreased to 1254 pg/ml. The patient was discharged with a normal tacrolimus level (7.4 ng/ml) in stable conditions and without amiodarone. Till today, two months later, no further documented arrhythmia occurred.

图2:窦性心律心电图(50mm/s)。

图3:nsVT遥测观测。

讨论

心脏移植术后患者出现的心动过速可能有不同的原因。大多数患者表现为大折返性心动过速，可能是峡部依赖性扑动或瘢痕性心动过速[2]。房颤多发生在术后早期。Chokesuwattanaskul R等人在他们的荟萃分析和[3]综述中指出，移植后的总发病率约为10%。移植后房颤的发生与较差的预后相关[3,4]。有两种手术技术，即双腔和双房心脏移植。双房技术使更多的受者左心房，造成更多的疤痕组织，因此更常与心房颤动或疤痕相关的心动过速的发生有关[3,5]。由于我们报道的患者急性发作房颤、房性心动过速和非持续性VTs，我们认为这与手术技术无关。

术后早期室性心动过速可能是急性排斥反应的表现。移植后数年发生静脉血栓可能是移植物排斥反应或严重移植物血管病变的迹象。在这些病例中，必须进行冠状动脉造影和心肌活检，我们的病例[5]就是这样做的。

他克莫司是移植患者常用的免疫抑制剂。它是一种大环内酯和代谢后的强效钙调磷酸酶抑制剂通过cytochromeP3A4。CYP3A4代谢的其他药物可能与他克莫司相互作用，导致血浆水平升高或降低。在MMF和他克莫司治疗的患者中，腹泻是典型的不良反应。此外，他克莫司有促动力作用。在我们的病例中，病人严重腹泻已经好几天了。此外，由于恶心，他只喝了很少的水。众所周知，严重的腹泻可能导致他克莫司[6]的谷水平升高。体液流失也可能是急性或慢性肾衰竭的触发因素，而慢性肾衰竭本身可能导致他克莫司水平升高。严重的腹泻会引起肠道损伤，增加他克莫司[7]的吸收和代谢。BNP水平升高可能与急性或慢性肾衰竭以及心动过速有关。

尽管发生率较低，但他克莫司可诱发心律失常，尽管其机制尚不清楚[8,9]。可能有必要暂停给药，直到达到正常的血谷水平和心动过速停止。在我们的病例中，我们给予胺碘酮几天，直到持续观察到窦性心律。胺碘酮和他克莫司都可能导致qt延长，在使用过程中必须仔细监测qt间期。本病例报告的一个限制因素是当患者出现非持续性静脉血栓时，胺碘酮的使用。心动过速的停止更可能是由于服用胺碘酮6天，直到降低他克莫司的谷值。然而，由于患者在两个月后无任何心律失常，他克莫司谷水平正常，我们认为谷水平升高是最可能的心律失常原因。

结论

心脏移植病人一旦出现心动过速，必须仔细监测。移植物排斥反应和移植物血管病变必须像注意血清电解质的变化一样加以注意。免疫抑制剂的治疗范围小，可能受到其他药物、急性肾衰竭、腹泻或摄入不准确等多种因素的影响。我们在此报告升高的他克莫司谷水平作为心律失常的潜在触发因素。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, et al.(2010)国际心肺移植协会心脏移植受者护理指南。德赢vwin首页网址心肺移植杂志29:914-956。［Ref。］
2. 本文报道了原位心脏移植术后室上性心动过速的研究进展。J Am Coll Cardiol 51: 2241-2249。［Ref。］
3. Chokesuwattanaskul R, Bathini T, Thongprayoon C, Preechawat S, O’corragain OA, et al.(2018)心脏移植后心房颤动:一项系统综述和观察性研究的meta分析。基于实证的医学杂志11:261-271。［Ref。］
4. Pavri BB, O’nunain SS, Newell JB, Ruskin JN, William G(1995)原位心脏移植后心房心律失常的发生率和预后意义。J Am Coll Cardiol 25: 1673-1680。［Ref。］
5. 王欣，王学军，王学军，等。(2012)心脏移植术后心律失常的发生机制及治疗。J Am Heart Assoc 1: e001461。［Ref。］
6. li CH, Tasker N, La Hei E, Dutt S(2014)在接受局部直肠他克莫司治疗的儿童中，他克莫司水平升高与急性肠胃炎相关的急性肾损伤。临床J胃肠炎7:238-242。［Ref。］
7. Lemahieu W, Maes B, VerbekeK, Rutgeerts P, Geboes K, et al.(2005)持续性腹泻移植患者细胞色素P450 3A4和他克莫司P-糖蛋白活性和同化。amj移植5:1383-1391。［Ref。］
8. Kim BR, Shin HS, Jung YS, Rim H(2013)肾移植术后他克莫司致室上性心律失常1例。圣保罗医疗J 131: 205-207。［Ref。］
9. Nishimura M, Kim K, Uchiyama A, Fujino Y, Nishimura S, et al.(2002)他克莫司在儿童肝移植患者中引起危及生命的心律失常。重症监护室28:1683-1684。［Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Blockhaus C, Waibler P, Gülker J, Köktürk B, Bufe A，等(2020)他克莫司可能引发严重腹泻的心脏移植患者心动过速。J心脏健康7(1):dx.doi.org/10.16966/2379-769X.158

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出版的历史:

收到日期:2020年11月13日,

接受日期:2020年11月27日,

发表日期:2020年12月04